電子病歷檔案的管理作用研究

/懷化市第三人民醫(yī)院 周璇

目前，醫(yī)學(xué)診療技術(shù)得到了很大的進(jìn)步，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域出現(xiàn)了很多新型科學(xué)的醫(yī)療儀器，比如多媒體、自動(dòng)化臨床檢測(cè)儀器、MRI與CT等，都是現(xiàn)代科學(xué)水平的標(biāo)志。而這些科學(xué)儀器的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，提高了醫(yī)院電子病歷的應(yīng)用價(jià)值。

一、電子病歷檔案概述

所謂電子病歷，即通過(guò)電子設(shè)備來(lái)對(duì)病人的醫(yī)療記錄進(jìn)行保存、管理、信息傳輸與重現(xiàn)的一種數(shù)字化系統(tǒng)，是具有復(fù)雜性、系統(tǒng)性與長(zhǎng)期性的一項(xiàng)工程，能夠?qū)崿F(xiàn)計(jì)算機(jī)軟硬件系統(tǒng)與醫(yī)院管理系統(tǒng)的有效結(jié)合，需要相關(guān)機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)來(lái)對(duì)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一制定。電子病歷能夠儲(chǔ)存在多種載體中，比如光盤(pán)、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器和IC卡等，為醫(yī)護(hù)人員提供便利，隨時(shí)查詢(xún)與檢索病人的相關(guān)資料。

二、電子病歷檔案的優(yōu)點(diǎn)分析

醫(yī)院的電子病歷檔案主要對(duì)患者相關(guān)健康情況、醫(yī)療護(hù)理狀況等進(jìn)行記錄，具有五個(gè)方面的優(yōu)點(diǎn)。首先，在醫(yī)院科技發(fā)展的過(guò)程中，電子病歷檔案是新產(chǎn)生的事物，體現(xiàn)出科技強(qiáng)醫(yī)的優(yōu)點(diǎn)，還具有一定的便捷性、高效性，并且節(jié)省了很多時(shí)間。在醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)生和患者都不變的情況下，患者不需要排隊(duì)，而是通過(guò)電腦叫號(hào)，醫(yī)生可以在電腦上直接快速開(kāi)好處方，患者在收費(fèi)處繳費(fèi)完畢，即可到醫(yī)院的取藥窗口領(lǐng)取自己的藥。因此，電子病歷檔案為醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)提供了便捷性，還節(jié)省了大量時(shí)間。

其次，電子病歷檔案中存在大量數(shù)據(jù)，可以為患者的持續(xù)治療提供便利性，實(shí)現(xiàn)異地專(zhuān)家的會(huì)診。

再次，電子病歷檔案在醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療活動(dòng)中占據(jù)著很重要的地位，其影響非常大。在電子病歷檔案的應(yīng)用過(guò)程中，不但會(huì)減少病歷檔案管理的工作量，還可以在很大程度上減少醫(yī)院病歷檔案的儲(chǔ)存空間，避免病歷檔案資料丟失，確保其完整性。而且電子病歷可以為醫(yī)院的工作人員提供科學(xué)的現(xiàn)代化作業(yè)工具，對(duì)醫(yī)院中各個(gè)方面進(jìn)行緊密聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的信息共享，提高臨床的工作效率。

然后，電子病歷檔案有利于醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的相關(guān)資料進(jìn)行查閱與檢索。醫(yī)院的工作人員采用先進(jìn)的數(shù)據(jù)檢索技術(shù)在電子病歷中快速地對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行查閱，能夠?qū)Σv檔案信息進(jìn)行更加充分的利用，可以為醫(yī)院教學(xué)、醫(yī)學(xué)臨床、與醫(yī)院科研等多個(gè)方面提供快捷、全面、有效的信息，從而將時(shí)間、物力和人力大量地節(jié)省下來(lái)，有效地提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率。

最后，電子病歷檔案很容易存儲(chǔ)，比如可以存儲(chǔ)在硬盤(pán)、光盤(pán)、網(wǎng)絡(luò)中，不但存儲(chǔ)量比較大，還可以將大量空間節(jié)省下來(lái)，為醫(yī)院的管理工作提供便利。同時(shí)，電子病歷檔案存儲(chǔ)的時(shí)間比較長(zhǎng)，為醫(yī)院的管理工作節(jié)省了大量的人力與物力資源。因此，與紙張形式的病歷檔案相比，電子病歷檔案的優(yōu)點(diǎn)比較多。

三、電子病歷檔案在醫(yī)院領(lǐng)域的作用研究

（一）電子病歷檔案的管理分析

在醫(yī)院領(lǐng)域，電子病歷檔案主要基于管理而展開(kāi)病歷檔案相關(guān)數(shù)據(jù)和信息的統(tǒng)計(jì)、分析、應(yīng)用以及評(píng)估，是一項(xiàng)病歷檔案信息利用的高層次管理工作。在這個(gè)過(guò)程中，病歷檔案室的行政管理職能與相關(guān)業(yè)務(wù)可以得到充分利用，并且在醫(yī)院信息管理、電子病歷的開(kāi)發(fā)項(xiàng)目中，對(duì)計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)行充分利用，從而服務(wù)于電子病歷檔案的使用者。

1.檔案終末管理分析。電子病歷檔案的建立主要由其管理系統(tǒng)自動(dòng)完成相關(guān)資料的收集、整理以及存儲(chǔ)等一系列智能化行為來(lái)實(shí)現(xiàn)。而醫(yī)院對(duì)電子病歷檔案進(jìn)行終末管理，也就是不但要審核檔案首頁(yè)的填寫(xiě)、患者疾病診斷相關(guān)書(shū)寫(xiě)的完整性和準(zhǔn)確性，對(duì)其進(jìn)行質(zhì)控，還需要抽查報(bào)告單上傳的數(shù)量、質(zhì)量，并且健全與完善醫(yī)院電子病歷檔案管理系統(tǒng)，確保電子病歷檔案資料不缺失。

2.疾病診斷和手術(shù)操作的編碼分類(lèi)分析。醫(yī)院采取多編碼原則來(lái)進(jìn)行患者的出院診斷、手術(shù)操作等方面的編碼工作，嚴(yán)格根據(jù)相關(guān)編碼規(guī)則來(lái)對(duì)電子檔案首頁(yè)的患者疾病診斷、手術(shù)操作名稱(chēng)等內(nèi)容進(jìn)行編碼，從而可以將其轉(zhuǎn)錄到醫(yī)院紙質(zhì)病歷檔案的首頁(yè)中，也可以將該首頁(yè)完整打印出來(lái)。

3.檔案借閱管理分析。個(gè)人要借閱醫(yī)院的電子病歷檔案，則需要在其終端進(jìn)行操作，將借閱請(qǐng)求發(fā)送出去，由管理人員審核，通過(guò)之后就可以對(duì)檔案進(jìn)行查閱。因此，中間環(huán)節(jié)省下了很多，借閱者隨時(shí)可以用其賬號(hào)與密碼在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)中對(duì)電子病歷檔案進(jìn)行閱讀。而且同一份電子病歷檔案可以多人借閱，與傳統(tǒng)借閱方式相比更加方便，還能在很大程度上減少科研樣本資料采集的時(shí)間。而電子病歷檔案有專(zhuān)門(mén)的閱覽室，可供醫(yī)學(xué)生、醫(yī)務(wù)人員基于學(xué)術(shù)與教學(xué)的目的而查閱。另外，電子病歷檔案在系統(tǒng)的設(shè)置下可以向逾期未還檔案的人催還，還可以將借出的檔案自動(dòng)回收。

4.檔案封存管理分析。電子病歷基本規(guī)范的相關(guān)規(guī)定表明，當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，應(yīng)該在醫(yī)生和患者都在場(chǎng)的情況下，對(duì)電子病歷進(jìn)行鎖定，并且制作出完全相同的病歷紙質(zhì)版，將其封存起來(lái)。因此，醫(yī)院在對(duì)電子病歷檔案進(jìn)行封存管理時(shí)，需要同步封存完全相同的紙質(zhì)病歷檔案，兩者的效力相同。

（二）電子病歷檔案管理的強(qiáng)化途徑分析

1.培養(yǎng)良好的電子病歷檔案管理團(tuán)隊(duì)。電子病歷檔案科室的管理人員應(yīng)該具有一定的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和檔案管理經(jīng)驗(yàn)，能夠熟練掌握計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)?？剖页蓡T應(yīng)該為專(zhuān)業(yè)人員，而且多為年輕人員。另外，管理團(tuán)隊(duì)要樹(shù)立創(chuàng)新意識(shí)，在對(duì)電子病歷檔案進(jìn)行管理的過(guò)程中，開(kāi)創(chuàng)先進(jìn)文化，以調(diào)動(dòng)科室人員與管理人員的積極性。

2.對(duì)電子病歷檔案管理前端進(jìn)行控制。醫(yī)院要建立電子病歷檔案管理的自動(dòng)化系統(tǒng)，并且對(duì)其進(jìn)行完善，從而實(shí)現(xiàn)電子病歷檔案管理前端的良好控制。因此，醫(yī)院管理者在建立電子病歷的同時(shí)，制定了電子病歷和紙質(zhì)病歷一致的管理制度，并且制定兩者同步管理的相關(guān)規(guī)定。病歷檔案管理人員是病歷檔案管理的主體，可以在電子病歷檔案管理系統(tǒng)建立與日常維護(hù)的過(guò)程中，充分發(fā)揮其專(zhuān)業(yè)知識(shí)，根據(jù)相關(guān)管理規(guī)則，積極主動(dòng)地參與到電子病歷檔案管理的開(kāi)發(fā)與建設(shè)中去。因此，電子病歷檔案管理系統(tǒng)不但滿(mǎn)足了相關(guān)規(guī)范，也在不斷創(chuàng)新的過(guò)程中實(shí)現(xiàn)了更進(jìn)一步的完善。

3.加大電子病歷書(shū)寫(xiě)的督導(dǎo)力度。管理人員應(yīng)該對(duì)臨床病歷質(zhì)控系統(tǒng)進(jìn)行完善，實(shí)現(xiàn)電子病歷結(jié)構(gòu)化的改造，從而完善智能提醒、時(shí)限管理以及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等方面的功能。與此同時(shí)，管理人員應(yīng)該對(duì)運(yùn)行病歷的相關(guān)質(zhì)控情況進(jìn)行監(jiān)督，以及時(shí)將相關(guān)整改要求和指導(dǎo)發(fā)送出去，在最大程度上實(shí)現(xiàn)病歷管理的前端控制，從而能夠形成合格而且完整的電子病歷。

4.加大電子病歷檔案的終末管理力度。病歷檔案質(zhì)控人員應(yīng)該及時(shí)將無(wú)法通過(guò)時(shí)限規(guī)定的病歷回退，并且修正。電子病歷只有被審核合格之后，才能采用人工方式來(lái)上傳歸檔，確保病歷檔案首頁(yè)信息不但真實(shí)，而且準(zhǔn)確完整。而新形勢(shì)下，新版規(guī)定對(duì)電子病歷檔案管理的主體與相關(guān)管理措施進(jìn)行了明確，提高了管理的可操作性，促進(jìn)電子病歷檔案管理工作的開(kāi)展。

四、結(jié)束語(yǔ)

電子病歷檔案在醫(yī)院信息系統(tǒng)中占據(jù)著很重要的地位，可以奠定其長(zhǎng)期發(fā)展的基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)更高級(jí)的醫(yī)藥衛(wèi)生信息化。如今，電子病歷檔案應(yīng)用在醫(yī)院領(lǐng)域中，發(fā)揮的作用越來(lái)越重要。但是電子病歷檔案依然存在需要改進(jìn)的地方，需要醫(yī)院與患者、衛(wèi)生部門(mén)等相互配合，共同達(dá)到目標(biāo)，促進(jìn)電子病歷檔案的發(fā)展。

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