損傷控制外科及加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用

李 坤，趙麗君，韓曉鵬，曹廷寶，蘇 琳，劉宏斌

損傷控制外科(damage control surgery，DCS)最早是指對于嚴重創(chuàng)傷的患者創(chuàng)傷早期盡早恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定控制損傷，待情況好轉(zhuǎn)后再根據(jù)患者的實際情況分期實施手術(shù)，這樣可以使部分原來認為不可挽救的危重患者得以挽救［1-2］。隨著人們對這一理念的深入認識，目前認為DCS應(yīng)理解為控制手術(shù)本身的損傷，而不是針對控制病變損傷而言，不僅適用于嚴重創(chuàng)傷患者的救治，在部分非創(chuàng)傷性患者的救治中同樣適用。加速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是指合理應(yīng)用圍術(shù)期一系列康復(fù)措施，減少患者的應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥、縮短住院時間，以達到快速康復(fù)的目的［3］。腹腔鏡胃癌根治術(shù)已開展近20年，由于其與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，在世界范圍內(nèi)得到廣泛推廣。我們將DCS及FTS理念引入腹腔鏡胃癌根治術(shù)的治療過程中，取得了良好的療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2013年2月－2014年2月我院實施腹腔鏡胃癌根治術(shù)280例，隨機分為兩組，140例采用DCS及FTS治療方法作為觀察組，140例采用傳統(tǒng)治療方法作為對照組。所有患者術(shù)前均行電子胃鏡檢查并取活檢證實為胃癌。術(shù)前體檢及相關(guān)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。無腹腔鏡胃癌手術(shù)相關(guān)禁忌證。患者一般資料見表1。兩組患者的年齡、性別、臨床病理分期和手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

表1 兩組腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者一般資料比較

1.2 兩組患者圍術(shù)期處理方法 見表2。觀察組圍術(shù)期采用DCS及FTS治療方法［4-5］，對照組采用傳統(tǒng)治療方法。

表2 兩組腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期處理方法比較

1.3 手術(shù)方法 腫瘤病灶的處理、淋巴結(jié)清掃及消化道重建嚴格參照腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南進行［6］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組肛門通氣時間比對照組早，術(shù)后住院時間縮短，平均住院費用降低，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者各項指標比較

3 討論

3.1 DCS及FTS理念的主要內(nèi)容 DCS理念的核心內(nèi)容是盡量減少手術(shù)及各種操作所引起的損傷，以最小的損傷達到最好的治療效果，提高患者的存活率和遠期生活質(zhì)量。FTS理念的核心是通過一系列圍術(shù)期處理措施盡力降低患者的創(chuàng)傷和應(yīng)激，加速患者的康復(fù)。這些措施包括術(shù)前患者體質(zhì)和心理兩方面的準備;術(shù)中合理而有效的麻醉，盡量減少手術(shù)及各種操作的創(chuàng)傷，注意保溫，嚴格限制液體入量;術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，早期下床活動，早期恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)等［7-8］。這些措施在擇期手術(shù)中的聯(lián)合應(yīng)用，可有效減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，最大限度維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，加速術(shù)后患者的康復(fù)。兩者從本質(zhì)上是相輔相成的，其最終目的都是為了促進患者術(shù)后的康復(fù)［9］。

3.2 DCS及FTS理念在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用 DCS理念最早起源并應(yīng)用于嚴重創(chuàng)傷患者的救治中，創(chuàng)傷和手術(shù)的雙重打擊往往導(dǎo)致機體出現(xiàn)嚴重的難以糾正的內(nèi)環(huán)境紊亂，這是導(dǎo)致嚴重創(chuàng)傷患者高病死率的根本原因。而對于非創(chuàng)傷患者而言，某些大手術(shù)或復(fù)雜的操作對機體產(chǎn)生的影響與創(chuàng)傷的影響實質(zhì)上是一致的。因此，該理念不僅適用于創(chuàng)傷的救治，也適用于臨床常規(guī)手術(shù)過程中。需強調(diào)的是DCS貫穿于患者治療的整個過程，手術(shù)只是其中的一部分［10］。近年來，F(xiàn)TS理念作為一種新的治療模式廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域，有效促進了患者術(shù)后的康復(fù)［11］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步，腹腔鏡胃癌根治術(shù)作為胃癌手術(shù)治療的新手段，近年來得到了飛速發(fā)展。國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明，腹腔鏡胃癌手術(shù)能夠達到與開腹手術(shù)相當?shù)哪[瘤根治效果，與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡胃癌根治術(shù)術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕，胃腸功能恢復(fù)快、住院時間短，對機體免疫功能影響小，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯［12-13］。在腹腔鏡胃癌患者治療過程中，我們嚴格遵循DCS與FTS的原則?；颊邚娜朐壕烷_始嚴格貫徹該理念，術(shù)前根據(jù)患者的實際情況實施營養(yǎng)支持與液體療法，處理并存病，改善全身情況，以糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，最大限度地提高患者手術(shù)耐受力，降低手術(shù)風險。術(shù)中嚴格貫徹微創(chuàng)觀念，使用微創(chuàng)外科技術(shù)進行操作。術(shù)后合理有效鎮(zhèn)痛、鼓勵患者早期下床活動、盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。因此DCS與FTS是相互融合的，兩者在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用中相互聯(lián)系，有機統(tǒng)一。

3.3 DCS及FTS理念應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)的意義 本研究觀察組患者肛門通氣時間更早，術(shù)后住院時間縮短，平均住院費用降低，而兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明DCS及FTS理念在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用具有促進患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)、縮短住院時間、減少住院費用，不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)點，為該理念在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用提供了一定的依據(jù)，同時提示該理念在臨床常規(guī)手術(shù)中具有廣泛的應(yīng)用前景。

總之，DCS及FTS理念用于腹腔鏡胃癌手術(shù)安全可行、有效，可促進患者術(shù)后康復(fù)，與傳統(tǒng)方法比較具有一定優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ Stone HH，Strom PR，Mullins RJ.Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy［J］.Annals Turg，1983，197(5):532-535.

［2］ 殷保兵，蔡 端.損傷控制復(fù)蘇研究進展［J］.外科理論與實踐，2013，18(4):307-310.

［3］ 李幼生.從加速康復(fù)外科理念的臨床應(yīng)用談胃腸道術(shù)后并發(fā)癥防治［J］.中國實用外科雜志，2013，33(4):272-275.

［4］ 丁亞男，楊惠清，李 雪.快速康復(fù)理念在腦膜瘤圍術(shù)期患者護理中的應(yīng)用［J］.東南國防醫(yī)藥，2013，15(5):530-531.

［5］ 張賢坤，劉宏斌，朱萬坤，等.加速康復(fù)外科在老年腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2013，16(6):502-504.

［6］ 余佩武，王自強.腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007版)［J］.中華消化外科雜志，2007，6(6):476-480.

［7］ 趙 坤，王 剛，江志偉，等.加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)腹腔鏡胃癌根治術(shù)臨床價值研究［J］.中國實用外科雜志，2013，33(7):587-589.

［8］ Fearon KCH，Ljungqvist O，Von Meyenfeldt M，et al.Enhanced recovery after surgery:a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection［J］.Clin Nutr，2005，24(3):466-477.

［9］ 楊仁榮，曹金林，劉文濱，等.損傷控制與加速康復(fù)外科理念在心臟刀刺傷急救中應(yīng)用［J］.東南國防醫(yī)藥，2011，13(6):488-490.

［10］黃 強，楊 洋，魏安卿，等.損傷控制理論對野戰(zhàn)衛(wèi)勤保障的影響［J］.東南國防醫(yī)藥，2013，15(5):488-490.

［11］何友釗，金 成，陳武強，等.加速康復(fù)外科在胃癌手術(shù)病人中的應(yīng)用［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2013，20(3):166-167.

［12］黃昌明，林建賢.胃癌腹腔鏡手術(shù)的循證醫(yī)學(xué)評價［J］.中國腫瘤臨床，2013，40(22):1357-1360.

［13］ Huscher CGS，Mingoli A，Sgarzini G，et al.Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer:five-year results of a randomized prospective trial［J］.Ann Surg，2005，241(2):232-237.