經(jīng)鼻蝶竇入路治療垂體腺瘤的臨床研究

白小飛

(陜西省延安市人民醫(yī)院，陜西延安716000)

垂體腺瘤是臨床常見的一種良性顱內(nèi)內(nèi)分泌腫瘤，由于顱內(nèi)腫瘤的生長較為緩慢，使得該病在發(fā)病初期并無明顯的臨床病癥，隨著病癥的發(fā)展，患者會出現(xiàn)不同程度的顱內(nèi)神經(jīng)功能障礙和內(nèi)分泌功能障礙［1－3］。手術治療是垂體腺瘤的首選治療方案，隨著微創(chuàng)技術的不斷應用，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術逐漸應用到垂體腺瘤的治療，臨床效果顯著，可明顯改善患者的預后［4－6］。為了探討經(jīng)鼻蝶竇入路治療垂體腺瘤的臨床效果，本院選取2009年10月—2011年12月診治的垂體腺瘤患者83例分別行經(jīng)蝶顯微鏡下垂體腺瘤切除術和神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術治療并比較療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院上述時期診治的垂體腺瘤患者83例，均符合垂體腺瘤的臨床診斷標準，且經(jīng)頭顱CT檢查或MRI檢查確診，臨床表現(xiàn)為頭痛、內(nèi)分泌紊亂、視力障礙。排除患有其他惡性腫瘤、心肺疾病、肝腎疾病、免疫性疾病、血液病、精神病的患者。男51例，女32例;年齡19～67(41.9±13.5)歲;病程1 ～120(18.2 ±5.4)個月。根據(jù)術式將患者分為2組，對照組41例，觀察組42例，2組患者間基礎情況(年齡、病程、性別、病癥等)均無顯著性差異(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用經(jīng)蝶顯微鏡下垂體腺瘤切除術治療?；颊咝腥楹螅⊙雠P位，將頭部稍稍抬高，使顯微鏡可以垂直對準患者的鞍內(nèi)，于患者上唇齒間行4 cm切口，然后分開患者的右側鼻底與中隔黏膜，將離斷的中隔軟骨置于左側，放入鼻擴充器，見到蝶竇后牽開，將骨性中隔切除，沿著蝶竇的開口逐漸向下鑿開患者的蝶竇前壁，大小為1.5 cm×2 cm，將蝶竇黏膜和蝶竇中隔切除，將鞍底打開，大小為1.5 cm×1 cm，對硬膜行電灼，采用十字切開，使用吸引器和刮匙切除垂體腺瘤，等到鞍隔塌陷后迅速止血，并填入明膠海綿，使用中隔骨片對鞍底進行重建，嚴密封閉患者的鞍底，術后指導患者臥床休息，給予抗生素治療，必要時可給予患者腰穿蛛網(wǎng)膜下腔引流，以防并發(fā)癥。

1.2.2 觀察組 采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術治療。術中采用的神經(jīng)內(nèi)鏡手術系統(tǒng)為德國STORZ公司生產(chǎn)。患者行全麻后，取仰臥位，將頭部稍稍抬高，將外徑為4 mm 0°的內(nèi)鏡置入患者的右側鼻腔中，將中鼻甲與下鼻甲完全顯露，于中鼻甲與下鼻甲之間尋找蝶篩隱窩，找到蝶竇開口后，在患者的鼻中隔根部行1cm的切口，切開黏膜，然后將切開的黏膜向外側牽拉，把患者的鼻中隔向對側推進，將對側的蝶竇開口顯露后，從患者同側的蝶竇開口處行向下切開，切除蝶竇前壁1.5 cm，然后進入患者的蝶竇，繼續(xù)切除蝶竇間隔，將鞍底完全顯露，將鞍底打開后使用長針進行穿刺，觀察患者的鞍內(nèi)是否出現(xiàn)了血液和腦脊液，采用U型切口，切開患者的硬腦膜，使用微型刮匙逐漸切除患者的垂體腺瘤組織，切除的方法為先后方，再兩側，最后前方，然后使用30℃的內(nèi)鏡進入到患者的鞍內(nèi)進行觀察，將殘留的垂體腺瘤組織進行有效切除，如果患者的腫瘤向上發(fā)展明顯，要切除其鞍內(nèi)的組織，等到殘留的垂體腺瘤向下塌陷后再行切除，術中要嚴密觀察患者的生命指征變化，注意止血，同時要保護患者的頸內(nèi)動脈和正常的垂體組織，使用明膠海綿、止血紗布、EC耳腦膠的“三明治”方法進行鞍底封閉，在蝶竇竇腔內(nèi)填入膨脹海綿，但不要填入鼻腔，術后指導患者臥床休息，給予抗生素治療，必要時可給予患者腰穿蛛網(wǎng)膜下腔引流，以防并發(fā)癥。

1.3 療效評定標準 治愈:患者頭痛消失，視力視野恢復，各項內(nèi)分泌指標均恢復正常;有效:患者頭痛基本消失，視力視野明顯改善，各項內(nèi)分泌指標基本恢復正常;無效:患者頭痛仍然存在，視力視野無明顯改善，各項內(nèi)分泌指標存在異常。總有效=治愈+有效。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學處理和分析，計量資料采用±s表示，比較行t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結 果

2.1 2組情況比較 觀察組手術時間、術中出血量、住院時間均明顯小于對照組(P均＜0.05)。見表1。

表1 2組情況比較(±s)

表1 2組情況比較(±s)

組別 n 手術時間/min 術中出血量/mL 住院時間/d對照組41 139.6 ±37.2 23.8 ±7.0 9.3 ±2.4觀察組 42 102.5 ±31.4 12.9 ±5.1 7.8 ±1.6 t 6.279 10.217 4.815 P 0.028 0.000 0.041

2.2 2組療效比較 2組療效比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 2組患者的病癥改善情況分析 例(%)

2.3 2組復發(fā)情況比較 觀察組復發(fā)4例(2%)，對照組復發(fā)6例(15%)，2組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

2.4 2組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P ＜0.05)。見表3。

3 討 論

垂體腺瘤是一種常見的良性顱內(nèi)內(nèi)分泌腫瘤疾病，是來自腺垂體細胞的真性腫瘤，垂體腺瘤的細胞倍增時間常為100～700 d，因而認為垂體腺瘤的生長進程較為緩慢，而這一生物學特征決定了垂體腺瘤在發(fā)病期較為隱匿，發(fā)病早期并無明顯的病理特征，個別患者在腫瘤發(fā)展的全部過程中都不會出現(xiàn)明顯的臨床病癥。垂體腺瘤的臨床病癥多表現(xiàn)為顱內(nèi)神經(jīng)功能障礙和內(nèi)分泌功能障礙，其中垂體腺瘤患者的顱內(nèi)神經(jīng)功能障礙多表現(xiàn)為頭痛、視神經(jīng)受壓、視力改變、視野改變等，這與垂體腺瘤的腫瘤大小和生長方向有著密切關聯(lián)［7－9］。內(nèi)分泌功能障礙多表現(xiàn)為各項內(nèi)分泌指標的代謝紊亂，包括脂代謝、蛋白質(zhì)代謝、糖代謝、電解質(zhì)代謝等，同時還會分泌過多的激素，使得患者出現(xiàn)不同程度的內(nèi)分泌亢進病癥，對機體內(nèi)無分泌功能受損和破壞的垂體細胞，也會造成促激素分泌的大量減少，使得相應靶細胞的生理功能減弱，出現(xiàn)不同程度的內(nèi)分泌功能減退，可進一步引發(fā)PRL腺瘤、GH腺瘤、ACTH腺瘤、促性腺激素腺瘤、TSH腺瘤、混合型垂體腺瘤、嗜酸肝細胞腺瘤、泌乳生長素細胞腺瘤、無分泌功能腺瘤等疾病的發(fā)生。

表3 2組并發(fā)癥情況比較 例(%)

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術是臨床用于治療垂體腺瘤的新型微創(chuàng)手術方法［10－12］，可顯著改善患者的預后。手術操作的具體優(yōu)點如下:神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術是充分利用了鼻腔自然通道，使得手術的操作路徑大幅縮短，無需切開患者的皮膚黏膜，術中對患者的鼻腔黏膜、鼻中隔、鼻甲的損傷較小，也不會造成明顯的手術瘢痕，良好地保持了患者鼻腔的正常結構，不會對鼻腔主體骨性結構造成破壞，術后也無需填塞患者的雙側鼻腔，患者的鼻腔通氣狀況良好，也不會出現(xiàn)明顯的不適感，可明顯縮短患者的治療時間，術中利用了神經(jīng)內(nèi)鏡，擴大了手術視野，而內(nèi)鏡的體積又很小，使得手術操作的空間和深度都可以自由控制，同時使用多角度的鏡頭可以深入蝶鞍內(nèi)進行直接觀察，確保垂體腺瘤的切除完整性，通過觀察垂體腺瘤切除后的鞍旁結構，可有效避免對周圍血管、神經(jīng)的損傷，在內(nèi)鏡的幫助下，可以有效使用各種醫(yī)療器械，最大限度保護機體腦組織，更為有效、徹底、安全的切除患者的垂體腺瘤。

本研究表明，觀察組手術時間、術中出血量、住院時間均明顯小于對照組，說明神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術對患者造成的創(chuàng)傷較小，利于患者的術后恢復，可明顯縮短患者的治療時間。觀察組病癥改善情況好于對照組，說明神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術可更為有效的改善患者預后，進一步提高患者的治愈率。觀察組復發(fā)率明顯低于對照組，說明神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術的治療效果更為徹底，可顯著降低垂體腺瘤的復發(fā)率。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，說明神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術的安全性更高，可顯著降低尿崩癥、遲發(fā)性鼻出血、腦脊液鼻漏、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，經(jīng)蝶顯微鏡下垂體腺瘤切除術與神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術均是治療垂體腺瘤的有效方法，其中神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術對患者造成的創(chuàng)傷更小，術后恢復更快，病癥改善更為顯著，復發(fā)率更低，且并發(fā)癥少。

［1］趙華.經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體腺瘤的臨床價值［J］.河北醫(yī)藥，2010，32(15):2026 －2027

［2］沈勵，董偉毅，張雪明，等.經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體腺瘤［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12(4):217－219

［3］詹新華，肖志剛.經(jīng)鼻－蝶竇入路垂體腺瘤的顯微手術治療［J］.井岡山學院學報:自然科學版，2009，30(10):69 －70

［4］李春暉，郭毅，史彥芳，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻－蝶竇入路手術切除垂體腺瘤(附128例報告)［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2009，35(10):628 －629

［5］劉志堅，蔣健，梁維邦，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻－蝶竇入路切除垂體腺瘤(附60例臨床分析)［J］.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2011，24(3):141 －148

［6］陳忠儀，袁蘇濤，余吉，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體腺瘤［J］.南昌大學學報:醫(yī)學版，2010，50(6):49－56

［7］楊泉生，孫奉剛.經(jīng)鼻蝶竇入路顯微手術治療垂體腺瘤［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2008，6(9):1132－1133

［8］陶靜，王小飛.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除23例并發(fā)癥分析［J］.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2011，18(10):28－29

［9］丁文鋒，劉付海.經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體腺瘤10例報告［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(42):39

［10］王忠，蘇寧.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2008，13(3):138－140

［11］屈洪艷，彭翔，蔡潤，等.神經(jīng)內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(附49例報告)［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12(1):39－40

［12］朱瑞，叢雪楓，卞威，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路治療老年人巨大垂體腺瘤［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2013，18(1):29－30