視聽整合連續(xù)測試對腦電生物反饋治療ADHD療效的評估

任靈敏 張 赟 和慧麗 陳靜靜

(鄭州市兒童醫(yī)院保健心理科，鄭州450053)

注意缺陷多動障礙(attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD)又稱多動癥，臨床主要表現(xiàn)為多動、沖動和注意力不集中三大核心癥狀，是兒童、青少年中最常見的行為障礙，也是學(xué)齡兒童患病率最高的慢性疾病之一。據(jù)報道［1］我國兒童總發(fā)病率為5.7%(95%CI:4.9% ～6.6%)，并呈逐年上升趨勢，在很大程度上影響患兒的生活、學(xué)習(xí)和人際交往。針對該病藥物治療可以取得很好的療效，但因存在食欲減退、失眠等不良反應(yīng)以及潛在的藥物依賴性等風(fēng)險，使其在臨床應(yīng)用上存在局限性。腦電(electroencephalographic，EEG)生物反饋訓(xùn)練由于療效持久、無不良反應(yīng)且能夠很好地改善ADHD核心癥狀而得到越來越多的應(yīng)用［2］。本研究應(yīng)用視聽整合連續(xù)測試(integrated visual and auditory continuous performance test，IVA-CPT)對腦電生物反饋治療ADHD的療效進(jìn)行客觀評估。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

本研究選取2013年1月到2014年3月在鄭州市兒童醫(yī)院心理科進(jìn)行腦電生物反饋訓(xùn)練的ADHD患兒50例(男性42例，女性8例)，患兒平均年齡(8.29±1.73)歲。所有研究對象均符合《美國精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》第4版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Ⅳ，DSM-Ⅳ)中ADHD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，韋氏智測評分≥85，未同時進(jìn)行藥物治療，并排除聽力障礙、外傷性腦損傷、精神發(fā)育遲滯、孤獨(dú)癥譜系障礙、癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)的其他疾病。本研究經(jīng)鄭州市兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，受試者和家長均了解上述研究內(nèi)容和目的，同意參加本研究，并由家長簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)措施

采用南京偉思公司生產(chǎn)的腦電生物反饋系統(tǒng)，訓(xùn)練分為5個階段:第1階段為基線測試，檢測患兒的基礎(chǔ)狀態(tài)并制定相應(yīng)的訓(xùn)練目標(biāo)。其他4個階段為反饋治療階段(注意力維持訓(xùn)練階段)、視覺追蹤訓(xùn)練階段、實(shí)事任務(wù)訓(xùn)練階段和再次基線測試階段。治療頻率為每周5次，每次30 min，每20次為1個療程，所有患兒均連續(xù)訓(xùn)練2個療程。

1.2.2 測評工具及方法

視聽整合連續(xù)測試(integrated visual and auditory continuous performance test，IVA-CPT)是通過反復(fù)的聽覺和視覺刺激，評估受試者的反應(yīng)控制能力和聽視覺注意力，并自動生成綜合反應(yīng)控制商數(shù)和綜合注意力商數(shù)等與執(zhí)行控制變量相關(guān)的商數(shù)指標(biāo)，其參考值為100±15。所有研究對象均在治療前后進(jìn)行 IVACPT，對比2次測試的相關(guān)商數(shù)指標(biāo)，經(jīng)統(tǒng)計分析來評估腦電生物反饋的訓(xùn)練效果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，治療前后比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦電生物反饋訓(xùn)練前后IVA-CPT中綜合商數(shù)的比較

經(jīng)腦電生物反饋訓(xùn)練2個療程后，ADHD患兒的綜合反應(yīng)控制力和綜合注意力與治療前相比有明顯改善，2項商數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000，見表1)。

2.2 聽、視覺控制力和注意力商數(shù)的比較

在視聽整合連續(xù)測試中，無論在聽覺還是視覺方面，患兒的自控能力和注意力較治療前都有很大程度提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，且控制力方面較注意力方面的改善更為突出，詳見表2。

2.3 控制力及注意力尺度方面其他商數(shù)的比較

無論是聽覺還是視覺控制力都較治療前有所提高。其中，謹(jǐn)慎商數(shù)和一致性商數(shù)的前后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001);而在毅力商數(shù)方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表3)。對注意力尺度的測試中，警醒商數(shù)和注意力商數(shù)與治療前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，速度商數(shù)在治療前后無明顯改變，詳見表4。

2.4 多動次數(shù)和多動商的比較

對比治療前后，經(jīng)腦電生物反饋訓(xùn)練后，患兒的多動事件次數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，多動商在治療前后略有變化(表5)。

表1 綜合控制力和綜合注意力商數(shù)在治療前后的比較Tab.1 Compare quotient of response control and attention before and after treatment(n=50)

表2 聽、視覺控制力和注意力商數(shù)在治療前后的對比Tab.2 Compare response control and attention quotient of auditory and visual before and after treatment (n=50)

表3 治療前后聽、視覺控制力商數(shù)的比較Tab.3 Compare auditory and visual of response control quotient before and after treatment(n=50)

表4 治療前后聽、視覺注意力商數(shù)的比較Tab.4 Compare auditory and visual of attention quotient before and after treatment (n=50)

表5 輔助商數(shù)在治療前后的比較Tab.5 Compare extra-quotient before and after treatment (n=50)

3 討論

ADHD是最常見的兒童期起病的神經(jīng)精神疾病之一，其病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，研究發(fā)現(xiàn)與遺傳因素、環(huán)境因素、生化因素和免疫因素等存在相關(guān)性［3］。ADHD對患者本身及家庭和社會造成不良影響，已經(jīng)引起了全社會的廣泛關(guān)注，因此，早期診斷和早期干預(yù)尤為重要。藥物治療是最有效并且應(yīng)用最廣的治療辦法。但是由于一部分家庭拒絕嘗試這些有效的藥物治療，實(shí)際工作中需要采用其他可供選擇的干預(yù)方式［4］。研究［5］表明 45% ～90%的 ADHD患兒存在腦電圖異常，主要表現(xiàn)為θ活動增多而β活動減少，從而導(dǎo)致θ/β值升高［6］。生物反饋訓(xùn)練從行為治療角度，通過抑制4～8 Hz的θ波活動，強(qiáng)化12～16 Hz的感覺運(yùn)動節(jié)律，從而提高患兒大腦低喚醒水平，同時以各種圖像的方式進(jìn)行實(shí)時反饋，改善大腦認(rèn)知功能［7-8］。近來雖然有些研究［9-10］指出可能只有一部分亞型才有這種異常的腦電圖特征，但是也有研究［11］顯示，ADHD患兒經(jīng)過一個階段生物反饋治療后能直接產(chǎn)生神經(jīng)重塑效應(yīng)。

越來越多的臨床證據(jù)［11-15］顯示腦電生物反饋訓(xùn)練對ADHD患兒是有效的。本研究對50例ADHD患兒進(jìn)行腦電生物反饋訓(xùn)練前后，應(yīng)用視聽整合連續(xù)測試分別得出2組聽、視覺反應(yīng)控制能力和注意力商數(shù)及另外一些相關(guān)商數(shù)，統(tǒng)計分析的結(jié)果顯示綜合控制能力和注意力商數(shù)均有不同程度提高，但尚未完全達(dá)到正常水平，尤其在注意力改善方面。而在尺度和效度方面，除了毅力商數(shù)和速度商數(shù)外，其他相關(guān)商數(shù)與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明腦電生物反饋治療能夠明顯改善患兒的多動、沖動和抑制反應(yīng)能力，但在改善注意力和提高認(rèn)知加工速度方面稍差。這可能是由于多動沖動行為和紋狀體功能亢進(jìn)有關(guān)，而注意力缺陷與前額皮質(zhì)功能減弱有關(guān)，提示腦電生物反饋訓(xùn)練改善紋狀體功能的效果優(yōu)于前額皮質(zhì)［15］。另外，在本研究中，腦電生物反饋訓(xùn)練的效果可能受患兒年齡、配合度、訓(xùn)練時間和強(qiáng)度、ADHD分型和輕重程度等影響，此后我們會綜合考慮相關(guān)因素的作用，從而對ADHD療效進(jìn)行綜合評估。

綜上所述，腦電生物反饋治療是一種有應(yīng)用價值、在倫理學(xué)上可接受的治療方法。在臨床工作中，可通過聯(lián)合藥物治療、增加訓(xùn)練療程和改進(jìn)訓(xùn)練方法等，從而制定最優(yōu)化的個體化治療方案，提高對ADHD的療效。

［1］ 童連，史慧靜，臧嘉捷.中國兒童ADHD流行狀況Meta分析［J］. 中國公共衛(wèi)生，2013，29(9):1279-1283.

［2］ Wangler S，Gevensleben H，Albrecht B，et al.Neurofeedback in children with ADHD:Specific event-related potential findings of a randomized controlled trial［J］.Clin Neurophysiol，2011，122(5):942-950.

［3］ 鄒小兵.發(fā)育行為兒科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:237-238.

［4］ Arnold L E，Lofthouse N，Hersch S，et al.EEG neurofeedback for ADHD:double-blind sham-controlled randomized pilot feasibility trial［J］.J Atten Disord，2013，17(5):410-419.

［5］ Clarke A R，Barry R J，McCarthy R，et al.Age and sex effects in the EEG:differences in two subtypes of attentiondeficit/hyperactivity disorder［J］.Clin Neurophysiol，2001，112(5):815-826.

［6］ Mann C A，Lubar J F，Zimmerman A W，et al.Quantitative analysis of EEG in boys with attention-deficit-hyperactivity disorder:Controlled study with clinical implications［J］.Pediatr Neurol，1992，8(1):30-36.

［7］ Liechti M D，Valko L，Müller U C，et al.Diagnostic value of resting electroencephalogram in attention-deficit/hyperactivity disorder across the lifespan［J］.Brain Topogr，2013，26(1):135-151.

［8］ Arns M，Kenemans J L.Neurofeedback in ADHD and insomnia:vigilance stabilization through sleep spindles and circadian networks［J］.Neurosci Biobehav Rev，2014，44:183-194.

［9］ Butnik S M.Neurofeedback in adolescents and adults with attention deficit hyperactivity disorder［J］.J Clin Psychol，2005，61(5):621-625.

［10］ Ros T，The'berge J，F(xiàn)rewen P A，Kluetsch R，Densmore M，Calhoun VD，Lanius RA Mind over chatter:plastic upregulation of the fMRI salience network directly after EEG neurofeedback［J］.Neuroimage，2013，15，65:324-335.

［11］Arns M，de Ridder S，Strehl U，et al.Effects of neurofeedback treatment on ADHD:The effect on inattention，impulsivity and hyperactivity:a meta-analysis［J］.Clin EEG Neurosc，2009，40(3):180-189.

［12］Gevensleben H，Moll G H，Rothenberger A，et al.Neurofeedback in children with ADHD:validation and challenges［J］.Expert Rev Neurother，2012，12(4):447-460.

［13］Gevensleben H，Kleemeyer M，Rothenberger L G，et al.Neurofeedback in ADHD:further pieces of the puzzle［J］.Brain Topogr，2014，27(1):20-32.

［14］Thompson L，Thompson M，Reid A.Neurofeedback outcomes in clients with asperger’s syndrome［J］.Appl Psychophysiol Biofeedback，2010，35(1):63-81.