開玄解毒法干預(yù)斑塊型銀屑病皮損部位腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-8、P物質(zhì)含量的動態(tài)變化

王曉旭 ，方素萍 ，楊茂譽 ，宋坪

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053；2.北京市普仁醫(yī)院，北京100062）

銀屑病俗稱“牛皮癬”，中醫(yī)稱為“白疕”，本病容易復(fù)發(fā)、纏綿難愈，多數(shù)進展為以肥厚浸潤為特點的斑塊型銀屑病。我們以金代醫(yī)家劉完素的“氣液玄府”學(xué)說闡述該病的病因病機，并用“開玄解毒法”進行治療，收到較好的臨床療效[1]。本次研究動態(tài)觀察“開玄解毒法”對皮損部位TNF-α、IL-8與SP含量的干預(yù)作用，旨在從微觀角度探討“開玄解毒法”治療本病的作用機制，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《臨床皮膚病學(xué)》[2]中關(guān)于斑塊型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，及《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)·標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)皮膚科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中關(guān)于銀屑病血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～65歲之間；③簽署知情同意書；④近2個月內(nèi)未使用過阿維A、糖皮質(zhì)激素及免疫調(diào)節(jié)劑等藥物治療；⑤近2個月內(nèi)未使過外用治療藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染、妊娠、分娩、外傷等應(yīng)激狀態(tài)者;②嚴重心、肝、腎疾病、腫瘤及精神病患者；③過敏體質(zhì)和對中藥過敏者。

1.1.3 一般資料 12例研究病例均來源于2012年7月—2013年1月中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院就診患者。其中男10例，女2例；平均年齡（46.42±14.69）歲，平均病程（9.41±10.14）年，加重時間（3.04±4.75）個月。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 入組患者采用“開玄解毒法”連續(xù)治療3周。治療期間，“開玄解毒方”每日服用1劑，刺絡(luò)放血療法共進行5次治療（第1次治療后間隔1周進行第2次治療，后2周內(nèi)每周進行2次）。

開玄解毒方：①組成：炙麻黃9 g、桂枝9 g、杏仁9 g、黑附片 9 g（先下）、生石膏 30 g（先下）、羚羊角粉 0.6 g（沖服）、細辛 3 g、紫草 15 g、莪術(shù) 9 g、白花蛇舌草20 g、生姜15 g、大棗15 g、甘草6 g。②煎法：將以上藥物煎煮前先浸泡30 min，黑附片、生石膏先煎30 min，兌入群藥，武火熬開，文火煎制30 min，瀝出藥汁；二煎時先用武火燒開，文火煎30 min。將兩次煎出的藥汁混合共400 mL，沖入羚羊角粉。③服法：每日早晚飯后各溫服200 mL。

刺絡(luò)放血療法：①治療部位：分別選取患者軀干、上肢及下肢較嚴重的皮損各2～4處，每次治療部位總共不超過10處。②操作：局部常規(guī)消毒后，用采血針垂直點刺皮損3～5針，深度約2～6 mm，速進而疾出針，而后迅速拔火罐于刺血部位，留罐3～5 min，每罐出血3～5 mL不等；治療后對治療部位進行常規(guī)消毒，不做其他處理。

調(diào)護：針刺治療后囑患者多飲熱水，以微微發(fā)汗為佳；保持傷口清潔干燥，24 h內(nèi)不可洗浴，局部傷口處不可涂擦銀屑病治療藥物。避風(fēng)寒，忌生冷辛辣油膩食物。

1.2.2 臨床觀察及判斷標(biāo)準(zhǔn) ①皮損量化指標(biāo)：銀屑病面積和嚴重程度評分方法（Psoriasis area and severity index，PASI）對患者全身皮損面積和嚴重程度進行評分，詳細記錄患者皮損紅斑、鱗屑、浸潤程度及皮損面積大小。②療效指數(shù)[4]：依據(jù)尼莫地平法計算公式，療效指數(shù)=[（治療前PASI評分-治療后PASI評分）/治療前 PASI評分]×100%。③療效評價：基本痊愈：皮損全部消退，療效指數(shù)≥95%；顯效：皮損大部分消退，療效指數(shù)60%～94%；好轉(zhuǎn)：皮損部分消退，療效指數(shù)30%～59%；無效：皮損消退不明顯，未減輕或反見加重，療效指數(shù)<30%?？傆行?基本痊愈率+顯效率。

1.2.3 不良反應(yīng)及安全性觀測 記錄患者生命體征，血、尿常規(guī)化驗，肝腎功能。記錄不良反應(yīng)出現(xiàn)時間、癥狀、程度、特殊處理方法及消失時間等。

1.2.4 實驗室檢測指標(biāo) 每次刺絡(luò)放血后取皮損部位釋放出的末梢血2 mL，靜置2 h，提取血清，-80℃冰箱保存。用ELISA雙抗體夾心法檢測TNF-α，IL-8，SP的含量，ELISA試劑盒均為美國R&D公司產(chǎn)品，實驗步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析；計量結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進行統(tǒng)計描述；對滿足正態(tài)分布者進行配對t檢驗，非正態(tài)分布者進行非參數(shù)檢驗；所檢結(jié)果P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；動態(tài)結(jié)果以曲線圖表示。

2 結(jié)果

2.1 治療過程中臨床評分變化及療效 數(shù)據(jù)顯示，治療過程中患者PASI評分呈逐漸下降趨勢。12例患者中痊愈1例，顯效7例，好轉(zhuǎn)3例，無效1例，總有效率為 66.67%。治療前 PASI評分（26.51±15.88）與治療后 PASI評分（11.21±9.87）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.001）。見表 1 及圖 1。

2.2 治療過程中TNF-α在皮損部位含量的變化治療過程中TNF-α在皮損部位含量整體呈下降趨勢。經(jīng)過1次治療后，部分患者TNF-α含量有較大幅度下降，之后呈穩(wěn)定維持或緩慢下降趨勢；僅有個別患者在部分時間點有小幅增高，但整體仍然呈下降趨勢。見表2及圖2。

2.3 治療過程中IL-8在皮損部位含量的變化 治療過程中IL-8在皮損部位含量整體呈下降趨勢。經(jīng)過1次治療后，大部分患者IL-8含量有較大幅度的下降，之后基本呈穩(wěn)定維持或緩慢下降趨勢；經(jīng)過4次治療后，所有患者IL-8的含量下降到相對較低且集中的區(qū)域內(nèi)。見表3及圖3。

2.4 治療過程中SP在皮損部位含量的變化 治療

過程中SP在皮損部位的含量無明顯變化趨勢，雖然個別患者在部分時間點SP的含量有波動，但變化均無規(guī)律可循。見表4及圖4。

表1 12例患者PASI評分統(tǒng)計表

表2 12例患者皮損部位TNF-α含量統(tǒng)計表mg/L

表3 12例患者皮損部位IL-8含量統(tǒng)計表mg/L

表4 12例患者皮損部位SP含量統(tǒng)計表mg/L

2.5 安全性評價 治療前后所有患者血、尿常規(guī)、肝腎功能均在正常范圍之內(nèi)；治療期間有1例患者刺絡(luò)放血之后局部微癢，1 h后自行緩解。治療期間患者無明顯不適，無貧血、暈厥、心慌、胸悶等不良反應(yīng)。

3 討論

斑塊型銀屑病頑固且難治，目前中醫(yī)多從血熱、血燥及血瘀進行辨證論治。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)斑塊型銀屑病患者在上呼吸道感染后復(fù)發(fā)，病情秋冬季節(jié)加重，有畏寒、胸中燥熱的癥狀，且患者皮損部位無汗或汗出減少，通過運動、洗浴等方式促進汗出后，皮損癥狀會得到不同程度的改善。上述癥狀難以用傳統(tǒng)的辨證方法解釋，我們嘗試以金代醫(yī)家劉完素的“氣液玄府”學(xué)說闡述該病的發(fā)病機制：風(fēng)邪襲表，或冬季風(fēng)寒束表，閉郁玄府，氣津運行不暢，導(dǎo)致皮損部位干燥無汗、表面起屑，但真皮層水腫[5]；風(fēng)邪怫郁化熱成毒，壅滯肌腠，致表皮細胞過度增生；熱毒纏結(jié)絡(luò)脈，導(dǎo)致血管迂曲擴張；玄府閉郁，陽氣不得外達，致胸中燥熱而體表畏寒[6]。據(jù)此，我們提出“玄府閉郁、熱毒蘊結(jié)”是斑塊型銀屑病發(fā)病的核心病機[5，7]，并用“開玄解毒法”治療本病，收到較好的臨床療效[1]。

在治療上，《素問玄機原病式》提出，“辛熱之藥能開發(fā)腸胃郁結(jié)，使氣液宣通，流濕潤燥”[8]，因此我們選用麻黃、附子、桂枝、細辛、杏仁溫通宣散，發(fā)汗解表，補火助陽以開通玄府；以辛苦寒之石膏“使微者甚者皆得郁結(jié)開通，濕去燥除，熱散氣和”[8]；并總結(jié)名老專家經(jīng)驗，加入羚羊角、紫草、白花蛇舌草、莪術(shù)以清熱涼血、利濕解毒、消積散結(jié)，同時佐制辛溫藥物的燥烈之性。全方共奏開通玄府，通絡(luò)解毒之效?！伴_玄解毒法”不僅限于內(nèi)治，多種外治法如：針灸、刺血、推拿、熏洗等均可流暢氣血津液，疏通玄府經(jīng)絡(luò)?！端貑枴吩唬骸胺仓尾”叵热テ溲?，指出百病皆因氣血失和，“去其血”是治療疾病的關(guān)鍵。而皮膚痼疾“去除皮之惡血”，當(dāng)為治療皮膚病的思路之一。因此本次研究采用內(nèi)服“開玄解毒方”結(jié)合“刺絡(luò)放血”療法治療斑塊型銀屑病，結(jié)果顯示總有效率為66.67%。

國內(nèi)曾有人用ELISA、免疫組化、放射免疫-飽和液相競爭法等分別檢測TNF-α、IL-8在血清、皮損組織中的含量，發(fā)現(xiàn)其含量與皮損嚴重程度有關(guān)[9-11]。筆者在前期研究中亦證實，部分炎癥因子在斑塊型銀屑病患者皮損部位呈高濃度聚集現(xiàn)象。由此提出科學(xué)假說，銀屑病患者皮損局部高濃度聚集的炎癥因子是銀屑病發(fā)病的重要因素，而降低皮損局部炎癥因子含量，可以改善銀屑病皮損狀況?！伴_玄解毒方”中麻黃、附子、桂枝、細辛等辛溫類藥物，不僅可以促進炎癥因子從汗液中排出，還能夠加快新陳代謝，改善微循環(huán)，使高濃度聚集的炎癥因子隨血液循環(huán)與淋巴回流代謝至皮損之外。刺絡(luò)放血更能夠使炎癥因子隨血液直接釋放至體外。本次研究動態(tài)觀察“開玄解毒法”對斑塊型銀屑病皮損部位相關(guān)炎癥因子的干預(yù)情況。結(jié)果顯示，隨治療次數(shù)的增多，皮損臨床癥狀得到改善，且皮損部位TNF-α與IL-8的含量呈明顯下降趨勢。因此認為，降低皮損部位某些炎癥因子的含量，可能是“開玄解毒法”治療斑塊型銀屑病的物質(zhì)基礎(chǔ)。

研究的另一結(jié)果顯示，治療過程中皮損部位SP的含量無明顯變化。筆者考慮，皮膚中的SP主要產(chǎn)生于背根神經(jīng)節(jié)的小型神經(jīng)元胞體中，由軸漿運輸至外周感覺神經(jīng)末梢貯存、釋放，可能存在更復(fù)雜的機制影響SP的生產(chǎn)與代謝。

本項研究從微觀角度探討了“開玄解毒法”治療斑塊型銀屑病可能的作用機制，為臨床治療提供新的思路。然而該研究樣本量小，觀察時間短，“開玄解毒法”治療斑塊型銀屑病的確切臨床療效及作用機制仍有待進一步研究證實。

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