《千金要方》臟腑相關(guān)病證分類特點(diǎn)

申曉偉，馬明越，張志斌*

(1．中國中醫(yī)科學(xué)院，北京100700;2．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193)

《千金要方》全稱《備急千金要方》，共30卷，唐代孫思邈著，是一部綜合性臨床醫(yī)著［1］。該書集唐代以前診治經(jīng)驗之大成，對后世醫(yī)學(xué)影響極大［2］。書中用大量的篇幅闡述了臟腑相關(guān)病證的證治，筆者在研習(xí)過程中，發(fā)現(xiàn)這部分內(nèi)容對病證分類規(guī)律性很強(qiáng)，在一定程度上體現(xiàn)了初唐時對疾病的認(rèn)識，對進(jìn)一步研究中醫(yī)學(xué)疾病發(fā)展史不無裨益?，F(xiàn)將其分類特點(diǎn)加以梳理總結(jié)，略陳于下。

1 病證囊括全面，體例規(guī)范

《千金要方》第十一至二十卷主要論述內(nèi)傷雜病，對這些病證主要是以五臟及其所對應(yīng)的腑來命名分類的，如“第十五卷脾臟”“第十六卷胃腑”。其中五臟卷中所記載的病證應(yīng)屬于臟器系統(tǒng)范疇，而非單獨(dú)的臟器本身病證。如第十一卷包括“肝臟脈論第一”“肝虛實第二”“肝勞第三”“筋急第四”“徵瘕積聚第五”等5部分內(nèi)容。很明顯，前三部分是論述肝臟本臟的病證，而后兩部分則屬于肝臟所主之體和肝的功能失常所致的病證。如第十一卷“肝臟·筋極第四”中明確指出:“凡筋極者，主肝也，肝應(yīng)筋，筋與肝合。肝有病，從筋生”。肝在體為筋，筋屬于肝系統(tǒng)，此卷中所收錄的筋極，是屬于肝臟本臟以外、肝系統(tǒng)以內(nèi)的病證［3］。

《千金要方》書中詳論了臟腑病證的證治，分類方法是以臟器及所對應(yīng)的腑為綱，將與之相關(guān)的病證列于其下。編寫體例大概可以分為4個部分。第1部分是臟腑脈論，內(nèi)容主要參考《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《針灸甲乙經(jīng)》等經(jīng)典著作［4］，介紹該臟腑的生理病理特點(diǎn)及相應(yīng)的經(jīng)脈循行，為后面論述相關(guān)病證打下基礎(chǔ)。第2部分基本上以寒熱虛實為綱，將臟腑病證分為實熱與虛寒2種類型，并分述每種類型的病證及其證治。其中五臟病部分還單獨(dú)列出了臟勞(肝勞、心勞、脾勞、肺勞、腎勞)的證治。第3部分是五臟相合形體及六腑門戶、官竅病證的證治。第4部分是與臟腑相關(guān)病證的證治。

2 首分虛實寒熱，綱舉目張

孫氏在論述每個臟腑病證之前，先依據(jù)寸口脈象的虛實變化將其分為實熱證和虛寒證2個類型，在每一個大的類證下又分述了不同證候的臨床表現(xiàn)和證治，見表1。

表1 臟腑虛實分類

《千金要方》第十一卷第二部分論述了肝虛實病證的臨床表現(xiàn)及證治，孫氏通過左手關(guān)脈的虛實將肝病分為實熱證和虛寒證兩大類。肝實熱證以胸滿脅痛、眼目癥狀及一部分狂躁性的精神癥狀為主要臨床表現(xiàn)。同時，孫氏還提出了邪熱傷肝這一證候，其敘述的主要臨床表現(xiàn)仍然是以精神癥狀為主，與肝實熱類似。肝虛寒證以脅下滿痛、腹脹滿、宿食不消、悒悒不舒及視物不清、迎風(fēng)流淚等眼部癥狀為主要臨床表現(xiàn)。

孫氏描述以上兩證的臨床表現(xiàn)及所用方藥中，肝實熱證中目睛癥狀出現(xiàn)2次，一為竹瀝瀉熱湯證“目視物無明”，一為前胡湯證“目痛”;肝虛寒證中均出現(xiàn)目睛癥狀，分別為補(bǔ)肝湯證中“目不明了”、補(bǔ)肝散證中“目荒荒”、補(bǔ)肝酒證中“高風(fēng)流淚”、防風(fēng)補(bǔ)煎證中“目晃晃，視物不明，諦視生花”、擯榔湯證中“目昏濁，視物不明”等?？梢钥闯觯螌崯嶙C主要強(qiáng)調(diào)了“目痛”等屬熱的目睛癥狀，而肝虛寒證更突出了視物不清，迎風(fēng)流淚的癥狀。雖然在肝實熱證中同樣也會出現(xiàn)“目視物無明”的癥狀，看似易與虛寒證中的“視物不明”相混淆，但后者常常伴隨有“生花”“昏濁”“目晃晃”等精氣不能上達(dá)的虛性癥狀，臨證時自可分辨。因此不同的目睛癥狀作為分別肝臟實熱證與虛寒證的一個重要鑒別點(diǎn)。

以下就肝臟病證的虛實分類情況進(jìn)行舉例說明。

不同的精神癥狀也可以作為肝實熱證和肝虛寒證鑒別因素。分析兩證中與神志有關(guān)的癥狀:肝實熱證中有“狂悸”“夢怒虛驚”“出言反常”“自驚恐”等，這些癥狀基本以驚和狂為特點(diǎn)，體現(xiàn)了實熱的病機(jī);肝虛寒證主要表現(xiàn)為“悒悒不樂”，顯然是由于肝虛寒，疏泄功能減弱所致。

可見孫氏對于肝實熱證和肝虛寒證，主要從左關(guān)脈的虛實進(jìn)行分類，同時將目睛癥狀及患者表現(xiàn)出來的神志癥狀作為主要鑒別依據(jù)。

同樣方法，孫氏在論述其它臟腑虛實證時，也是以脈象表現(xiàn)作為主要分類依據(jù)，同時參考一些典型癥狀，找出二者之間的主要鑒別要點(diǎn)。再如脾臟實熱證與虛寒證，孫氏不但從右手關(guān)脈陰位的虛實差別來分辨，還重點(diǎn)指出脾實熱證多有腹痛、脅痛等癥狀，脾虛寒證多有腹脹、泄瀉等癥狀。

孫氏以陰陽、虛實、寒熱為綱將臟腑病證分為實熱證和虛寒證，并用了較大篇幅闡述了2種證候不同的臨床表現(xiàn)及治療方法［5］。而對證候的描述則以敘述癥狀為主，未涉及具體病名。其內(nèi)容涵蓋范圍較廣，既有相應(yīng)的病位癥狀，又有臟腑功能失常所導(dǎo)致的五官、情志癥狀，甚至還出現(xiàn)了本臟異常而波及他臟的癥狀，如肝臟虛寒影響脾可以出現(xiàn)消化功能障礙等。因此可以認(rèn)為實熱證和虛寒證是統(tǒng)攝每一臟腑病證的綱領(lǐng)，后文詳細(xì)介紹的相關(guān)病證大多已包含其中。

值得提出的是孫氏將六腑之一的三焦脈論和三焦虛實病證放在膀胱腑中論述，原因是三焦是洲都之官，而膀胱為決瀆之官，二者在功能上相近，故放在一處討論。

3 形體官竅病證，分類有序

孫氏論述五臟的虛實病證后，在其后論述了臟腑合體、門戶、官竅病證，其中五臟主要是所對應(yīng)的形體相合病證，六腑為門戶官竅病證，見表2。

表2 五臟合體及六腑門戶、官竅病證分類

以下分別就肝臟系統(tǒng)的筋極和膀胱腑中的胞囊病為例進(jìn)行論述。

肝在體合筋，筋極的發(fā)生根本原因在于肝臟的病變，孫氏將筋極放在肝臟病證部分討論。根據(jù)筋極的病機(jī)不同，可分為筋實極和筋虛極。筋實極常表現(xiàn)為咳飲、脅下痛、腳下滿痛、四肢筋急;筋虛極表現(xiàn)為善悲、面色青白、四肢拘攣、十指爪痛、舌卷唇青、腹中絞痛、痛引睪丸。

孫氏認(rèn)為胞囊為腎和膀胱之候，有儲存尿液的功能。其主要病證表現(xiàn)均為小便異常，如腎或膀胱有熱可以導(dǎo)致小便黃赤，虛勞病可以導(dǎo)致小便白濁，小便不出，臍下急滿為胞轉(zhuǎn)之證。

4 功能異常病證，臟腑合論

臟腑相關(guān)病證多數(shù)是臟腑功能異常所導(dǎo)致的病證，還有極少病證病位在腑，如九蟲(見表3)。由于臟腑相關(guān)性強(qiáng)，孫氏在對臟腑功能異常疾病分類時常臟腑合論，將相表里的臟腑作為一個系統(tǒng)對病證進(jìn)行分類論述。如第十四卷小腸腑中“舌論”“風(fēng)?！薄帮L(fēng)癲”“風(fēng)虛驚悸”“好忘”等5部分內(nèi)容，都是屬于心臟功能異常的病證［6］。再如“第十八卷大腸腑”中“痰飲”“咳嗽”明顯屬于肺臟疾患。其他卷次如“第十二卷膽腑”“第十六卷胃腑”等皆屬此類。

表3 臟腑相關(guān)病證分類

此外，這些病證中還可進(jìn)一步分類，如堅髒積聚，還可以分為積和聚2種疾病。積是由于陰氣沉伏積于五臟所生，其發(fā)有常處，痛有定處，為有形之物;聚是由于陽氣浮動聚于六腑所生，其發(fā)無常處，痛無定處，為無形之物［7］。同時，在這一部分中還提出了伏梁、堅癖、暴髒、蛇髒、鱉髒、虱髒、米髒、肉髒、發(fā)髒，其中髒病中出暴髒外均為飲食所傷，借物描述，其臨床表現(xiàn)或為所描述物之形，或是所描述之物，或經(jīng)治療后排出如所描述之物，具體癥狀不一而足。書中類似的記載很多，雖然今天看來缺乏科學(xué)依據(jù)，主要是局限于當(dāng)時認(rèn)識水平，但確反映了孫氏對疾病的分類的一種方法。

5 承上啟下鑒今，意義深遠(yuǎn)

孫氏對于內(nèi)科病證的分類方法對今天進(jìn)行中醫(yī)疾病分類不無借鑒意義［8］。他總結(jié)了《諸病源候論》以及《金匱要略》中按臟腑歸類病證的方法，并將其彰顯于《千金要方》，這對后世，尤其是對錢乙《小兒藥證直訣》和張元素的“臟腑用藥法式”的提出有重要的影響［9］。2010 年出版的《中醫(yī)藥學(xué)名詞》［10］(內(nèi)科學(xué)、婦科學(xué)、兒科學(xué))中關(guān)于內(nèi)科病證的分類為:急癥、熱病、肺病、心病、腦病、脾胃病、肝膽病、腎膀胱病、氣血病、肢體病、蟲病、中毒病、其他等13類，其中對與臟腑相關(guān)的病證同孫氏分類幾乎相同，可以清晰體會到孫氏內(nèi)科病證分類方法的生命力。

［1］潘海強(qiáng)，郭殿彬，楊濤．論孫思邈的飲食養(yǎng)生觀［J］．吉林中醫(yī)藥，2010，30(3):188．

［2］劉鵬．基于功能導(dǎo)向性的針刺持續(xù)性效應(yīng)研究［D］．沈陽:東北大學(xué)，2009．

［3］孫磊，王興華．略論“肝左肺右”［J］．吉林中醫(yī)藥，2010，30(6):461．

［4］王金金，季穎，金宏柱．《靈樞》中經(jīng)絡(luò)臟腑相關(guān)概念術(shù)語出現(xiàn)頻率分析［J］．長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，29(3):550-551．

［5］王文遠(yuǎn)，楊進(jìn)．淺談中醫(yī)辨證論治的形成與發(fā)展［J］．長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，26(6):965．

［6］張波，石磊．冠心病中醫(yī)病名釋義［J］．長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，28(2):371．

［7］周仲瑛，周學(xué)平．中醫(yī)內(nèi)科雜病證治精義［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:397．

［8］呂愛平，陳可冀．疾病的證候分類研究思路［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，25(9):843-845．

［9］張國霞，王玉興，楊雪梅．臟腑辨證沿革研究的思考［J］．江蘇中醫(yī)藥，2006，27(8):9-11．

［10］中醫(yī)藥學(xué)名詞審定委員會．中醫(yī)藥學(xué)名詞［M］．北京:科學(xué)出版社，2004．