雙側(cè)額葉挫裂傷并發(fā)腦中心疝的臨床特點及處理策略

潘 賢，莫錦衛(wèi) (廣西南寧市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 南寧 530001)

腦中心疝又稱中央犁腦疝，是指幕上額頂或雙側(cè)占位病變壓迫包括丘腦、基底核、第三腦室、丘腦下部、上部腦干等腦中線結(jié)構(gòu)，使之向下軸性移位、疝出，由此產(chǎn)生一組臨床綜合征，癥狀并呈有順序性變化［1］。與顳葉鉤回疝、枕骨大孔疝等腦疝的臨床表現(xiàn)稍有不同，早期易被忽視，錯過治療時機，而導(dǎo)致嚴重后果。為此有必要分析雙側(cè)額葉挫裂并發(fā)腦中心疝的臨床及影像學特點，制定有效的處理措施，為今后臨床治療提供參考，減少并預(yù)防嚴重臨床事故的發(fā)生?，F(xiàn)對我院2009年5月～2013年4月收治的兩側(cè)額葉挫裂并傷致腦中心疝28例患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組研究的28例患者，男19例，女9例;平均年齡(38.5±12.8)歲;17例患者車禍外傷，9例患者高處墜落傷，2例患者平地跌傷;22例患者為枕部對沖傷，6例患者為前額部沖擊傷。

1.2 臨床表現(xiàn):入院早期有不同程度的頭痛、嘔吐、躁動和精神等癥狀，意識障礙程度較輕。入院后經(jīng)過脫水止血等治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，15 d內(nèi)先后因為癲癇發(fā)作、脫水劑減量、氣道不暢、嘔吐窒息、腰椎穿刺等因素誘發(fā)加重，并出現(xiàn)腦中心疝。根據(jù)美國plum腦中心疝分期標準［2］對本組患者進行分期，主要臨床表現(xiàn)及分期見表1。

表1 腦中心疝的主要臨床表現(xiàn)及分期

1.3 CT表現(xiàn):入院時所有患者均行顱腦CT掃描。28例均發(fā)現(xiàn)雙側(cè)前額葉內(nèi)側(cè)面及前額葉底部有點片狀挫裂傷灶，11例有腦內(nèi)血腫，血腫量＜30 ml的7例，血腫量＞30 ml的4例。13例伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血或縱裂池出血，3例有腦室內(nèi)出血。不同程度的腦水腫，但諸腦室、腦池受壓不明顯或僅輕微受壓。隨病情的加重及腦中心疝的發(fā)生，其CT也有明顯的變化。腦中心疝發(fā)生時的CT表現(xiàn):10例患者出現(xiàn)不同程度的挫傷灶擴大、融合或出現(xiàn)小血腫及血腫增大，16例患者出現(xiàn)腦水腫且范圍擴大，2例患者出現(xiàn)腦水腫合并腦梗死;側(cè)腦室前角、第三腦室、鞍上池、環(huán)池等均有不同程度受壓變小或消失，20例患者中線居中或移位＜5 mm，8例患者中線移位≥5 mm。

1.4 并發(fā)癥情況:15例患者高熱，8例患者尿崩，7例患者水電解質(zhì)紊亂，11例患者肺部感染，2例患者應(yīng)激性潰瘍。

1.5 治療:本組手術(shù)患者21例，其中雙側(cè)開顱行血腫加腦挫裂傷灶清除并去骨瓣7例，單側(cè)14例。非手術(shù)治療患者7例，非手術(shù)治療采用吸氧、保持呼吸道通暢，脫水、利尿、應(yīng)用白蛋白及過度通氣等常規(guī)治療，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，對癥治療。

2 結(jié)果

傷后半年，對所有患者進行隨訪，并根椐GOS分級評分標準評估治療，結(jié)果見表2。

表2 治療方法與結(jié)果

3 討論

3.1 臨床特點:①早期意識障礙相對較輕。是因為額葉的損傷很少影響腦皮層及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，如有積血常集中在蛛網(wǎng)膜下腔，故頭痛進行性加重，多數(shù)患者腦膜刺激征陽性，但意識障礙一般不重［3］。②CT表現(xiàn):早期雙側(cè)有不同程度的散在的點片狀挫裂傷灶，雙側(cè)多呈對稱性，血腫可能較小，但隨病情的加重，而出現(xiàn)嚴重腦水腫，后者和血腫及挫裂傷灶共同造成占位效應(yīng)，導(dǎo)致雙側(cè)額葉腦組織向下向后移位，所以CT表現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)無移位，而依次雙側(cè)腦室前角、第三腦室、鞍上池、環(huán)池等結(jié)構(gòu)受壓變小或消失［4］。③病情變化呈順序性，因幕上雙側(cè)額葉廣泛性病變，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，壓力沿天幕裂孔向下擠壓疝出，依次壓迫間腦、中腦、橋腦、延髓而產(chǎn)生一系列自上而下有一定的順序的臨床癥狀綜合征［5］。④并發(fā)癥多，由于下視丘受壓，導(dǎo)致人體的調(diào)節(jié)中樞紊亂，而出現(xiàn)高熱、感染、腦梗死、尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。

3.2 處理策略:①密切觀察病情，加強對患者意識、瞳孔、眼球運動、各項生命體征及肢體活動的檢查，即使對病情輕微額葉挫裂傷的患者，也要保持高度警惕，時刻準備手術(shù)。②消除不利因素，保持患者呼吸道通暢，適當鎮(zhèn)靜，避免過快、過量及低鈉血癥。③注意使用脫水藥品，腦疝多是由于腦水腫引起，脫水治療是臨床必要的措施，且用量要足，時間要長，不宜盲目過早、過快減量，臨床常用甘露醇或甘油果糖，且配用白蛋白、速尿，更有利于消除水腫。④有條件者行顱內(nèi)壓監(jiān)測，動態(tài)復(fù)查CT，出現(xiàn)原發(fā)散在的點片狀挫裂傷灶有增大，或者有融合趨勢，癥狀加重，警惕腦中心疝發(fā)生。⑤注重搶救時間，間腦期患者中腦－腦橋上部的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受累及，病情較輕，此期間無論是非手術(shù)和手術(shù)治療，均可獲得良好的療效。本組17例間腦期患者經(jīng)過搶救，有10例良好，4例中殘，與多數(shù)的研究報道相一致。

綜上所述，雙側(cè)額葉挫裂傷并發(fā)腦中心疝病情嚴重，但是臨床癥狀呈順序性加重，臨床上盡早發(fā)現(xiàn)，并在間腦期予以積極有效的治療，可以獲得良好的療效。

［1］ 張國慶，葉 航，商建軍，等.重型創(chuàng)傷性腦損傷并發(fā)腦中心疝37 例［J］.中國臨床醫(yī)生，2009，37(2):43.

［2］ 楊詠波，黃玉杰，游 潮，等.額葉挫裂傷致腦中心疝31例臨床分析［J］.西部醫(yī)學，2007，22(4):706.

［3］ 羅宗晚，嚴春英，朱新洪，等.額葉內(nèi)側(cè)面損傷的臨床特點及救治［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2004，3(3):198.

［4］ 黃瑞宏，周希漢，胡惠華，等.雙側(cè)額葉腦挫裂傷治療體會［J］. 中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16(5):320.

［5］ 陳漢民，尹家和，管定國.雙額葉腦挫裂傷并發(fā)腦中心疝1 8例臨床分析［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2008，7(1):92.