右室心尖部起搏QRS波時限對心功能的影響

蔡振榮，陸 銘，王志華，莊曉華，凌 佳，闞麗虹，羅心平，王靜恩

(1.上海市浦東醫(yī)院/復旦大學附屬浦東醫(yī)院，上海201399;2.復旦大學附屬華山醫(yī)院，上海200040)

QRS波時限代表心室除極過程的綜合時間，對于該現(xiàn)象所代表的臨床意義，國內(nèi)外開展了很多研究，并取得了較大進展。研究表明QRS波時限延長與心功能降低密切相關，且QRS波時限延長是心力衰竭(心衰)患者心衰再入院、心血管死亡和全因死亡的獨立危險因素［1－2］。植入心臟永久起搏器是治療緩慢心律失常已經(jīng)有數(shù)十年的歷史，而長期和過多的右室心尖部起搏會引起心肌重塑及心功能不全［3］，且心尖部起搏患者起搏QRS時限(pQRSd)延長可導致心功能惡化，為此筆者對上海市浦東醫(yī)院2010年1月—2011年12月植入心臟永久起搏器的患者進行隨訪觀察，探討右室心尖部起搏患者不同pQRSd波時限與心功能之間的關系。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時期在上海市浦東醫(yī)院植入心臟永久起搏器的患者76例，均符合以下入選條件:年齡＞18歲且≤75歲;Ⅲ度房室傳導阻滯患者均符合安裝心臟永久起搏器Ⅰ類指征。排除慢性心房顫動者，心功能Ⅱ～Ⅳ級者，急性冠脈綜合征者，其他各種嚴重的內(nèi)外科疾病或腫瘤患者，預計存活時間不超過2 a者。其中男40例，女36例;年齡52～76(68.2±9.4)歲。21例(26%)伴有冠心病，36例(47%)伴有高血壓，17例(22%)伴有糖尿病。48例(63%)植入DDD起搏器，28例(37%)植入VVI起搏器，右室起搏均為心尖部起搏。將76例患者按植入起搏器后即刻起搏QRS時限分為A組(pQRSd＜190 ms)52例和B組(pQRSd≥190 ms)24例。2組患者在年齡、男女比例、起搏類型，高血壓病、糖尿病、冠心病等基礎疾病比例等方面比較無顯著性差異，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較 例(%)

1.2 研究方法 所有患者術前均做12導聯(lián)心電圖、超聲心動圖檢查及血漿腦鈉肽(BNP)檢測，在起搏器植入術后做12導聯(lián)心電圖，術后 1，3，6，12，18，24 個月進行起搏器程控及常規(guī)隨訪，隨訪內(nèi)容包括:①病史詢問、患者癥狀、心功能分級、心電圖檢查;②常規(guī)起搏器參數(shù)測試，每次隨訪時的右室起搏率(Cum%VP)平均值作為患者最后的Cum%VP;術后12，24個月時行超聲心動圖檢查及BNP檢測。并以第1次因心衰就診或住院為主要終點事件。

1.2.1 pQRSd測量 pQRSd定義為起搏信號起始點至QRS波群終點的寬度。在常規(guī)體表心電圖中選擇pQRSd最寬的導聯(lián)，連續(xù)測量3個pQRSd后取其平均值作為最終pQRSd。

1.2.2 心臟彩超檢查 采用美國GE－LOGIQ700pro型超聲儀，取標準胸骨旁左心室長軸切面，測量左房內(nèi)徑(LAD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD);在心尖四腔圖依據(jù)Simpson法測得左室射血分數(shù)(LVEF)。

1.2.3 BNP測定 清晨空腹用EDTA管收集3 mL肘靜脈血標本，使用美國BIOSITE(博適)公司生產(chǎn)的Triage BNP診斷儀檢測全血BNP。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

全部入選患者均成功植入起搏器，無失訪者。隨訪期間，患者黑矇、暈厥消失，無起搏器相關并發(fā)癥發(fā)生，2組均無持續(xù)性房顫發(fā)作。隨訪結束時，A組和B組Cum%VP分別為97.6%，96.5%。

2.1 超聲心動圖各項參數(shù)、血BNP比較 2組術前超聲心動圖各項參數(shù)、血BNP比較無顯著性差異(P均＞0.05)，見表2。術后12個月，與A組比較，B組 LVEF明顯降低(P＜0.05)，LAD、LVEDD、LVESD 增大，血 BNP增高，但均無顯著性差異(P均＞0.05)，見表3;術后24個月，與 A組比較，B組LVEF明顯降低(P＜0.001)，血 BNP明顯增高(P＜0.001)，LAD、LVEDD、LVESD 顯著增大(P 均＜0.05)，見表4。

表2 2組起搏器植入術前各項指標比較(±s)

表2 2組起搏器植入術前各項指標比較(±s)

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表3 2組植入術后12個月各項指標比較(±s)

表3 2組植入術后12個月各項指標比較(±s)

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2.2 心衰入院事件比較 在整個隨訪期間，A組14例(27%)因心衰入院，B組10例(42%)因心衰入院，B組出現(xiàn)心衰的比例更高，但無顯著性差異(P＞0.05);Kaplan－Meier曲線比較顯示，B組因心衰入院事件明顯高于A組，經(jīng)Log－Rank檢驗無顯著性差異(P=0.103)，見圖1。

表4 2組植入術后24個月各項指標比較(±s)

表4 2組植入術后24個月各項指標比較(±s)

P 0.035 0.027 0.005＜0.001＜0.001 0.195

3 討 論

自然狀態(tài)下QRS波時限延長與心功能不全關系較密切，往往QRS波時限越長，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級越高，LVEF越低。QRS波時限與心臟損害和心衰有著密切的關系。而在植入心臟永久起搏器的患者，右室心尖部起搏時，電傳導主要依靠心室肌，而不同于正常竇性節(jié)律中電傳導順序激動希浦系統(tǒng)和心室肌，RVA起搏的心電圖類似于完全性左束支傳導阻滯(CLBBB)，QRS時限增寬，這一非生理的電活動導致左室內(nèi)、左右室間收縮的不同步，左心室機械收縮同步性喪失，最終導致心功能不全。

圖1 2組心衰再入院生存曲線

植入心臟永久起搏器的患者，其心功能的變化受多種因素影響，除了合并存在的相關基礎疾病外，高比例右室心尖部起搏可導致心功能惡化，心衰入院增加［4－5］。對于右室心尖部起搏的pQRSd與心功能的關系，國內(nèi)外也研究較多。Miyoshi等［6］發(fā)現(xiàn)右室心尖部起搏患者，pQRSd與超聲心動圖參數(shù)中左室擴大、LVEF降低相關，并認為術后pQRSd≥190 ms是預測左室功能受損的閾值。Pan等［7］發(fā)現(xiàn)pQRSd延長與左室結構和功能呈負相關，并建議pQRSd≥200 ms作為左室功能受損的閾值。Chen等［8］根據(jù)pQRSd將完全性房室傳導阻滯植入心臟起搏器的患者分為＜160 ms，160 ms≤pQRSd＜190 ms，≥190 ms，經(jīng)3 a隨訪，發(fā)現(xiàn)pQRSd長組LVEF明顯降低，心衰再入院明顯增多，并得出pQRSd≥165 ms是預測左室功能受損的閾值。鞏雪等［9］和潘文志等［10］發(fā)現(xiàn)右室心尖部起搏患者pQRSd與左室結構(LVEDD，LVESD等)呈正相關，與LVEF呈負相關，并認為可能與以下機制有關:①存在的相關基礎疾病和高比例右室心尖部起搏導致的心臟重構可引起心臟電傳導的速度減慢，導致左心結構和功能異常;②pQRSd較長的患者心室間及心室內(nèi)的不同步可能更為嚴重，后者可導致左心結構改變和左室收縮功能受損;③心室起搏患者的電傳導與正常竇性心律者不同，其電激動的傳導幾乎均沿著心室肌進行。

本研究以因Ⅲ度房室傳導阻滯植入心臟永久起搏器患者作為研究對象，發(fā)現(xiàn)pQRSd≥190 ms組患者在術后12個月，LVEF明顯降低(P＜0.05)，LAD、LVEDD、LVESD 增大，血BNP增高，但無顯著性差異;術后24個月，該組LVEF明顯降低(P＜0.001)，血 BNP 明顯增高(P＜0.001)，LAD、LVEDD、LVESD 顯著增大(P＜0.05)，這與已有的研究結果［6，8］類似;在心衰再入院事件比較顯示，pQRSd≥190 ms組患者出現(xiàn)心衰的比例更高，但無顯著性差異(P＞0.05)，與以上研究結果不同，這可能與隨訪時間僅24個月，隨訪時間不夠長有關。

綜上所述，對于右室心尖部起搏的患者，筆者認為pQRSd延長與心功能惡化有關，右室心尖部pQRSd可以作為心臟功能損害的簡便而實用的初步預測指標。

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