兩種方法治療浸潤性膀胱癌的近期臨床效果及遠(yuǎn)期生存率比較

趙 鐵，彭 亮，王春暉

(1南華大學(xué)醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)研究所，湖南衡陽421000;2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院;3惠州市中心人民醫(yī)院)

根治性膀胱切除術(shù)是浸潤性膀胱癌的臨床首選治療方法，但因其創(chuàng)傷大及對術(shù)后生活方式的影響，許多患者難以接受。隨著經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)、化療和放療技術(shù)的不斷進(jìn)步，保留膀胱的綜合治療方法逐漸引起國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。2007年10月～2010年10月，我們分別采用局部腫瘤切除術(shù)+化療及根治性膀胱切除術(shù)治療浸潤性膀胱癌患者59例，現(xiàn)回顧性分析兩種術(shù)式的近期療效和遠(yuǎn)期生存率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期于我院行手術(shù)治療的的浸潤性膀胱癌患者59例，男36例，女23例;年齡35～69(52 ±10.3)歲。經(jīng) B 超、CT、MRI、胸片、靜脈尿路造影和膀胱鏡檢查未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無腎盂積水;單發(fā)腫瘤38例，多發(fā)腫瘤21例;術(shù)后病理報告均為膀胱尿路上皮癌。59例均有根治性膀胱切除術(shù)的指征，但其中32例因合并多種疾病(如嚴(yán)重心肺病變、難以控制的糖尿病或已做直腸癌根治術(shù))或?qū)δ蛄鞲牡来嬖趪?yán)重心理障礙等，行保留膀胱的局部腫瘤切除術(shù)(保留組)，余27例行膀胱全切術(shù)與淋巴掃除術(shù)(全切組)，兩組年齡、性別及病情等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組均采用腰麻或連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，其中全切組按常規(guī)方法行根治性膀胱切除術(shù)。保留組:①局部腫瘤切除手術(shù):12例采用德國Wolf電切鏡行TURBT，切除范圍包括膀胱腫瘤的瘤體、蒂部和基底部，深度達(dá)淺肌層，最后電灼或電切腫瘤基底周圍2 cm左右;25例行傳統(tǒng)經(jīng)腹局部膀胱切除術(shù)，切除范圍包括腫瘤及其周圍2～3 cm的全層正常組織。②動脈化療:術(shù)后經(jīng)雙側(cè)股動脈插管達(dá)髂內(nèi)動脈，予吡柔比星20 mg分兩側(cè)注入(用藥前靜脈注射鹽酸昂丹司瓊8 mg);動脈化療前后充分水化(靜脈輸液3 000 mL)，應(yīng)用保肝藥物。③膀胱灌注化療:術(shù)后24 h內(nèi)置導(dǎo)尿管入膀胱，排空尿液后注入羥基喜樹堿(每次10 mg)，藥物在膀胱內(nèi)保留30 min后經(jīng)尿道排出，每周1次。1個月后復(fù)查膀胱鏡，活檢陰性者改為 1次/2周 ×8次、1次/月，活檢陽性(或尿細(xì)胞學(xué)檢查陽性)者行挽救性膀胱癌根治術(shù)。

1.3 近期療效及遠(yuǎn)期生存率觀察 記錄兩組術(shù)中指標(biāo)(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、留置導(dǎo)尿管時間)及術(shù)后并發(fā)癥、住院時間，隨訪觀察5年生存率。用門診、電話、信件、走訪等方法進(jìn)行術(shù)后定期隨訪，每個月復(fù)查1次尿脫落細(xì)胞(連續(xù)3 d)，每3個月復(fù)查1次膀胱鏡(活檢原腫瘤電切創(chuàng)面，并在膀胱各壁隨機活檢3塊組織)，確認(rèn)是否有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或者死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以Kplan-Meier法計算5年生存率，并采用Logrank檢驗比較;Cox回歸分析法分析相關(guān)危險因素。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥、住院時間 兩組均無圍手術(shù)期死亡病例，保留組出血量少于全切組(t=-10.774)，手術(shù)時間(t=-49.152)、住院時間(t=-7.1263)、留置導(dǎo)管時間(t=-6.270)及膀胱沖洗時間(t=-7.669)均短于全切組(P 均 ＜0.05)，詳見表1。保留組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥6例(18.75%)，其中閉孔反射導(dǎo)致膀胱穿孔4例(2例留置導(dǎo)尿管后愈合，2例轉(zhuǎn)開放手術(shù)后愈合)、尿道狹窄2例;全切組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥10例(37.04%)，其中切口感染4例、尿道狹窄6例，保留組并發(fā)癥發(fā)生率低于全切組，P ＜0.05(χ2=6.944)。

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)及術(shù)后近期恢復(fù)情況比較(±s)

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)及術(shù)后近期恢復(fù)情況比較(±s)

組別 手術(shù)時間(min) 出血量(mL) 留置導(dǎo)尿管時間(d) 膀胱沖洗時間(d) 住院時間(d)保留組 42.67 ± 7.02 96.33 ±24.69 2.24 ±0.35 1.22 ±0.167.33 ±0.36全切組 293.00 ±70.25 920.33 ±50.12 4.58 ±0.65 1.94 ±0.21 16.33 ±3.53

2.2 術(shù)后5年生存率及預(yù)后相關(guān)危險因素 保留組和全切組術(shù)后分別有9、6例失訪，5年生存率分別為 71.39%、75.86% ，P ﹥ 0.05(χ2=0.243)。Cox回歸分析顯示，預(yù)后與年齡、性別、手術(shù)方法和術(shù)后并發(fā)癥無顯著相關(guān)性(P＞0.05)，見表 2。

表2 預(yù)后相關(guān)危險因素的Cox回歸分析(±s)

表2 預(yù)后相關(guān)危險因素的Cox回歸分析(±s)

相關(guān)因素 B SE Wald df Sig Exp(B) 95%CI手術(shù)方法0.122 0.297 0.170 1 0.680 1.130 0.632～2.021年齡 -0.023 0.020 1.295 1 0.255 0.970 0.940～1.014性別 -0.332 0.322 1.061 1 0.303 0.717 0.381～1.350并發(fā)癥-0.388 0.312 1.542 1 0.214 0.687 0.368～1.251

3 討論

膀胱癌生物學(xué)特性差別很大，手術(shù)方法主要是保留膀胱的開放切除手術(shù)或經(jīng)尿道切除手術(shù)。盡管目前浸潤性膀胱癌的治療金標(biāo)準(zhǔn)為根治性膀胱切除術(shù)和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，對于中晚期浸潤性膀胱癌行局部腫瘤切除術(shù)+化療的效果仍一直頗受關(guān)注。根治性膀胱切除術(shù)后需行尿流改道，患者手術(shù)創(chuàng)傷大，同時有尿失禁和勃起功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯降低。故許多患者無法耐受或主觀排斥。此外，由于膀胱癌有多中心性及多發(fā)性的特點，保留膀胱手術(shù)后的復(fù)發(fā)率一般為60%～70%，加之再次復(fù)發(fā)灶可能不在原來位置，大多數(shù)學(xué)者主張術(shù)后采用定期膀胱腔內(nèi)灌注化療，此法以簡單、效佳成為預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和抑制腫瘤向惡性發(fā)展的主要手段。

本研究顯示，兩組均無圍手術(shù)期死亡病例，保留組出血量少于全切組，手術(shù)時間、住院時間、留置導(dǎo)尿管時間及膀胱沖洗時間均短于全切組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于全切組;兩組5年生存率無顯著差異?？赡茉?TURBT或開腹局部膀胱腫瘤切除術(shù)均無須行尿流改道，可保持患者較好的生活質(zhì)量，且在隨訪中復(fù)發(fā)的病例可再次或多次接受保留膀胱手術(shù);本研究對象均為膀胱尿路上皮癌患者，對化療敏感(鱗癌和腺癌對化療不敏感);動脈介入化療不良反應(yīng)小(主要以胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制為主，肝腎毒性不多見)，且多在停藥后逐漸消失，患者耐受良好，均能完成治療全過程。本研究Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)后與年齡、性別、手術(shù)方法和術(shù)后并發(fā)癥無顯著相關(guān)性。提示與根治性膀胱切除術(shù)比較，保留膀胱的綜合療法對浸潤性膀胱癌的遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)根治效果相似，且具有患者創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及生存質(zhì)量高等優(yōu)點。因此，對于浸潤性膀胱癌患者，應(yīng)結(jié)合腫瘤病程及患者術(shù)前條件等選擇術(shù)式。

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