高脂血癥原因分析及綜合干預(yù)措施

白樹(shù)美 易敏春 楊曉玲

高脂血癥原因分析及綜合干預(yù)措施

白樹(shù)美 易敏春 楊曉玲

高脂血癥(hyper-lipidemia, HLP) 是指血中一種或幾種脂質(zhì)高于或低于正常的代謝紊亂態(tài)。臨床上主要是指血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)高于正常和(或)高密度脂蛋白(HDL)降低。目前我國(guó)高脂血癥的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì), 發(fā)病年齡趨向年輕化。據(jù)《2010年中國(guó)心血管病報(bào)告》顯示, 中國(guó)目前至少有 2 億血脂異?；颊?。這與近年來(lái)人民生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變及缺乏運(yùn)動(dòng)等不良的生活方式密切相關(guān)。本文通過(guò)對(duì)高脂血癥的原因及危害進(jìn)行分析, 通過(guò)采取綜合的干預(yù)措施, 指導(dǎo)并幫助患者建立健康的行為模式, 從而達(dá)到自我預(yù)防、自我護(hù)理, 有效控制血脂水平, 延緩冠心病、腦中風(fēng)等疾病的發(fā)生、提高生活質(zhì)量的目的。

1 高脂血癥病因及發(fā)病機(jī)制

1.1 遺傳性缺陷是原發(fā)性高脂血癥的主要病因。參與脂蛋白代謝的關(guān)鍵酶如脂蛋白脂酶(LPL)及卵磷脂膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶(LCAT), 載脂蛋白如apoCⅡ、B、E、AI、CⅢ以及脂蛋白受體如LDL受體等均可出現(xiàn)遺傳性缺陷。其中最典型的是Brown 及 Goldstein證實(shí)LDL受體缺陷是引起家族性HLP的主要病因。

1.2 系統(tǒng)性疾病糖尿病患者除血糖代謝異常外, 可伴有不同程度的高甘油三脂血癥和(或)高膽固醇血癥, 高密度膽固醇(HDL-C)常降低；甲狀腺功能減退癥常伴有Ⅱa或Ⅱb型高脂蛋白血癥, 腎病綜合征患者常伴有Ⅱb或Ⅳ型高脂蛋白血癥,尿毒癥透析治療患者以TG升高為主, 腎移植術(shù)后患者以TC升高為主, 肝膽系統(tǒng)疾病、胰腺炎均可引起血脂異常。

1.3 獲得性因素

1.3.1 高脂肪、高糖膳食膳食中的脂肪含量過(guò)多是引起高脂血癥的常見(jiàn)原因。如果飽和脂肪酸的熱量達(dá)到飲食總熱量的14%, TC可升高0.52 mmol/L(20 mg/dl) 左右。高糖膳食可抑制LPL 活性, 引起高甘油三酯血癥。大量攝入單糖使血糖升高導(dǎo)致胰島素分泌增多, 后者可促進(jìn)肝臟合成TC和極低密度脂蛋白(VLDL)。

1.3.2 體重增加 單純性肥胖和代謝綜合征是血漿TC和TG升高的常見(jiàn)獲得性原因。體重增加可以促進(jìn)肝臟合成LDL, 還可增加體內(nèi)的膽固醇(Ch)合成, 并抑制 LDL 受體的合成和功能。

1.3.3 不良的生活習(xí)慣

1.3.3.1 缺乏運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)可以增加LPL活性, 升高HDL (特別是HDL2)水平。長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉, 還可增加血漿中外源性TG的清除［1］。相反, 體力活動(dòng)過(guò)少者易發(fā)生高脂蛋白血癥。

1.3.3.2 吸煙 吸煙使血漿TG升高, 可能與脂肪組織中LPL活性降低有關(guān)。

1.3.3.3 飲酒 乙醇可抑制肝內(nèi)脂肪酸的氧化, 并使脂肪酸和TG合成增多。

1.3.4 年齡 隨年齡增長(zhǎng)血漿膽固醇升高, LDL 受體的活性降低, 機(jī)體的分解代謝下降。

1.3.5 雌激素缺乏 雌激素能增加 LDL 受體表達(dá), 促進(jìn)LDL分解。絕經(jīng)后女性的血膽固醇超過(guò)男性水平。

1.3.6 藥物許多藥物可干擾脂代謝, 例如噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑亦是導(dǎo)致血脂異常的常見(jiàn)原因。長(zhǎng)期用糖皮質(zhì)激素治療既可增加VLDL的生成, 又可使VLDL轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)DL增多, 使血漿TC和TG均升高。

2 高脂血癥的危害

高脂血癥對(duì)身體的損害是隱匿性、進(jìn)行性和全身性的,高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素。動(dòng)脈粥樣硬化早期脂肪細(xì)胞堆積于動(dòng)脈管壁內(nèi), 隨著病情的進(jìn)展, 動(dòng)脈管壁形成纖維化斑塊, 使管腔狹窄。導(dǎo)致冠心病、心肌梗死、高血壓；脂質(zhì)沉積在肝臟導(dǎo)致脂肪肝, 沉積在真皮內(nèi)形成黃色瘤；家族性脂蛋白脂肪酶缺陷癥和家族性載脂蛋白CⅡ缺陷癥患者可因乳糜微粒栓子阻塞胰腺毛細(xì)血管引起局限性胰腺細(xì)胞壞死而導(dǎo)致復(fù)發(fā)性胰腺炎, 嚴(yán)重的高甘油三脂血癥可導(dǎo)致眼底病變, TG沉積于網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞可引起肝脾腫大；高乳糜微粒血癥可導(dǎo)致呼吸困難和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀, Ⅲ型高脂蛋白血癥常伴有肥胖、糖尿病和甲狀腺功能減退等代謝紊亂。

3 干預(yù)措施

3.1 加強(qiáng)健康教育 高脂血癥的健康教育是綜合干預(yù)的基礎(chǔ)。由于高脂血癥與不健康的行為習(xí)慣和生活方式密切相關(guān),要改變?nèi)藗兊牟唤】敌袨榱?xí)慣, 首先要使人們有一定的知識(shí)和良好的接受教育的態(tài)度才能實(shí)現(xiàn)由知識(shí)—態(tài)度—行為的轉(zhuǎn)變, 健康教育的效果直接影響到高脂血癥患者的健康信念模式。健康教育的對(duì)象除患者外, 還應(yīng)包括非高脂血癥患者、患者家屬以及陪護(hù)人員、醫(yī)務(wù)工作人員, 乃至整個(gè)家庭、社區(qū)和社會(huì)。由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行健康教育, 講解什么高脂血癥, 高脂血癥的病因及危害性, 易患人群, 飲食要求及目的,運(yùn)動(dòng)時(shí)注意事項(xiàng), 吸煙飲酒對(duì)血脂的影響, 藥物治療等保健知識(shí), 向患者發(fā)放健康教育處方。建立患者健康檔案, 定期隨訪、觀察。

3.2 飲食指導(dǎo) 飲食治療是高脂血癥首選的治療措施, 應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持。原則為限制熱量及脂肪攝入, 保持均衡營(yíng)養(yǎng)。超重患者應(yīng)酌情減少總熱量, 脂肪熱量＜30%, 飽和脂肪酸占8%～10%, 每天膽固醇入量＜300 mg, 如果效果不佳, 應(yīng)進(jìn)一步使飽和脂肪酸入量＜7%, 膽固醇入量＜200 mg, 減少總脂肪的攝入, 每日攝入的脂肪不超過(guò) 30 g 或占總熱量的 15% 以下,少吃肥肉、進(jìn)食禽肉應(yīng)去除皮脂, 少食用動(dòng)物油, 少吃煎炸食物、漢堡類的快餐。不吃或少吃含膽固醇較高的食物, 如動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、骨髓、蟹黃、魚(yú)子、豬蹄、海鮮等, 選擇魚(yú)肉、兔肉、雞肉、牛奶, 既保證了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì), 又不會(huì)使血脂升高。同時(shí)可選用降脂食物, 如酸牛奶、大蒜、綠茶、山楂、綠豆、洋蔥、香菇、木耳等食物。多吃一些有調(diào)脂作用的蔬菜如大蒜、靈芝、香菇、韭菜等。膳食纖維不僅能夠刺激腸蠕動(dòng), 還能夠吸附食物中的膽固醇, 使之難以被腸黏膜吸收,并且還可與膽汁酸結(jié)合, 增加糞便中膽鹽的排泄, 從而有利于促進(jìn)膽固醇的排泄。膳食纖維含量豐富的食物主要是粗雜糧、米糠、麥麩、燕麥、大麥、蔬菜(洋蔥、芹菜、蘿卜)、水果、海帶、豌豆、干豆類等, 尤其提倡多食燕麥。1997 年美國(guó) FDA 證實(shí)燕麥的β-葡聚糖可溶性纖維可降低血漿膽固醇水平和心臟疾病風(fēng)險(xiǎn)。Othman等［2］發(fā)現(xiàn)每日＞3 g 燕麥β-葡聚糖攝入可降低血漿總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平約 5%～10%。植物固醇可妨礙膽固醇的吸收,并能促進(jìn)膽固醇由糞便排泄, 含植物固醇較高的食物為豆類、堅(jiān)果類、谷類, 水果和蔬菜中也提供了不少植物固醇。糖可在肝臟中轉(zhuǎn)化為內(nèi)源性三酸甘油酯, 使血漿中三酸甘油酯的濃度增高, 所以應(yīng)限制甜食的攝入。合理的膳食結(jié)構(gòu)能使大多數(shù)高脂血癥患者的血脂水平有不同程度的下降。

3.3 提倡適量飲茶 茶葉中的兒茶素可以增加血管彈性,降低血脂, 溶解脂肪, 抗氧化。但長(zhǎng)期大量飲用會(huì)出現(xiàn)明顯副作用, 如肝功能損害等。

3.4 控制體重 肥胖人群中, 高脂血癥的發(fā)生率是23%～40%, 遠(yuǎn)高于普通人群。治療上強(qiáng)調(diào)以行為、飲食治療為主藥物治療為輔的綜合措施, 在取得家庭配合下, 指導(dǎo)患者制定計(jì)劃, 從飲食處方開(kāi)始, 逐步建立咨詢、定期隨訪和制定行為干預(yù)計(jì)劃, 其內(nèi)容包括食物行為(選購(gòu)、儲(chǔ)存、烹飪),攝食行為(時(shí)間、地點(diǎn)、陪伴、環(huán)境、用具、菜單)和自尊,使患者在“少吃一些”的同時(shí)感覺(jué)良好。飲食治療是減輕體重的首選措施, 采用低熱量食譜, 即低糖、低脂、高蛋白飲食,并需補(bǔ)充各種維生素和微量元素。限制能量的攝入量, 使總熱量低于消耗量以減輕體重, 成年人如果要減輕體重, 減少體脂儲(chǔ)存, 每天熱量供應(yīng)應(yīng)控制在6903 kJ以下。①低熱量食譜：適用于輕度肥胖者, 每天總熱量控制在5020～6276 kJ,使每月體重下降0.5～1.0 kg, 逐步接近正常體重；②中低熱量食譜：適用于中度肥胖者, 每天總熱量控制在3347～5020 kJ, 要求每月體重下降1～2 kg。每天蛋白質(zhì)攝入量不低于1.0 g/kg體重；③更低熱量食譜：適用于中、重度肥胖者, 每天總熱量控制在837～3347 kJ, 可迅速而有效的降低體重, 平均每周可減低1.5 kg。在控制熱量的同時(shí)要注意合理的膳食結(jié)構(gòu), 每天總熱量中, 碳水化合物應(yīng)占60%～65%, 蛋白質(zhì)占15%～20%, 脂肪占15%～25%。食譜中應(yīng)增加蔬菜、粗糧、新鮮水果, 少吃或不吃甜食、肥肉和油煎食品, 提倡少食多餐, 食物多樣,科學(xué)調(diào)配, 粗細(xì)搭配, 糧豆混雜, 改變晚餐豐盛和入睡前吃夜宵的習(xí)慣。三餐要分配得當(dāng), 早餐吃飽, 午餐吃好, 晚餐吃少的原則。另外, 要配合運(yùn)動(dòng)治療, 運(yùn)動(dòng)通過(guò)增加身體熱量的消耗, 達(dá)到減輕體重的目的, 體育鍛煉應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持, 否則體重不易下降, 或下降后又復(fù)上升。

3.5 適量運(yùn)動(dòng) 隨著社會(huì)的發(fā)展, 人們生活水平的提高, 開(kāi)汽車代替騎自行車、步行上班, 坐電梯代替爬樓梯, 網(wǎng)上購(gòu)物代替逛商場(chǎng), 現(xiàn)代人的生活活動(dòng)量減少, 再加上忙于工作,平時(shí)活動(dòng)少, 對(duì)健康重視不夠, 導(dǎo)致高脂血癥發(fā)生率較高。運(yùn)動(dòng)能夠改善脂類、碳水化合物代謝, 增加能量消耗, 明顯降低血清總膽固醇。廖梅等［3］研究證實(shí), 增加運(yùn)動(dòng)量可使平均動(dòng)脈壓、LDL-C、TC和血糖水平下降, HDL-C升高, 這些因素的變化對(duì)動(dòng)脈硬化進(jìn)程的影響起到極重要的作用。運(yùn)動(dòng)的量、方式、持續(xù)時(shí)間應(yīng)按個(gè)體情況而定, 運(yùn)動(dòng)的方式有步行、慢跑、爬山、游泳、騎自行車、跳舞(避免拉丁、快三)、打太極拳等, 每天鍛煉30～60 min, 每周3次以上。運(yùn)動(dòng)最好在飯后1 h后進(jìn)行, 以中等運(yùn)動(dòng)量為宜, 避免劇烈運(yùn)動(dòng) , 但必須持之以恒, 循序漸進(jìn), 有氧運(yùn)動(dòng)。

3.6 戒煙限酒 向患者及家屬講解吸煙飲酒對(duì)身體的影響,指導(dǎo)患者以堅(jiān)強(qiáng)的意志戒煙, 如進(jìn)食水果及其他零食以轉(zhuǎn)移對(duì)吸煙的注意力, 還可采用尼古丁替代療法和吃戒煙糖幫助戒煙；控制飲酒量, 提倡少量飲酒, 禁飲烈性酒。

3.7 用藥指導(dǎo) 對(duì)頑固而嚴(yán)重的高脂血癥, 若通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)、改變生活方式等措施血脂水平仍明顯增高者, 應(yīng)酌情給予調(diào)脂藥物, 指導(dǎo)患者正確服藥, 了解注意事項(xiàng)及藥物的不良反應(yīng), 定期檢測(cè)肝腎功能。常用的降血脂藥物有如下幾類：苯氧芳酸類、三羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑, 又稱他汀類、煙酸類、多不飽和脂肪酸類、泛硫乙胺、藻酸雙酯鈉(PPS) 、銀杏類, 藥物治療期間仍應(yīng)堅(jiān)持飲食治療。

3.8 心理調(diào)節(jié) 保持良好心態(tài), 盡量避免精神緊張、情緒過(guò)分激動(dòng)、經(jīng)常熬夜、過(guò)度勞累、焦慮或抑郁等不良心理和精神因素對(duì)脂質(zhì)代謝產(chǎn)生不良影響。教會(huì)患者遇到緊張刺激事件或不如意的處境時(shí), 學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié), 避免過(guò)度的情緒波動(dòng)而影響身心健康。加強(qiáng)患者及家屬的健康教育, 增強(qiáng)對(duì)高脂血癥基本知識(shí)及并發(fā)癥的認(rèn)識(shí), 消除疑慮, 減少心理壓力。保持樂(lè)觀穩(wěn)定的情緒, 自覺(jué)配合飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉及藥物治療。

總之, 將健康教育、調(diào)節(jié)飲食、改善生活方式、鍛煉身體、心理調(diào)節(jié)以及藥物治療等有機(jī)地結(jié)合起來(lái)進(jìn)行綜合干預(yù)對(duì)于HLP患者是最有效的方案, 可有效地控制血脂水平、延緩并發(fā)癥的發(fā)生、提高生活質(zhì)量。我國(guó)約有2億人群血脂異常, 但人群對(duì)血脂異常的知曉率僅為3.2%, 臨床監(jiān)測(cè)率不足7%［4］, 建立從三級(jí)醫(yī)院到社區(qū)醫(yī)院各個(gè)級(jí)別醫(yī)院對(duì)高危人群的膽固醇全面檢測(cè)工作, 對(duì)高危人群的膽固醇篩查全面覆蓋, 有助于幫助大眾從最早防范和干預(yù)開(kāi)始, 避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生,降低由此產(chǎn)生的費(fèi)用開(kāi)支和疾病負(fù)擔(dān), 并使每一位個(gè)體健康獲益。建議40歲以上的成年人至少每5年測(cè)量 1 次空腹血脂, 40歲以上的男性和絕經(jīng)期的女性應(yīng)每年進(jìn)行血脂檢查, 對(duì)于缺血性心血管病及其高危人群, 則應(yīng)每3～6個(gè)月測(cè)定1次血脂, 健康人群定期體格檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)血脂異常者。干預(yù)措施盡可能采取循證醫(yī)學(xué)研究的成果發(fā)揚(yáng)到廣大群眾工作中, 加強(qiáng)社會(huì)人們對(duì)高脂血癥的知曉率, 提高防范措施。

［1］ 馬愛(ài)群, 余保平.內(nèi)科學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2007: 855.

［2］ Othman RA, Moghadasian MH, Jones PJ.Cholesterol-lowering effects of oat β-glucan .Nutr Rev, 2011, 69(6):299-309.

［3］ 廖梅, 孫梅, 梁巧瑩.126例體檢者心踝指數(shù)的測(cè)定及運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)心踝指數(shù)高于正常者的影響.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2012, 30(1):37-38.

［4］ 徐杰偉, 蔡早育, 溫少磊.佛山地區(qū) 3394 例健康體檢人員空腹血糖分析.江西醫(yī)學(xué)檢驗(yàn), 2009, 22(2):149.

2014-08-19］

675000 云南省楚雄州疾病預(yù)防控制中心(白樹(shù)美楊曉玲)；云南省楚雄醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校(易敏春)