經(jīng)陰道二維超聲聯(lián)合經(jīng)陰道三維超聲診斷宮腔粘連的探討

佟紅梅

（宜昌市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌443003）

近年來，隨著宮腔操作和手術(shù)的增加，宮腔粘連（IUA）的發(fā)病率呈上升趨勢［1］，隨著經(jīng)陰道超聲（TVS）在臨床的廣泛應用，尤其經(jīng)陰道三維超聲（3D－TVS）的日益普及，因其準確、直觀、立體感強，便于和臨床醫(yī)生溝通，成為臨床診斷宮腔粘連的首選。筆者對臨床懷疑宮腔粘連的患者53例，分別依次進行經(jīng)陰道二維超聲、經(jīng)陰道三維超聲、經(jīng)陰道二維超聲聯(lián)合經(jīng)陰道三維超聲檢查，最后行宮腔鏡檢查（HS）并以其結(jié)果為金標準，比較常用的上述三種超聲方法的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 對象

從2012年12月至2014年3月在我院就診懷疑宮腔粘連的53例患者，年齡21～47歲，平均年齡32歲。53例中月經(jīng)不正常（月經(jīng)明顯過少，痛經(jīng)，月經(jīng)顏色暗紅，淋漓不凈等）30例，繼發(fā)性不孕8例，繼發(fā)性閉經(jīng)15例。

1.2 方法

先對患者進行常規(guī)經(jīng)陰道二維超聲GE 730Pro V彩色多普勒超聲診斷儀）檢查，探頭頻率為5.0～7.5MHz。注意觀察子宮內(nèi)膜厚度是否一致，回聲強度是否均勻，內(nèi)膜回聲是否有連續(xù)性，有無連續(xù)中斷，內(nèi)膜邊緣回聲是否清晰光整，宮腔內(nèi)有無異常回聲等。然后在最佳子宮矢狀切面，內(nèi)膜清晰時，進行三維重建，旋轉(zhuǎn)X、Y、Z軸，取得最佳三維圖像，觀察并記錄宮腔形態(tài)、內(nèi)膜和宮壁的關(guān)系是否清晰連續(xù)，內(nèi)膜是否回聲均勻，內(nèi)膜回聲是否連續(xù)，有無連續(xù)中斷現(xiàn)象。最后對上述53例患者都進行宮腔鏡（日本Olympas公司生產(chǎn)的4.5cm、6.5cm連續(xù)灌流宮腔鏡。）檢查，以宮腔鏡檢查結(jié)果為診斷標準。

1.3 統(tǒng)計學分析

對2D－TVS、3D－TVS及2D－TVS聯(lián)合3D－TVS診斷宮腔粘連的結(jié)果，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道二維超聲（2D－TVS）檢查結(jié)果

53例經(jīng)常規(guī)陰道二維超聲檢查提示宮腔粘連36例，經(jīng)宮腔鏡證實宮腔粘連34例，誤診2例，另宮腔鏡提示弓形子宮2例。2D－TVS漏診17例。

2.2 3D－TVS檢查結(jié)果

53例中，經(jīng)3D－TVS診斷宮腔粘連40例，宮腔鏡檢查證實宮腔粘連39例。超聲顯示子宮冠狀切面為內(nèi)膜不同程度缺損、連續(xù)性中斷或內(nèi)膜與肌層分界不清，邊緣不整齊，部分呈鋸齒狀樣改變；誤診1例，宮腔鏡檢查顯示為正常宮腔。漏診9例，其中3例3D－TVS宮腔形態(tài)顯示不清。見表1。

表1 3D－TVS與HS診斷IUA的比較

2.3 2D－TVS聯(lián)合3D－TVS檢查結(jié)果

2D－TVS聯(lián)合 3D－TVS 診斷IUA 46例，宮腔鏡檢查證實宮腔粘連45例，見表2。誤診1例，宮腔鏡檢查顯示為正常宮腔。

表2 2D－TVS聯(lián)合3D－TVS的診斷結(jié)果

2.4 經(jīng)陰道二維超聲、經(jīng)陰道三維超聲及兩者聯(lián)合診斷IUA的比較

經(jīng)陰道二維超聲、經(jīng)陰道三維超聲及兩者聯(lián)合2D－TVS，3D－TVS及2D－TVS聯(lián)合3D－TVS診斷IUA的敏感性、特異性、約登指數(shù)及與宮腔鏡診斷符合率見表3。

表3 各種方法診斷性指標統(tǒng)計學結(jié)果

3 討論

宮腔粘連又稱為Asherman綜合征。宮腔粘連是指各種原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜損傷，引起宮腔粘連，最常見的原因是宮腔手術(shù)后，如：人工流產(chǎn)術(shù)后，還有子宮成形手術(shù)后，宮腔鏡手術(shù)后，宮腔感染后也可能導致宮腔粘連。臨床癥狀最常見的是月經(jīng)過少，月經(jīng)顏色異常，痛經(jīng)，甚至閉經(jīng)，部分患者出現(xiàn)不孕就診［2］。宮腔粘連可在子宮腔、子宮角部、子宮頸部，臨床分輕、中、重度［3］，超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)膜線不連續(xù)，回聲強弱不等，與子宮肌層分界不清，邊緣呈鋸齒狀，宮腔形態(tài)不規(guī)則，可有局限性積血積液。粘連帶可以由內(nèi)膜組織、纖維組織，結(jié)締組織，子宮平滑肌組織組成［4］。

宮腔粘連臨床上主要通過子宮輸卵管造影及宮腔鏡檢查確診，其操作較復雜、價格較貴，且受月經(jīng)周期的影響。基層醫(yī)院條件有限，可導致部分病人病情拖延，不能及時得到有效的治療。而且宮腔鏡檢查和治療后，有術(shù)后再粘連的風險。超聲檢查具有簡單方便普及，無創(chuàng)，且陰道超聲更清晰顯示宮腔，被患者和臨床醫(yī)生所接受。本研究中經(jīng)陰道三維超聲診斷宮腔粘連 敏感性、特異性、約登指數(shù)及與宮腔鏡診斷符合率稍高于2D－TVS，但是二者之間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。2D－TVS聯(lián)合3D－TVS檢查診斷宮腔粘連敏感性、特異性、約登指數(shù)及與宮腔鏡診斷符合率較單獨2D－TVS、3D－TVS比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。三維超聲成像對宮腔形態(tài)，宮腔病變顯示更直觀，能顯示二維超聲無法顯示的子宮冠狀切面宮腔內(nèi)膜情況，因此在宮腔粘連的診斷中更有優(yōu)勢，但在部分宮腔粘連嚴重的患者，三維超聲難以宮腔成像時，不利于宮腔粘連診斷，本研究中三維超聲漏診的9例宮腔粘連中，有3例因三維超聲難以宮腔成像，而二維超聲顯示為子宮內(nèi)膜纖細，顯示不清，因此對臨床懷疑宮腔粘連，三維超聲不能診斷時，應結(jié)合二維超聲所見，提高宮腔粘連的檢出率。二維超聲漏診的17例患者，經(jīng)三維超聲成像可見宮腔內(nèi)膜邊緣不規(guī)整，呈鋸齒狀缺損，與子宮肌壁分界欠清，三維超聲提示輕度宮腔粘連，所以三維超聲成像診斷宮腔粘連更敏感，能更早診斷。因此當臨床懷疑宮腔粘連時，應在二維超聲檢查的基礎(chǔ)上，進行三維超聲成像，進行綜合分析評價，以提高宮腔粘連的檢出率。

綜上所述，2D－TVS聯(lián)合3D－TVS檢查診斷宮腔粘連更準確，更直觀，值得臨床推廣應用。

［1］Berman JM.Intrauterine adhesions.Seminars in reproductive medicine ［J］.Disclosures Semin Reprod Med，2008，26（4）：349－355.

［2］謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學 ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：237－238.

［3］陳欣林，張丹.婦科與產(chǎn)科 ［M］.北京：科學技術(shù)文獻出版社，2012：74.

［4］Foix A，Bruno RO，Davison T，et al.The pathology of postcurettage intrauterine，adhesions ［J］.Am J Obstet Gynecol，1996，96（7）：1027－1033.