全腦全脊髓放療的六野調(diào)強分段照射法研究

呂海鵬，李 翊，王海青，王會宇

全腦全脊髓照射是多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重要治療手段［1－3］。傳統(tǒng)的全腦全脊髓照射有靶區(qū)劑量分布不均和因靶區(qū)過長造成的射野銜接不佳等問題。近年來，適形調(diào)強放療（IMRT）因其顯著的物理學優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于臨床腫瘤放射治療實踐中［4］。本研究采用六野調(diào)強的方法探索一種新的全腦全脊髓的放療模式，在給予全腦全脊髓準確的處方劑量的同時，解決射野銜接問題。

1 資料與方法

1．1 病例選取 選擇2007年10月—2012年08月在解放軍第401醫(yī)院接受全腦全脊髓照射治療的9例患者。男7例，女2例；年齡12～25歲，中位年齡17歲。髓母細胞瘤患者5例，急性白血病患者1例，腦膠質(zhì)瘤患者3例。

1．2 儀器設(shè)備 采用美國 Varian公司Eclipse7．3．10計劃系統(tǒng)，Varian21EX加速器，120片多葉準直器，6 MV X射線。

1．3 定位 ①采用真空負壓墊加頭部固定裝置（頭部固定底板＋頭枕）的定位方法，患者仰臥，頭枕頭部固定底板，上肢自然置于身體兩側(cè)；②將全中樞平分為3段，通過定位激光燈標定3組定位標志點并粘貼鉛標志，盡量取在全中樞3段靶區(qū)中每一段的中點層面；取顱底、胸骨體中段和臍3個橫斷面；中間的標志位于體中線，3組標志位于體內(nèi)同一深度（圖1）；③CT下掃描患者。

1．4 計劃制定 全腦全脊髓適當?shù)耐夥艦镻TV，計劃以位于1．3－②中的顱底、胸骨中段和臍3組定位標志處為3個等中心點，每一個等中心點處設(shè)2野。第一組：等中心位于顱底層面，涉及全腦照射，故采用270°和90°2個射野；第二組：等中心位于胸骨中段層面，采用2個成90°的后斜野225°和135°；第三組：等中心位于臍層面，射野與第二組相同。3組射野在射野銜接處交疊1 cm并包括整個PTV （圖1中紅色雙向箭頭）。采用固定射野（fixed jaws）的方式進行調(diào)強優(yōu)化。另外，在計劃系統(tǒng)中模擬傳統(tǒng)的全腦全脊髓放療與之比較其優(yōu)缺點。

1．5 計劃評價參數(shù)

1．5．1 計劃靶區(qū)的評價參數(shù) ①平均劑量；②最大劑量；③適形指數(shù)（conformity index，CI），用以評價靶區(qū)與參考等劑量曲面的適形程度，公式為CI＝VPTV－REF／VPTV×VPTV－REF／VREF，式中，VPTV為靶區(qū)體積，VPTV－REF為參考等劑量線面所包繞的靶區(qū)體積，VREF為參考等劑量面所包繞的所有區(qū)域體積［5］；CI值在0～1，適形度越高，越接近 1［6］；本研究參考 ICRU 第62號報告采用95%處方劑量曲面；④不均勻指數(shù)（homogeneity index，HI），用以評價 PTV 內(nèi)劑量分布的均勻性 HI＝D5%／D95%，式中，D5%和 D95%分別為5%和95%PTV所受到的照射劑量，HI值越大說明超過處方劑量越大，PTV內(nèi)劑量分布也越不均勻［6］。

1．5．2 正常器官評價參數(shù) 正常器官采用Dmax和V10兩個參數(shù)進行評價［7］。

2 結(jié) 果

全組給予3060 cGy處方劑量，六野調(diào)強組靶區(qū)CI和 HI均好于傳統(tǒng)外照組（t＝21．7、－10．1，P＜0．05）。肝臟和心臟的V10六野調(diào)強組均小于傳統(tǒng)外照組（t＝－18．89，P＜0．001；t＝－95．33，P＜0．001），全肺和腎臟則相反（P＜0．001；t＝－28．31，P＜0．001），見表1。

3 討 論

多位學者報道過全腦全脊髓照射在相關(guān)腫瘤治療中的重要作用，全腦全脊髓照射是提高患者生存率的關(guān)鍵［1－3］。本研究中，照射方法采用多等中心固定野的調(diào)強方式，頭腳方向相同角度的相鄰射野交疊1 cm，取代傳統(tǒng)方法中采用的相鄰射野間隔0．8～1．0 cm 的方法［3］。通過計劃系統(tǒng)進行逆向調(diào)強計算靶射野銜接部分的劑量調(diào)整到基本與整個靶區(qū)劑量吻合，有效避免了傳統(tǒng)方法產(chǎn)生的射野銜接部分靶區(qū)劑量偏高或偏低的現(xiàn)象（圖2），保證了靶區(qū)劑量的均勻性和適形度，并且使靶區(qū)劑量能夠達到處方劑量要求。另外，用定位標志點作為治療的等中心點且用調(diào)強的方法保證了射野銜接部分靶區(qū)劑量的均勻性，可以省去每周更換射野銜接位置的步驟。需要注意的是，調(diào)強方案的靶區(qū)劑量雖然在計劃上符合要求，由于治療的時間因素，重復(fù)擺位可能會引起射野銜接部分的劑量偏差，故在擺位的過程中應(yīng)加以注意。由于調(diào)強方案的復(fù)雜性單次治療時間較傳統(tǒng)外照方案長，對于身體狀況不佳的患者不適用。

在本研究中，傳統(tǒng)外照方案靶區(qū)劑量不均勻，且容易產(chǎn)生冷點。六野調(diào)強方案比傳統(tǒng)外照方案有較好靶區(qū)劑量的均勻性適形度，從DVH圖來看，二者靶區(qū)劑量的區(qū)別也是顯而易見的。對脊髓的照射傳統(tǒng)外照方案采用垂直野照射，而六野調(diào)強方案采用兩個后斜野照射，受射野設(shè)置因素的影響，正常器官的受照情況表現(xiàn)為六野調(diào)強方案肺和腎臟受量較高而外照方案心臟和肝臟受量較高，但正常器官均未超過劑量限值。全組患者在治療過程中通過配合藥物治療沒有發(fā)生嚴重的放療不良反應(yīng)。眾所周知，腫瘤劑量是治療有效率的關(guān)鍵因素，如果在不增加放射不良反應(yīng)的前提下，提高放射劑量將提高放療的有效率［8］。由此看來六野調(diào)強對提高治療的有效率有積極作用。

有報道稱，全中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療體位固定方法采用頭部面膜和體膜固定，分別使用頭部固定架和體部固定架，使得在調(diào)整擺位誤差時頭體兩部位不能同步而產(chǎn)生擺位誤差，導(dǎo)致少數(shù)放射性損傷［7］。解決此問題的方法可以采用頭體部一體的固定架。本研究中采用的方法是真空負壓墊和頭部固定架組合的方法，能夠避免擺位過程中因頭體兩部位不能同步移動而產(chǎn)生的擺位誤差，從而提高了治療的成功率。運用螺旋斷層治療（tomo therapy）對全腦全脊髓放療取得了優(yōu)異的成效，螺旋式治療能夠一次性完成全中樞神經(jīng)系統(tǒng)的放療，靶區(qū)劑量均勻統(tǒng)一，且正常組織受照劑量低［7］。但是受到地域和高昂費用的限制，短期內(nèi)無法普及。有調(diào)查顯示，全國能夠開展調(diào)強放療的單位達到385家［9］，由此可見，本研究所敘述的分段調(diào)強是較容易實施的，且患者的經(jīng)濟負擔相對較輕。

表1 2種方案正常器官部分受照劑量和體積（±s）

表1 2種方案正常器官部分受照劑量和體積（±s）

方案 全肺 肝臟 心臟 腎臟V10（%） Dmax V10（%） Dmax V10（%） Dmax V10（%） Dmax六野調(diào)強方案 44．47±2．57 31．89±0．78 25．24±1．02 31．46±0．31 15．79±1．81 21．81±4．14 26．44±4．37 31．89±0．78傳統(tǒng)外照方案 34．95±1．04 33．42±0．79 37．36±1．73 46．76±1．69 90．13±1．78 26．83±1．95 19．38±2．08 42．82±1．33 t 值 12．11 －5．79 －18．89 －25．5 －95．33 －3．41 5．21 －28．31 P 值 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

綜上所述，使用分段調(diào)強照射全中樞的方法能夠精確滿足靶區(qū)的劑量要求，巧妙避免了靶區(qū)外冷點或熱點的出現(xiàn)，對部分正常器官起到較好的防護作用，但是對正常器官低劑量輻射的不良反應(yīng)的判斷需要后期對患者進行大量隨訪。

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［7］馬 林，王連元，周桂霞．腫瘤斷層放射治療［M］．成都：四川科學技術(shù)出版社，2010．257－259．

［8］周振華，劉魯明，成文武，等．立體適形放射治療聯(lián)合肝動脈化療栓塞治療肝細胞性肝癌的臨床研究［J］．中華腫瘤雜志，2006，28（3）：222－226．

［9］中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會和殷蔚伯，陳 波，等．2011年中國大陸地區(qū)第六次放療人員及設(shè)備調(diào)查［J］．中華放射腫瘤學雜志，2011，20（6）：453－457．