超聲乳化術(shù)治療合并有糖尿病的高齡白內(nèi)障患者療效分析

蘭海鷹 王素蘭

白內(nèi)障是全球第一致盲眼病，現(xiàn)代白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)方式解決了因白內(nèi)障導(dǎo)致的盲，手術(shù)所帶來(lái)的社會(huì)效應(yīng)已經(jīng)為所有眼科醫(yī)師所接受。而隨著人們生活水平的提高，糖尿病患者與日俱增，老年人的常見(jiàn)眼病白內(nèi)障在糖尿病患者中所占比例也逐漸增大。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外通過(guò)對(duì)糖尿病患者實(shí)行白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)糖尿病性視網(wǎng)膜病變或合并單純糖尿病性視網(wǎng)膜病變者行人工晶體植入可改善視力，且并發(fā)癥與一般患者無(wú)明顯差異[1-2]。而對(duì)于合并有糖尿病的高齡白內(nèi)障患者，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)所致的術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)會(huì)多一些。如何減少高齡糖尿病白內(nèi)障患者的術(shù)后并發(fā)癥，并充分發(fā)揮超聲乳化手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，本科從2010年1月-2013年1月專門針對(duì)95例高齡糖尿病的白內(nèi)障患者（146眼）實(shí)行白內(nèi)障超聲乳化并人工晶體植入術(shù)，并與同期非糖尿病95例（145眼）白內(nèi)障患者作比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者均為住院患者，高齡糖尿病組（治療組）患者95例，146眼。糖尿病病程≥10年的32例，5～10年的28例，小于5年的35例，平均病程8.3年。男52例（82眼，其中雙眼均行手術(shù)者30例，單眼行手術(shù)者22例），女43例（64眼，其中雙眼均行手術(shù)者21例，單眼行手術(shù)者22例）。年齡最小者52歲，最大者81歲，平均年齡62.6歲。漢族58例，少數(shù)民族37例。術(shù)前視力：0.02～0.08者37例，指數(shù)者29例，手動(dòng)者21例，光感者8例。所有入選的患者晶體核均Ⅳ以上硬度，眼底看不入，其中晶體過(guò)熟期患者9例?；颊呔褂靡葝u素控制血糖，血糖均<8.0 mmol/L。

對(duì)照組為非糖尿病患者95例（145眼），年齡50～80歲，平均60.2歲，男61例（92眼，雙眼行手術(shù)者31例，單眼行手術(shù)者30例），女34例（53眼，雙眼行手術(shù)者19例，單眼行手術(shù)者15），漢族51例，少數(shù)民族44例。術(shù)前視力：0.02～0.08者27例，0.08～0.2者32例，指數(shù)者18例，手動(dòng)者12例，光感者6例。所有患者眼部超聲排除玻璃體視網(wǎng)膜增殖樣病變，排除視網(wǎng)膜脫離，玻璃體混濁液化樣改變者考慮曾經(jīng)有視網(wǎng)膜血管出血，排除在本研究之外。術(shù)前行OCT排除黃斑水腫，所有患者術(shù)前測(cè)角膜曲率和術(shù)后比較。

1.2 術(shù)前術(shù)后用藥 術(shù)前給予氯霉素滴眼液（潤(rùn)舒）滴術(shù)眼4～6次/d，術(shù)前沖洗結(jié)膜囊，術(shù)后給予妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）和雙氯芬酸鈉滴眼液每2小時(shí)一次交替滴眼。晚入睡前結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏（典必殊眼膏），用藥3 d后停用抗生素眼膏，繼續(xù)使用雙氯芬酸鈉眼液一周。

1.3 方法 手術(shù)由同一位醫(yī)師完成，超聲乳化儀為美國(guó)Alcon公司生產(chǎn)的Laureate，人工晶體為Alcon公司生產(chǎn)的折疊晶體。劈核技巧采用攔截劈核法（stop and chop）[3-4]。表麻后在角膜緣10點(diǎn)位做主切口3.0 mm，角膜緣2點(diǎn)位做輔助切口。連續(xù)環(huán)形撕囊，晶體核充分水分離后，超乳頭從主切口進(jìn)入前房，針頭斜面向上通過(guò)超聲能量逐步埋進(jìn)晶體核10點(diǎn)位，劈核鉤從囊口下緣前囊膜下伸到晶體核10點(diǎn)位對(duì)側(cè)5點(diǎn)位處，相對(duì)使力將晶體核劈為兩半，旋轉(zhuǎn)晶體核塊，使兩個(gè)半核塊位置處于上下位置，再使用同樣手法將下方核塊劈為1/4核塊，再旋轉(zhuǎn)晶體核塊使上方較大核塊轉(zhuǎn)到正下方位后將核塊劈為1/4核塊大小。反復(fù)的使用上述方法直至將所有核塊分解為直徑約在3～4 mm左右，再將劈裂的碎核塊乳化吸出，此時(shí)基本上超聲能量用的較少，大多數(shù)碎裂的核塊都可通過(guò)負(fù)壓吸除。皮質(zhì)使用注吸頭吸除干凈，最后植入人工晶體，角膜切口水密閉。手術(shù)結(jié)束后結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏。使用攔截劈核技術(shù)時(shí)將超聲能量調(diào)為45%，負(fù)壓調(diào)為60%，目的是使超乳頭能充分吸住晶體核塊以便于劈裂。能量的使用大小最終還是靠手術(shù)者根據(jù)術(shù)中情況自己決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力比較 術(shù)后一周及術(shù)后3個(gè)月高齡糖尿病組視力與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)中，高齡糖尿病組患者出現(xiàn)后囊膜破裂為14眼，對(duì)照組為16眼，兩組患者均未出現(xiàn)脈絡(luò)膜出血、視網(wǎng)膜脫離、晶體核塊掉入玻璃體腔。術(shù)后兩組并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.855），見(jiàn)表2。

表1 術(shù)后兩組矯正視力檢測(cè)結(jié)果比較 眼（%）

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 眼（%）

3 討論

白內(nèi)障術(shù)后3個(gè)月視力基本上就處于穩(wěn)定期。影響糖尿病患者視力因素較多，所以本研究隨訪術(shù)后視力為3個(gè)月。入選本研究的患者糖尿病病程均較長(zhǎng)，且術(shù)后查眼底70%患者均有不同程度糖尿病視網(wǎng)膜病變，因此術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)的視力變化均考慮為糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)颉?/p>

超聲乳化術(shù)是目前治療白內(nèi)障最有效、療效最好的方法。但是對(duì)硬核的乳化仍然存在著角膜內(nèi)皮細(xì)胞永久損傷的可能，尤其是對(duì)高齡糖尿病患者。導(dǎo)致?lián)p傷的原因?yàn)槌暼榛埠诵枰^長(zhǎng)的時(shí)間和較高的能量，超聲的機(jī)械作用損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞[5-6]。如何盡量避免術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，一直是超聲乳化手術(shù)者關(guān)注的重點(diǎn)。

本文通過(guò)對(duì)95例（146眼）高齡糖尿病白內(nèi)障患者采用攔截劈裂技術(shù)將較硬的晶體核塊劈碎乳化吸除并行人工晶體植入，術(shù)后取得了良好效果，通過(guò)治療組與對(duì)照組術(shù)后結(jié)果比較，采用攔截劈核技術(shù)對(duì)高齡糖尿病患者實(shí)行超聲乳化手術(shù)，術(shù)中與術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率與非糖尿病、年齡較輕、晶體核硬度<Ⅳ的患者基本相等。從表1可見(jiàn)兩組術(shù)后視力差別不大，糖尿病組術(shù)后3月矯正視力≤0.5的24眼，經(jīng)查眼底發(fā)現(xiàn)主要是視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)黃斑區(qū)損害所致。糖尿病視網(wǎng)膜病變有很多相關(guān)因素，但糖尿病病程越長(zhǎng)，血糖控制不良，則眼底視網(wǎng)膜病變?cè)街?，術(shù)后視力恢復(fù)就越差[7-8]。1998年威斯康辛的DR流行病學(xué)研究指出：DR的高發(fā)病率與糖尿病病程正相關(guān)[9]，也給予了充分的論證。在146眼糖尿病組患者中有110眼的視力>0.5，患者對(duì)此結(jié)果滿意，手術(shù)達(dá)到預(yù)期效果。

術(shù)后角膜水腫輕主要與術(shù)中較少使用超聲能量有關(guān)。本組病例中的晶體核塊處理時(shí)主要是反復(fù)使用劈核技巧將晶體核塊分解為小碎塊，碎塊的直徑約3 mm左右，基本上與超乳針頭口徑一樣大小，因此在乳化過(guò)程中大多數(shù)碎小的核塊是通過(guò)負(fù)壓吸出，僅有少數(shù)稍大一點(diǎn)的核塊使用一點(diǎn)超聲能量就能乳化吸除。

高眼壓癥考慮為房角對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，一過(guò)性關(guān)閉引起眼壓升高，同時(shí)不排除殘留有黏彈劑堵塞房角的可能[10-11]，所有高眼壓給予對(duì)癥處理后，術(shù)后第2天恢復(fù)正常。

前房炎性滲出考慮為眼內(nèi)虹膜組織對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)[12]，經(jīng)給予妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）局部頻點(diǎn)，術(shù)后第2天均消失。

糖尿病組有7例輕度黃斑水腫經(jīng)術(shù)后查眼底考慮為原發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)颍瑫r(shí)考慮有手術(shù)刺激因素[13-14]；角膜曲率改變經(jīng)分析考慮手術(shù)切口稍偏透明角膜部位，因而增加了角膜曲率變化[15-16]；后囊膜破裂原因是術(shù)中操作不仔細(xì)導(dǎo)致。

根據(jù)兩組患者治療結(jié)果數(shù)據(jù)可知，采用攔截劈裂技術(shù)治療合并有糖尿病的高齡白內(nèi)障患者應(yīng)是一種較好的方法，優(yōu)點(diǎn)是：術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，尤其是超聲乳化最常見(jiàn)的角膜水腫的發(fā)生率很低，且都可通過(guò)治療手段得到較好的恢復(fù)。缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間較晶體核硬度在Ⅲ級(jí)硬度以下的超聲乳化時(shí)間稍長(zhǎng)，但超聲乳化手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥均較少，因此本手術(shù)技巧對(duì)于合并有糖尿病的高齡白內(nèi)障患者值得推廣。

[1]王彬，李金霞，王應(yīng)利，等.糖尿病患者白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后臨床療效分析[J].國(guó)際眼科雜志，2013，13（6）：1163-1166.

[2]郭曉萍，高巖.糖尿病患者白內(nèi)障摘除及人工晶體植入與糖尿病性視網(wǎng)膜病變的關(guān)系[J].中華眼科雜志，1995，31（6）：440-442.

[3]Koch P S，Katzen L E.Stop and chop phacoemulsification[J].Cataract Refract Surge，1994，20（5）：566-570.

[4]宋旭東，施玉英.劈核技術(shù)在硬核白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華眼科雜志，1999，35（2）：88-90.

[5]朱妮，張仲臣.白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)與角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷[J].國(guó)際眼科雜志，2013，13（7）：1344-1347.

[6]馬烈，劉芳，顧麗萍，等.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中角膜內(nèi)皮細(xì)胞損害的相關(guān)因素分析[J].國(guó)際眼科雜志，2012，12（1）：90-92.

[7]于媚，蘇志燕，劉向緯，等.2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2010，14（9）：1434-1436.

[8]田蓓，魏文斌，朱曉青，等.糖尿病視網(wǎng)膜病變病程進(jìn)展的多因素分析[J].眼科，2005，14（4）：241-244.

[9]UK prospective Diabetes study （UKPDS）Group.Intensive bloodglucose control with suphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2diabetes[J].Lancet，1998，352（2）：837-853.

[10]唐義林.白內(nèi)障超聲乳化吸出人工晶狀體植入術(shù)后24小時(shí)眼壓變化的臨慶分析[J].臨床眼科雜志，2010，18（3）：214-215.

[11]Luchtenberg M，Luchtenberg C .Lang M，et al.lntraocular pressure response after administration of 3 different vscoelstic agents after cataract operation[J].Ophthalmologe，2000，97（28）：331-357.

[12]華明，郭桂枝.Ⅱ型糖尿病性白內(nèi)障與老年性白內(nèi)障術(shù)后虹膜并發(fā)癥[J].眼科研究，2002，20（3）：271.

[13]李巖，齊朋承，劉佳.中老年糖尿病眼底病變患者白內(nèi)障術(shù)后的黃斑水腫和視力[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（1）：1-3.

[14]蔣玲月，陳朝陽(yáng).合并糖尿病眼底病變患者白內(nèi)障術(shù)后的黃斑水腫和視力觀察[J].國(guó)際眼科雜志，2012，12（1）：110-111.

[15]許麗疆，徐國(guó)興.不同手術(shù)切口對(duì)超聲乳化白內(nèi)障術(shù)后角膜散光的影響[J].國(guó)際眼科雜志，2012，12（9）：1652-1653.

[16]錢進(jìn)，王軍.透明角膜小切口白內(nèi)障術(shù)后的屈光穩(wěn)定時(shí)間分析[J].臨床眼科雜志，2005，13（2）：137-138.