超聲引導(dǎo)經(jīng)皮置管引流治療急性胰腺炎的療效分析

莫 波，何卿瑋，王云俠,秦建平，蔣明德，李曉靜，劉 琴，周 娟

急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）是發(fā)生在胰腺的一類炎癥，具有一定的可逆性，炎癥可以發(fā)生在胰腺內(nèi)，亦可累及周圍組織或遠(yuǎn)處器官，可單次發(fā)生，亦可能復(fù)發(fā)，臨床上的急性胰腺炎患者中炎癥程度較輕者占75%～80%，若不對早期急性胰腺炎進(jìn)行及時處理會發(fā)展成為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），一旦發(fā)展成為SAP后患者發(fā)生死亡的危險性較高，國內(nèi)統(tǒng)計SAP 的死亡率在3%～23%，而國外的統(tǒng)計結(jié)果顯示SAP 的死亡率在9%～39%。故在急性胰腺炎早期進(jìn)行積極治療有重要意義，筆者采用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮置管引流治療急性胰腺炎，取得了較好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2009 年9 月～2013 年3月筆者收治的早期急性胰腺炎患者共104例，分為觀察組和對照組，各52例。觀察組中男35例，女17例，患者最小年齡18歲，最大年齡71歲，平均年齡（42.8±18.4）歲；膽道疾病所致者37例，飲酒所致者6例，暴食所致者4例，ERCP 術(shù)后者2例，高脂血癥者1例，2例患者病因不明；行Ranson 評分，結(jié)果顯示得分為4.0，行CT 評分結(jié)果顯示D 級者共31例，E 級者共21例。對照組中男性患者30例，女性患者22例，患者最小年齡21 歲，最大年齡75 歲，平均年齡（45.8±20.7）歲；膽道疾病所致者39例，飲酒所致者7例，暴食所致者2例，ERCP 術(shù)后者2例，高脂血癥者1例，1例患者病因不明；行Ranson評分，結(jié)果顯示得分為4.1，行CT評分結(jié)果顯示D 級者35例，E 級者17例。本資料中兩組患者的APACHE II評分均不低于8分，組間比較在患者平均年齡、性別構(gòu)成、病因等方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），觀察組患者治療前均采用多普勒超聲以及CT 檢查確定胰周積液部位以及直徑不少于3cm。

1.2 治療方法 對照組給予常規(guī)保守治療?；颊叽_診為急性胰腺炎早期后即禁食禁水，同時給予持續(xù)胃腸減壓，抑酸，口服大承氣湯，應(yīng)用生長抑素和抗生素，糾正水電解質(zhì)紊亂，持續(xù)觀察患者生命體征和中心靜脈壓的改變情況，視患者情況必要時給予呼吸機(jī)輔助呼吸或血液透析。觀察組患者在常規(guī)保守治療基礎(chǔ)上采用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮置管引流治療。行穿刺操作前均給予肝腎功能檢查、血常規(guī)、凝血四項以及HIV抗體等檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)有較為明顯的出血傾向患者不進(jìn)行穿刺。超聲提示患者存在腹腔積液者于積液部位行穿刺引流，并用溫?zé)猁}水行腹腔灌洗；超聲提示膽囊飽滿者行經(jīng)皮膽囊穿刺引流。術(shù)后觀察患者引流情況，包括引流管是否發(fā)生堵塞并記錄每日引流量?；颊吲R床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，引流管沖洗液無明顯炎癥表現(xiàn)時拔管。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,采用t 檢驗。計數(shù)資料采用率表示,進(jìn)行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者中敗血癥、ARDS、MODS 等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=7.316，4.825，2.093，P＜0.05），見表1。

表1 兩組AP患者治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

2.2 兩組患者治療效果比較 觀察組患者體溫恢復(fù)時間、血清CRP恢復(fù)時間、積液消失時間以及住院總天數(shù)均少于對照組（t=4.851，7.162，6.791，11.803，P＜0.05），觀察組患者中轉(zhuǎn)手術(shù)率低于對照組（χ2=12.392，P＜0.05），觀察組患者的死亡率明顯低于對照組（χ2=6.755，P＜0.05），見表2。

表2 兩組AP患者治療效果比較（d，±s）

表2 兩組AP患者治療效果比較（d，±s）

3 討論

臨床上導(dǎo)致急性胰腺炎發(fā)生的最常見的病因包括暴飲暴食、酗酒、手術(shù)或有創(chuàng)檢查后、發(fā)生在膽道系統(tǒng)的結(jié)石或炎癥等［1］。但近年的臨床統(tǒng)計資料顯示在城市中因膽道疾病所致的比例有明顯增加，其中我國東部地區(qū)部分城市中甚至占了超過50%［2］。有研究者認(rèn)為飲酒可促進(jìn)人體胰腺外分泌功能，同時也會增加壺腹部位的阻力以及胰管內(nèi)的壓力從而導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生［3］。急性胰腺炎的發(fā)生通常與胰腺細(xì)胞的急性損傷、胰腺局部發(fā)生炎癥以及遠(yuǎn)距離器官受損等有關(guān)。發(fā)生急性胰腺炎后，胰腺腺泡細(xì)胞破裂，其中的消化酶溢出，激活的胰蛋白酶對腺泡造成進(jìn)一步損傷［4］。

由于胰周特殊的解剖結(jié)構(gòu)，發(fā)生急性胰腺炎后的早期階段通常會在小網(wǎng)膜囊或左腎前間隙處出現(xiàn)急性的液體積聚，初始階段這些積聚的液體處于無菌狀態(tài)，其中1/3～1/2的患者體內(nèi)的積液會被自行吸收，未被吸收的積液隨著病程的發(fā)展可能引起繼發(fā)性的細(xì)菌感染，進(jìn)一步引起敗血癥或MOF 等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，甚至可引起患者死亡［5］。故在急性胰腺炎早期對積聚的液體進(jìn)行清除對于SIRS的控制有積極的意義，同時可有效預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡的發(fā)生［6］。在急性胰腺炎發(fā)生的早期給予手術(shù)干預(yù)會造成不必要的失血和創(chuàng)傷打擊，會增加并發(fā)癥或死亡的發(fā)生率［7］，臨床上并不推薦早期手術(shù)治療，部分學(xué)者甚至主張將手術(shù)治療的時間盡可能推遲［8］。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮置管引流術(shù)是一種微創(chuàng)的操作技術(shù)，對于疾病發(fā)生早期出現(xiàn)的胰腺及胰周積液有較好的清除效果，有利于患者臨床癥狀的改善及腹內(nèi)壓的降低。Santvoort 等［9］對經(jīng)皮或內(nèi)鏡引流和開放性壞死組織切除術(shù)對于兩組急性重癥胰腺炎患者的療效進(jìn)行了比較，結(jié)果前者新發(fā)MOF率為12%，后者為40%，且前一組中有40%的患者僅接受引流治療而未接受手術(shù)治療即獲得理想的治療效果。我們在引流治療中采用了直徑為8Fr的引流管，為避免發(fā)生堵塞，每天采用生理鹽水對引流管進(jìn)行沖洗，本資料中無1例患者發(fā)生引流管堵塞。Zerem 等［10］的一項臨床隨機(jī)對照試驗結(jié)果顯示采用持續(xù)置管引流治療早期急性胰腺炎無菌性液體積聚的效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)保守治療。本資料結(jié)果顯示觀察組患者中敗血癥、ARDS、MODS 等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，觀察組患者的死亡率明顯低于對照組。觀察組患者體溫恢復(fù)時間、血清CRP 恢復(fù)時間、積液消失時間以及住院總天數(shù)均少于對照組，觀察組患者中轉(zhuǎn)手術(shù)率低于對照組。綜上所述，采用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮置管引流治療急性胰腺炎有利于胰腺、胰周積聚液體的清除，效果明顯且安全性好，值得臨床推廣。

［1］Abidi K,Jallouli M,Naija O,et al.Acute pancreatitis：a rare complication in a patient with senior loken syndrome［J］.Arab J Nephrol Transplant,2014,7（1）：41-43.

［2］Sisman G,Erzin Y,Hatemi I,et al.Familial chylomicronemia syndrome related chronic pancreatitis：a single-center study［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2014,13（2）：209-214.

［3］Tasi? T,Grgov S,Nagorni A.Comparison of biohumoral and morphological parameters in acute pancreatitis［J］.Srp Arh Celok Lek,2014,142（1-2）：29-33.

［4］Gubergrits N,Golubova O.Elevated serum amylase in patients with chronic pancreatitis：Acute attack or macroamylasemia［J］.Pancreatology,2014,14（2）：114-116.

［5］Bulu? H,Yavuz A,Ayd?n A.Pancreatic lymphoma presenting with acute pancreatitis［J］.Turk J Gastroenterol,2013,24（5）：569-571.

［6］Lim SY,Nakamura K,Morishita K,et al.Qualitative and quantitative contrast-enhanced ultrasonographic assessment of cerulein-induced acute pancreatitis in dogs［J］.J Vet Intern Med,2014,28（2）：496-503.

［7］Cai DM,Parajuly SS.Diagnostic value of contrast enhanced ultrasound for splenic artery complications following acute pancreatitis［J］.World J Gastroenterol,2014,20（4）：1088-1094.

［8］Stukan M,Kruszewski WJ,Dudziak M.Appendicitis and gall bladder diseases as acute abdominal conditions in pregnancy［J］.Ginekol Pol,2013,84（12）：1045-1050.

［9］Santvoorto VD,Oganezian AH.The surgical tactic optimization in local accumulations of liquid in patients with severe acute pancreatitis［J］.Klin Khir,2013,（12）：22-24.

［10］Zerem K,Papavasiliou C,Pervana S.Acute pancreatitis as the initial manifestation of an adenocarcinoma of the major duodenal papilla in a patient with familial adenomatous polyposis syndrome：a case report and literature review［J］.Acta Chir Belg,2013,113（6）：463-467.