自制帶線腹腔穿刺針輔助二孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)三孔法的對(duì)比研究

花鳴春，邵家松，周海，張敏

劉詩(shī)君，陸巍，岳毅剛

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科，廣西 桂林 541001）

兒童急性闌尾炎是兒童常見的急腹癥，病程發(fā)展迅速，能否做到早期診斷和治療至關(guān)重要。小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)是目前臨床對(duì)兒童急性闌尾炎治療的主要方式，具有創(chuàng)傷小、疼痛少、恢復(fù)快、腹壁瘢痕小、傷口感染率低、術(shù)后腸粘連梗阻及盆腔膿腫發(fā)生率少等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，已被廣泛應(yīng)用于兒童急性闌尾炎的治療［1］。腹腔鏡闌尾切除術(shù)的手術(shù)方法不斷發(fā)展，從起初的四孔法、三孔法發(fā)展到現(xiàn)在出現(xiàn)了二孔法、單孔法。二孔法及單孔法雖然切口少，創(chuàng)傷性低，但其只適用于單純急性闌尾炎，在治療過(guò)程中存在一定的局限性。三孔法可適用于較多類型的闌尾炎急癥，是兒童急性闌尾炎腹腔鏡手術(shù)治療的通用方法，但其切口較多，創(chuàng)傷性較大，給患兒術(shù)后增加了較多的負(fù)擔(dān)和痛苦。我們通過(guò)對(duì)二孔法進(jìn)行改良，應(yīng)用自制帶線腹腔穿刺針輔助二孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)對(duì)各型兒童急性闌尾炎30例進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)比同期進(jìn)行的傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療效果，探討自制帶線腹腔穿刺針輔助二孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療兒童急性闌尾炎的特點(diǎn)及適應(yīng)證。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇我科2011年10月至2013年10月收治的兒童急性闌尾炎30例，行自制帶線腹腔穿刺針輔助二孔法（改良法）腹腔鏡闌尾切除術(shù)，其中急性單純性闌尾炎13例，急性化膿性闌尾炎10例，闌尾周圍膿腫3例，壞疽性闌尾炎2例，穿孔性闌尾炎2例。隨機(jī)選取同期行傳統(tǒng)三孔法（傳統(tǒng)法）腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療的兒童急性闌尾炎患兒30例作為對(duì)照。所有患兒切除標(biāo)本術(shù)均經(jīng)病理檢查證實(shí)病理分型。兩組患者一般資料、病情以及臨床表現(xiàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 自制帶線腹腔穿刺針輔助二孔法 全麻或連續(xù)硬膜外麻醉后，于臍部?jī)?nèi)側(cè)下緣約10 mm作切口，穿刺氣腹針建立人工CO2氣腹，氣腹壓力設(shè)定在6～10 mm Hg（1 mm Hg＝0.133k Pa）。于切口插入10 mm trocar并放入10 mm腹腔鏡，經(jīng)腹腔鏡探查腹腔情況，排除可能存在的其它疾病。明確診斷后，于距臍部偏左約3c m處做5 mm切口，只需切開皮下層穿刺5 mm Trocar，放入無(wú)損傷抓鉗，找到闌尾后鈍性分離闌尾、闌尾系膜及周圍影響闌尾游離的粘連組織。在腹腔鏡監(jiān)視下，自右下腹腹壁外用手指按壓以確定穿刺位置，尖刀刺開皮膚1 mm，將夾持雙折4號(hào)絲線的自制帶線腹腔穿刺針（腹腔鏡疝修補(bǔ)用）垂直穿入腹腔（線一端留于腹部外側(cè)），在穿刺針幫助下用4號(hào)線套住闌尾，拉緊4號(hào)絲線留于腹部外側(cè)一頭，提拉牽引闌尾并退出穿刺針。予以電凝離斷闌尾系膜血管后，再重新夾持4號(hào)絲線進(jìn)針于靠近闌尾根部距盲腸壁0.5～0.6c m無(wú)血管區(qū)刺穿闌尾系膜，使線尾脫落游離于系膜對(duì)側(cè)，提拉4號(hào)線配合在體內(nèi)與持針鉗行腔內(nèi)打結(jié)，結(jié)扎闌尾根部，同法在闌尾遠(yuǎn)側(cè)結(jié)扎1次，在2結(jié)之間用剪刀剪斷闌尾，闌尾殘端黏膜用電凝燒灼。闌尾切除后撤除懸吊線，將闌尾及鏡身退至Tr ocar后一并取出。

1.2.2 傳統(tǒng)三孔法 全麻后，于臍部?jī)?nèi)側(cè)下緣做10 mm作切口，同上法建立人工CO2氣腹后插入10 mm Tr ocar并放入腹腔鏡。在腹腔鏡直視下在臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)和腋前線平臍上分別做5 mm切口，兩切口分別插入5 mm Trocar，置入腔鏡器械。探查腹腔沿結(jié)腸帶找到闌尾游離闌尾動(dòng)脈后用電凝燒灼離斷，在距闌尾根部0.5c m處用4號(hào)絲線結(jié)扎，切斷闌尾后電灼殘端粘膜，取出闌尾，探查術(shù)野后縫合切口［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

收集兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等6項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)。采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例自制帶線腹腔穿刺針輔助二孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)中改為三孔或四孔法。術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)腹腔出血、傷口感染、闌尾殘端瘺、無(wú)粘連性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間5項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。在住院費(fèi)用上，因自制帶線腹腔穿刺針輔助二孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)減少了置入trocar的數(shù)目，因此較大程度地減少了住院費(fèi)用，減輕了患兒家屬負(fù)擔(dān)，兩者住院費(fèi)用經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由于減少了切口，自制帶線腹腔穿刺針輔助二孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療的患兒術(shù)后疼痛減輕，出院1個(gè)月后查看腹部切口均不明顯，美容效果明顯。見表1。

表1 兩種術(shù)式患兒各臨床觀察指標(biāo)比較

3 討論

對(duì)于急性闌尾炎的手術(shù)治療方法，在上世紀(jì)是以開腹闌尾切除術(shù)（open appendecromy，OA）為主。OA雖然具有較好的治療效果，但由于開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)、切口并發(fā)癥多等缺點(diǎn)已不能滿足患者的需求［3］，尤其是對(duì)于兒童，年齡導(dǎo)致他們對(duì)于這些有更高的要求。因此，作為小兒外科醫(yī)生，應(yīng)該在確保治療效果的基礎(chǔ)上不斷追求手術(shù)更微創(chuàng)、更精致、更美容。自1983年Semm第一次應(yīng)用腹腔鏡闌尾切除術(shù)（lapar oscopic appendecr o my，LA）治療急性闌尾炎，腹腔鏡在治療小兒闌尾炎的臨床應(yīng)用方面得到了飛速的發(fā)展，已被廣泛應(yīng)用于治療兒童急性闌尾炎。

現(xiàn)今的小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)式中，單孔法及二孔法雖然具有術(shù)后疼痛小，恢復(fù)快，傷口感染發(fā)生的比例低，創(chuàng)口小而美觀，美容效果滿意等特點(diǎn)，然而它們也有著明顯的局限性。常規(guī)的單孔法和二孔法一般只適用于單純性急性闌尾炎（闌尾與周圍組織無(wú)明顯粘連），因?yàn)殛@尾化膿時(shí)往往與周圍組織粘連較緊，闌尾牽出較困難，且急性闌尾炎壞疽穿孔時(shí)，鉗夾或提出闌尾易斷裂，從而造成腹腔及切口感染；再者伴有闌尾周圍膿腫或彌漫性腹膜炎進(jìn)行腹腔沖洗及放置引流管是必要的，而單孔腹腔鏡技術(shù)也不能很好的發(fā)揮腔鏡下的沖洗優(yōu)勢(shì)且經(jīng)臍孔放置引流管也存有缺陷。小兒因其自身的生理及解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，如身體抵抗能力弱，大網(wǎng)膜發(fā)育不完善，炎癥病變?nèi)菀讛U(kuò)散等原因，闌尾炎發(fā)病往往較快，就診時(shí)多數(shù)已有化膿表現(xiàn)，所以這兩種術(shù)式雖然創(chuàng)傷性小，但因其適用范圍窄而應(yīng)用并不廣泛［4－6］。三孔法、四孔法雖然可適用于多種類型的急性闌尾炎，但其切口較多，且費(fèi)用較高，這會(huì)給患兒術(shù)后帶來(lái)較多痛苦并且對(duì)患兒家庭也產(chǎn)生較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們采用的自制帶線腹腔穿刺針輔助二孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)，既能象傳統(tǒng)三孔法那樣適用于多種類型的小兒急性闌尾炎治療并取得很好的療效，同時(shí)又能減少手術(shù)切口、減輕患兒術(shù)后痛苦及降低患兒住院費(fèi)用，適用于多型兒童急性闌尾炎的治療，較傳統(tǒng)三孔法術(shù)式創(chuàng)傷減少，美容效果好，治療費(fèi)用低，具有廣闊的應(yīng)用前景。

［1］木拉提，彭心宇 .簡(jiǎn)述小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)的優(yōu)與劣 ［J］.農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2012，34（3）：276－278.

［2］江涌，馬祖泰 .腹腔鏡小兒闌尾切除術(shù) ［J］.中華小兒外科雜志，1996，17（6）：336－338.

［3］褚海波，潘龍文，王怡波，等 .腹腔鏡闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式臨床比較 ［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2004，21（2）：101－102.

［4］林孝坤，蔡景理，陳肖鳴，等 .經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療兒童急性闌尾炎的比較 ［J］.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，42（2）：157－159.

［5］陳驍，耿良元，白劍峰 .經(jīng)臍單切口與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)的對(duì)照研究 ［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17（11）：846－858.

［6］張少銳，謝學(xué)羿，區(qū)小衛(wèi)，等 .腹腔鏡二孔法與三孔法闌尾切除術(shù)的對(duì)比研究 ［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，1995，5（1）：21－23.