手法針刀治療腰骶部慢性骨筋膜室綜合征臨床觀察

王立新,張寶娟,張曉偉,苑汝萍,李培德

(安丘市中醫(yī)院,安丘 262100)

下腰痛是臨床十分常見的疾病之一。目前有 85%左右的下腰痛患者的病因未明,只被籠統(tǒng)地歸類為非特異性下腰痛[1-3],患者因而無法得到針對性的治療。腰骶部慢性骨筋膜室綜合征是下腰痛的主要原因之一,反復發(fā)作是其主要特點。本研究在中藥熏蒸的基礎上,采用手法正脊加針刀松解治療,并與針刀松解治療相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

120例患者來源于2010年6月至2011年6月安丘市中醫(yī)院針推康復科和骨傷科,選擇符合納入標準的患者按就診先后順序隨機單盲法分為手法針刀組和針刀組,每組40例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

參考孫傳興《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》[4]和白躍宏等“腰骶部慢性骨筋膜室綜合征所致慢性腰痛的診斷治療”[5]制定診斷標準。①反復的廣泛性腰痛,久坐久站、長時間行走、長時間固定體位臥床及長時間彎腰后腰痛加重;②查體可發(fā)現(xiàn)沿豎脊肌壓痛(﹢)、肌緊張(﹢)、腫脹(﹢)。部分患者可有向臀部及大腿的放散痛,無下肢神經(jīng)根刺激反應性損害體征;③腰部X線攝片、CT以及MRI檢查未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根受壓迫征象。

1.3 納入標準

①符合上述腰骶部慢性骨筋膜室綜合征的診斷標準;②治療前2星期沒有服用任何中西藥物;③年齡在25～60歲之間;④受試者知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①精神病患者及表達不清者;②妊娠及哺乳期婦女;③并發(fā)嚴重的心、肝、腎、肺、腦等重要臟器疾病,及高血壓、心臟病患者;④腰骶部結(jié)核、腫瘤患者;⑤風濕、類風濕、強直性脊柱炎患者。

1.5 終止、脫落、剔除標準

①研究中出現(xiàn)嚴重不良反應,不宜繼續(xù)參加研究者;②受試者中途提出退出者;③不符合納入標準而被誤入的病例;④未按規(guī)定治療或資料不全等影響療效評價和安全性判斷者;⑤受試者依從性差,自行退出者,或使用了本方案禁止使用的治療方法、治療藥物,或中途更換治療方法、藥物者;⑥受試者不合作、不服從治療,經(jīng)臨床醫(yī)師反復解釋無效者。

2 治療方法

2.1 手法針刀組

2.1.1 手法整椎

在放松手法的基礎上根據(jù)患者腰椎正、側(cè)、斜及功能位片結(jié)合腰部觸診選擇不同的整脊手法,即拉壓法、斜扳法、旋轉(zhuǎn)法、后提腿法等,以糾正腰骶部小關節(jié)錯位,恢復生物力學平衡。

2.1.2 針刀松解

取棘突、棘間韌帶、關節(jié)突關節(jié)、椎板、橫突尖、深筋膜淺筋膜及腰部明顯壓痛點,每次取 5～10個治療點,并用記號筆做標記。患者取俯臥位,腹部墊枕,以患者感覺舒適放松為度。選用漢章牌Ⅰ型4號針刀,在選取的治療點部位手術區(qū)皮膚以常規(guī) 0.5%碘伏消毒,鋪無菌巾,抽取 0.5%利多卡因在各治療點處退出式注射,每個治療點注射2 mL。在骨面上進針刀時,針刀體與皮膚垂直,刀口線與脊柱縱軸平行,按針刀4步進針規(guī)程進針刀,針刀體經(jīng)皮膚、皮下組織直達骨面,先行縱疏橫剝 3刀,再調(diào)轉(zhuǎn)刀口線 90°,在骨面上鏟剝3刀,范圍不超過0.5 cm。在肌肉上進針刀時,針刀體與皮膚垂直,刀口線與脊椎縱軸平行,按針刀4步進針規(guī)程進針刀,經(jīng)皮膚、皮下組織達淺深筋膜,行提插切割 5～8刀,再縱疏橫剝 3刀。在淺深筋膜交界處,小針刀刀口線與人體縱軸平行,垂直刺入,遇堅韌軟組織切開松解。出針后拔罐10 min,TDP照射20 min,創(chuàng)可貼外敷。10 d治療1次。保持手術區(qū)干燥清潔,治療過程中避免腰部負重。

由于本術式進刀和操作部位正在腰、骶神經(jīng)后外支的出筋膜點,因此要求進刀操作時把握刀口線的方向與神經(jīng)、血管走向一致,即勿使刀口線垂直于神經(jīng)、血管,以免切傷腰骶神經(jīng)后外支。

2.1.3 中藥熏蒸

針刀治療后第3天開始熏蒸治療。治擬活血通絡,舒筋散結(jié)。藥物組成為生川烏、生草烏、荊芥、防風、當歸、川芎、紅花、細辛、威靈仙、桂枝、海桐皮、伸筋草、透骨草、生乳香、生沒藥、艾葉、甘草、芒硝、冰片。電腦熏蒸床熏蒸 40 min。每日 1次,7 d為1個療程。

治療期間患者臥硬板床休息。

2.2 針刀組

同觀察組針刀松解、中藥熏蒸治療。

兩組患者治療 2個療程后進行近期療效分析比較,1年后隨訪遠期療效。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 疼痛視覺模擬評分(VAS)

在白紙上畫一條長10 cm直線,兩端分別標上“無痛”和“最嚴重的疼痛”。患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度,在直線上某一點做一記號,以表示疼痛的程度,從起點至記號處的距離就是疼痛的量。1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～10分為重度疼痛。

3.1.2 腰部功能障礙指數(shù)評分(ODI)[6]

問卷中包含疼痛、提物、坐、行走等10部分內(nèi)容,每部分6小項,積分指數(shù)0～5,每部分積分最高5分,10個部分合計最大積分指數(shù)為50,積分指數(shù)越高表示日常生活影響越大,功能障礙越明顯。

3.2 療效標準

根據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》[4]評定療效。

治愈:治療后自覺疼痛消失,脊椎活動度恢復正常,局部無壓痛,恢復正常生活和工作,VAS評分＜1分。

顯效:治療后疼痛明顯緩解,經(jīng)休息即可恢復,不影響工作和生活,VAS評分1～3分。

有效:治療后仍有輕微疼痛,VAS評分＞3分。無效:治療后癥狀無改善或癥狀持續(xù)加重。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0軟件建立編輯與統(tǒng)計分析。臨床綜合療效采用卡方檢驗;計量資料采用均數(shù)±標準差表示,組內(nèi)采用配對 t檢驗,組間比較采用方差檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者治療前后各項評分比較

兩組患者治療前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。兩組患者治療后VAS評分均明顯降低(P＜0.01),但手法針刀組VAS評分降低更明顯(P＜0.01)。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較 (±s,分)

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與針刀組比較2)P＜0.01

組別 n 治療前 治療后手法針刀組 40 6.7±1.6 2.1±1.71)2)針刀組 40 6.4±1.7 3.5±1.91)

兩組患者治療前ODI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。兩組患者治療后ODI評分均明顯降低(P＜0.01),但手法針刀組ODI評分降低更明顯(P＜0.01)。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后腰部ODI評分比較 (±s,分)

表3 兩組患者治療前后腰部ODI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與針刀組比較2)P＜0.01

組別 n 治療前 治療后手法針刀組 40 38.7±2.6 17.1±2.71)2)針刀組 40 38.4±2.9 25.3±2.91)

3.4.2 兩組臨床療效比較

兩組治療2個療程后治愈率和總有效率進行卡方檢驗,X2=5.735,P＜0.05,差異有統(tǒng)計學意義,結(jié)果表明手法針刀組近期療效優(yōu)于針刀組。詳見表4。

表4 兩組2個療程后臨床療效比較 [n(%)]

兩組治療1年后隨訪治愈率和總有效率進行卡方檢驗,X2=24.442,P＜0.01,差異有統(tǒng)計學意義,結(jié)果表明手法針刀組遠期療效明顯優(yōu)于針刀組。詳見表5。

表5 兩組1年后隨訪臨床療效比較 [n(%)]

4 討論

下腰痛是困擾人類健康的常見病之一。目前有85%左右下腰痛患者的病因未明,只被籠統(tǒng)地歸類為非特異性下腰痛,患者因而無法得到針對性的治療。1981年Peck[7]首先報道腰骶部慢性骨筋膜室綜合征可能是下腰痛的主要原因之一,以后又有學者對此病從解剖、生理學方面進行了研究,主要涉及電鏡下筋膜的病理改變、缺血變性壞死的肌纖維能否轉(zhuǎn)歸,受卡壓的神經(jīng)血管如何恢復其功能等方面。國內(nèi)動物實驗臨床對照研究[8]驗證了 Peck等人的假說,并證明了骨筋膜間隔切開減壓術是治療該疾病的有效方法。骨筋膜間隔切開減壓術是治療急性骨筋膜間隔綜合征效果肯定的主要手段,但對其手術指征的爭議還很多,有待進一步深入探討。對于腰骶部慢性骨筋膜室綜合征的治療,近年來國內(nèi)趙鴻聲等[9]采用微創(chuàng)針刀治療該病取得了一定的治療效果,近期療效滿意,且克服了切開減壓的副反應。但反復發(fā)作仍是困擾臨床的難題。

目前對慢性骨筋膜間隔綜合征的組織學研究主要集中在肌纖維的病理特征,而對疾病轉(zhuǎn)歸起關鍵作用的毛細血管和神經(jīng)末梢,對其相關研究還不多。究竟毛細血管的病變是因還是果?神經(jīng)末梢對疼痛和肌緊張的產(chǎn)生起什么樣的作用?尚需深入探討。間隔內(nèi)壓的異常增高是慢性骨筋膜綜合征的特征,也是導致一系列病理生理變化的基礎。但對間隔內(nèi)壓的病理增高原因尚不清楚。各家所報道該病通過解剖所得和手術效果進行反正。但對測壓位置、測壓方法尚不統(tǒng)一。目前的解釋都是只停留在假說和間接證據(jù)的層面上,直接的證據(jù)尚待建立[10]。

國內(nèi)外治療腰骶慢性骨筋膜綜合征的有效方法是骨筋膜間隔切開減壓術。馬童等[11]報道了33例患者行腰骶部豎脊肌骨筋膜間隔切開減壓術。切開方法為在L3棘突旁2.5 cm處為中心做長約20 cm的縱行切開,然后切開骨筋膜12 cm,手術效果顯著。33例患者中31例疼痛消失,2例緩解,手術后間隔內(nèi)壓下降,豎脊肌血流速度變快,病變組織可見再生的衛(wèi)星細胞。Fijter[12]對 118例患者進行間隔切開減壓術,并對其進行62星期的隨訪,其中116例癥狀緩解,運動后無運動限制。骨筋膜間隔切開減壓術治療慢性骨筋膜間隔綜合征的效果是肯定的,但對其手術指征的爭議還很多,有待進一步深入探討。個別針刀治療取得一定效果[13],多數(shù)病例反復發(fā)作;功能性電刺激通過對肌肉刺激的頻率使肌纖維類型的特征發(fā)生改變,作為保守治療辦法也是值得探討。

腰骶部骨筋膜間隔是一個潛在的間隙[14],其結(jié)構(gòu)前壁為腰背筋膜深層,腰背筋膜深層向上附著于第 12肋骨,向下附著于髂嵴;內(nèi)側(cè)附著于橫突,橫突間韌帶;后壁為腰部筋膜淺層;內(nèi)側(cè)壁為棘突、棘間及棘上韌帶、黃韌帶及椎板;外側(cè)壁為腰背淺、深層在豎脊肌外緣相附著處。間隔內(nèi)有少量疏松組織和脂肪,起潤滑作用。在肌肉收縮時,間隔變小,內(nèi)壓增高;肌肉松弛時,間隔回復,內(nèi)壓恢復至靜息水平。異常增高的間隔壓力,可直接對肌纖維造成機械損傷,并可使肌肉內(nèi)的血流供應減少,是導致慢性骨筋膜間隔綜合征的病理基礎。

以往的研究主要集中在骨筋膜室壓力增高而引起的骨筋膜室內(nèi)肌肉纖維等的病理改變,而對骨筋膜的組成及結(jié)構(gòu)位置的變化對骨筋膜室內(nèi)的壓力的改變研究甚少。這可能是類似疾病反復發(fā)作的重要內(nèi)容。有文獻認為,過去我們研究病因的時候,大多數(shù)是從組織器官的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生化改變、細菌感染、基因變異等入手,其實力學因素是某些疾病的根本原因。人體內(nèi)部也是一個力學平衡系統(tǒng),平衡系統(tǒng)的某一部分遭到破壞時,人體就產(chǎn)生相應疾病[15-16]。針刀醫(yī)學的“生物力學平衡理論”使我們對腰骶部慢性骨筋膜間隔綜合征的反復發(fā)作有了進一步的認識,從生物力學的角度來說,眾所周知,脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)保證脊柱具有出色的穩(wěn)定性和靈活性。此系統(tǒng)包括3部分,其一,被動穩(wěn)定系統(tǒng),包括椎體、椎間小關節(jié)、椎間盤和韌帶。其二,主動穩(wěn)定系統(tǒng),由腰背部和腹部肌肉及肌腱組成。其三,神經(jīng)控制系統(tǒng),一方面當突然提重物或摔倒時,背部伸肌無法及時收縮產(chǎn)生足夠的力量而容易受損,而脊椎及其韌帶組織在對抗這種快速變形力的速度上要快于腰背伸肌。在失去腰背伸肌保護的情況下,腰椎、椎旁韌帶和小關節(jié)極易受損。造成腰痛并脊柱被動穩(wěn)定系統(tǒng)損毀,脊柱穩(wěn)定性下降。另一方面反復的提重物,久坐久站的情況下背部伸肌極易疲勞,無法產(chǎn)生足夠的力來維持腰椎的穩(wěn)定,椎間盤、椎間小關節(jié)、椎旁韌帶承受更大的抗變形力,而導致其受損,這是個長期慢性積累性的過程。隨著年齡的增長,被動穩(wěn)定系統(tǒng)穩(wěn)定脊柱的能力下降,作為維持人體直立姿勢的重要結(jié)構(gòu)豎脊肌,必須提供更大的力來維持脊柱的穩(wěn)定,代償、肥大、失穩(wěn)、疲勞導致骨筋膜室下間隙變小,壓力增高,從而產(chǎn)生慢性骨筋膜室綜合征[11]。

通過對腰骶部骨筋膜室生理解剖、發(fā)病機理的分析,結(jié)合中醫(yī)學“筋出槽、骨錯縫”的理論,認為骨筋膜室壓力增高是腰骶部慢性骨筋膜間室綜合征的病理標象,其根本的病因病機是腰骶關節(jié)微小移位、椎周肌肉筋膜攣縮引起的腰骶部的生物力學不平衡,骨筋膜室四壁結(jié)構(gòu)位置的改變,造成室內(nèi)慢性積累性刺激,炎性腫脹滲出惡性循環(huán),內(nèi)容物體積增大,壓力增高。附著其上的韌帶、肌肉、筋膜處于生物力學失平衡狀態(tài),長期的慢性積累性損傷導致腫脹、粘連、機化反復發(fā)生,惡性循環(huán),腰骶部痛疼反復發(fā)作。這是腰骶部慢性骨筋膜間室綜合征反復發(fā)作的主要原因。

根據(jù)這一病機采用手法糾正脊椎錯位,恢復脊椎的生物力學平衡;針刀松解減壓減張、恢復肌肉筋膜的動態(tài)平衡,選擇在腰、骶神經(jīng)后外支出筋膜點處進刀。以 3～5把針刀在所測的腰神經(jīng)后外支及骶神經(jīng)后支出筋膜點處分別刺入腰骶部骨筋膜室內(nèi)減壓,使刀口線與肌纖維走向垂直橫切數(shù)刀;而后保持原刀口線,使針刀順肌纖維走向上下松擴淺層胸腰筋膜,以擴大筋膜孔,減低室內(nèi)壓,并有效解除筋膜脂肪疝對腰、骶神經(jīng)后外支以及血管的壓迫;中藥熏蒸及康復鍛煉,溫經(jīng)散寒,活血通絡,恢復腰部軟組織功能。手法加針刀組和針刀組對腰骶部慢性骨筋膜室綜合征均有較好的治療效果,兩組治療前后各項評分比較差異有統(tǒng)計學意義,且手法針刀組明顯優(yōu)于針刀組;手法針刀組近期療效和遠期療效均優(yōu)于針刀組。

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