運動灸配合反射抑制模式治療腦卒中后痙攣性癱瘓療效評價

周莉,施偉

(重慶市涪陵中心醫(yī)院,重慶 408001)

腦卒中后痙攣性癱瘓是腦卒中患者存在的最常見的殘障表現(xiàn)之一。據(jù)統(tǒng)計,卒中偏癱后3星期內(nèi),幾乎90%患者將發(fā)生肢體痙攣。因此,本病的康復(fù)成為當今醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點[1]?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認為,本病是高級中樞喪失其對隨意性運動功能的控制能力,取而代之的是低位中樞控制以下以痙攣為基礎(chǔ)的異常運動模式[2]。近年來的許多研究表明,針灸治療腦卒中后痙攣性癱瘓療效確切,同時對一些伴隨癥狀也有很好的治療作用[3-7]。

運動灸是由南京市秦淮中醫(yī)院針灸科主任陶昆從清代的太乙神針中領(lǐng)悟并創(chuàng)始的一種新的灸法[8]。通過運動灸可以達到疏經(jīng)通絡(luò)、溫陽散寒、扶正祛邪的作用,其溫?zé)岢煞謱档童d攣肌張力也構(gòu)成了一種適宜的傳入刺激。運動灸與康復(fù)技術(shù)中的反射抑制抗痙攣模式相結(jié)合,使得對痙攣的治療“通路”得以增加,將有利于提高痙攣性偏癱的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2010年7月至2012年7月重慶市涪陵中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診或住院患者。采用隨機數(shù)字表分為3組。A組30例,其中男11例,女19例;平均年齡(60±8)歲;腦出血10例,腦梗死20例;病程最短21 d,最長3年。B組30例,其中男12例,女18例;平均年齡(61±8)歲;腦出血 13例,腦梗死 17例;病程最短22 d,最長為4年。C組30例,其中男15例,女15例;平均年齡(59±4)歲;腦出血13例,腦梗死17例;病程最短23 d,最長4年。3組患者性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

參照第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議的診斷標準[9]。

1.3 納入標準

①符合診斷標準;②年齡 18～70歲;③簽署同意書;④Ashworth評分1級及1級以上;⑤肌張力1個月內(nèi)沒有跨級增加;⑥停用抗痙攣藥物2星期以上。

1.4 排除標準

①心功能不全者;②嚴重的肝損害和腎功能不全者;③神志不清和不能配合者;④明顯的關(guān)節(jié)攣縮。

2 治療方法

2.1 A組

2.1.1 運動灸

取曲池、手三里、內(nèi)關(guān)、肩髃、臂臑、曲澤穴。采用清艾條,全棉濕紅布(用清水浸全棉紅布,包裹點燃艾條時使用),皮紋紙或棉紙(包裹點燃艾條時使用)。同時點燃 4～6支艾條,用皮紋紙及濕紅布包裹(以皮紋紙為內(nèi)層,紅布為外層);用艾條在選定腧穴上施以按、揉、推、?、扣等推拿手法旋灸,力度適當;熱度可向人體深層滲透,以患者舒適為度;艾條火滅時根據(jù)患者對熱感的敏感程度而換1條或2條。每次艾灸時間為30 min。

2.1.2 反射抑制模式治療

同時采用康復(fù)治療中的反射性抑制模式,以抑制上肢肱二頭肌的痙攣,興奮其拮抗肌(肱三頭肌),降低痙攣性癱瘓的上肢屈肌痙攣。

每日治療1次,每星期治療5次,10次為1個療程,共治療2個療程。

2.2 B組

采用運動灸治療,方法、療程同A組。

2.3 C組

采用反射抑制模式治療,方法、療程同A組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

對受試者的痙攣程度,采用改良 Ashworth評分[10]。同時觀察臨床神經(jīng)功能缺損評分(NDS)[11],以及日常生活活動能力(ADL)評分[12]。觀察周期為30 d,隨訪觀察6個月。

3.2 療效標準

依據(jù)Ashworth評分的改善情況制定。

顯效:Ashworth評分降低2個級別(含2個)。

有效:Ashworth評分降低1個級別。

無效:Ashworth評分沒有降低。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS18.0軟件,計數(shù)資料采用構(gòu)成比描述,進行卡方檢驗;計量資料采用均數(shù)±標準差描述,進行方差分析。兩兩比較采用q檢驗。以P＜0.05為所檢驗的差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 各組治療前后NDS評分比較

治療后和隨訪期,3組NDS評分比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 各組治療前后NDS評分比較 (±s,分)

表1 各組治療前后NDS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后 隨訪A 組 30 16.54±5.10 6.22±2.351) 5.30±2.241)B 組 30 17.21±5.12 9.14±3.231)2) 8.31±2.121)2)C 組 30 17.26±5.20 8.46±3.231)2) 7.30±3.201)2)

3.4.2 各組治療前后ADL評分比較

治療后和隨訪期,3組ADL評分比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 各組治療前后ADL評分比較 (±s,分)

表2 各組治療前后ADL評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后 隨訪A 組 30 31.12±11.40 82.42±11.231) 73.41±12.201)B 組 30 32.20±12.12 71.30±12.131)2) 64.42±12.311)2)C 組 30 31.20±10.22 60.21±12.141)2) 61.32±11.301)2)

3.4.3 各組治療前后Ashworth評分比較

經(jīng) 1個月治療,3組治療后各關(guān)節(jié)均有所改善(P＜0.05,P＜0.01),但是A組肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)改善均優(yōu)于B和C組(P＜0.05,P＜0.01)。詳見表3。

表3 各組治療前后Ashworth評分比較 (±s,分)

表3 各組治療前后Ashworth評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05,2)P＜0.01;與B組比較3)P＜0.05;與C組比較4)P＜0.05,5)P＜0.01

組別 n 時間 肘關(guān)節(jié) 腕關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié) 踝關(guān)節(jié)治療前 3.61±0.12 3.50±0.21 3.00±0.20 3.56±0.23 A組 30治療后 2.11±0.102)3)5) 3.20±0.111) 2.43±0.111)3)4) 3.21±0.211)隨訪 2.10±0.132)3)5) 3.17±0.131) 2.40±0.121)3)4) 3.21±0.321)治療前 3.53±0.10 3.43±0.20 3.00±0.17 3.54±0.21 B組 30治療后 3.12±0.111) 3.31±0.14 2.86±0.20 3.22±0.131)隨訪 3.10±0.221) 3.29±0.141) 2.81±0.14 3.18±0.151)治療前 3.61±0.13 3.48±0.21 3.01±0.11 3.59±0.21 C組 30治療后 3.22±0.022) 3.35±0.11 2.65±0.141) 3.23±0.141)隨訪 3.24±0.112) 3.31±0.14 2.63±0.211) 3.20±0.201)

3.4.4 各組臨床療效比較

經(jīng)行×列卡方檢驗分析,P＜0.05,提示 3組間療效有差異,運動灸配合反射抑制模式治療優(yōu)于單純運動灸或單純反射抑制模式治療。詳見表4。

表4 各組臨床療效比較 (n)

3.4.5 各組病程分期有效例數(shù)比較

按照《中國腦血管病防治指南2011版》的標準,將各組顯效和有效例數(shù)合計為總有效例數(shù),分析情況見表5。經(jīng)行×列卡方檢驗分析,P＜0.05,提示3組間不同分期病程總有效例數(shù)有差異。各組急性期總有效例數(shù)最高,其次為恢復(fù)期、后遺癥期;A組急性期總有效例數(shù)遠高于B組、C組,恢復(fù)期和后遺癥期差別不大。

表5 各組病程分期有效例數(shù)比較 (n)

4 討論

腦卒中后痙攣性癱瘓是由于上運動神經(jīng)元的損害,使脊髓水平的中樞反射從抑制狀態(tài)解放出來,產(chǎn)生肌張力的亢進狀態(tài)[13]。腦卒中的肢體癱瘓在發(fā)生和發(fā)展過程中,幾乎都會出現(xiàn)癱瘓肢體肌張力增高或痙攣,這是上運動神經(jīng)元受損后自然恢復(fù)的過程中必然出現(xiàn)的階段性現(xiàn)象[14]。針灸療法已被證實對腦卒中后運動功能障礙有顯著療效,而且治療方法豐富,副反應(yīng)小,顯示出良好的前景[3-7]。

關(guān)于痙攣的發(fā)生機制,多數(shù)學(xué)者認為痙攣是一種相位牽張反射亢進,即動態(tài) Y運動神經(jīng)的活性增高的一種狀態(tài)。中醫(yī)學(xué)認為腦卒中所致的痙攣性癱瘓臨床所見筋脈肌肉拘急,屈伸不利,常伴有不自主的收縮,肌肉萎縮不明顯或日久有輕度的肌肉萎縮,其當屬“痙證”、“拘攣”、“經(jīng)筋病”等范疇。運動灸結(jié)合了實按灸法、推拿手法及外用的中藥治法。它在實按灸的基礎(chǔ)上,通過在穴位上的運動,施以按、揉、推、?、扣等一定的手法,使艾火更加具有滲透力,故灸感反應(yīng)迅速,易達到氣至病所,同時浸在棉布上的藥液,由于熱的作用,更易透入人體內(nèi),抵達患處。諸法合用,具有降低局部肌張力,從而改善肌肉的痙攣狀態(tài)。另外反射性抑制模式屬神經(jīng)生理學(xué)治療技術(shù),是痙攣性偏癱康復(fù)治療的基本技術(shù)。它通過興奮痙攣肌的 Golgi腱器,啟動“反牽張反射”,抑制脊髓前角痙攣肌的α運動神經(jīng)元,降低肌張力[13];另一方面,通過拮抗肌對痙攣肌的交互抑制,使痙攣肌松弛。運動灸與康復(fù)技術(shù)中的反射抑制抗痙攣模式相結(jié)合,使得對痙攣的治療“通路”得以增加,將有利于提高痙攣性偏癱的臨床治療效果。

本研究結(jié)果表明運動灸配合反射抑制模式對改善腦卒中痙攣性癱瘓的神經(jīng)功能缺損程度、日常生活能力方面均優(yōu)于單一療法,對急性期患者的改善更為明顯,值得在臨床上應(yīng)用。

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