中藥治愈白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫1例

李蔚為 韋企平

2北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科，北京100039

黃斑水腫是多種眼病的共同眼底征象，不僅常見的黃斑本身疾病如中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，年齡相關(guān)性黃斑變性等可有不同程度的黃斑水腫，其他眼病如葡萄膜炎、視神經(jīng)疾病、眼外傷、尤其是眼底血管性病變，都可能在疾病不同階段出現(xiàn)黃斑水腫〔1〕。對待黃斑水腫除針對其促發(fā)水腫的原發(fā)眼病積極防治外，如何減輕和盡早消除黃斑水腫是當(dāng)今眼科界普遍關(guān)注的熱點(diǎn)之一。近年國內(nèi)已開展抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）玻璃體腔內(nèi)注射、激光光凝，經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ═TT）、光動力療法（PDT）等治療黃斑水腫，均有治療成功的文獻(xiàn)報道，但不同療法各有其適應(yīng)癥及患者條件所限，且大多治療僅能短期減輕黃斑水腫，緩解病情，需重復(fù)治療。筆者跟隨韋企平教授學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)老師運(yùn)用中醫(yī)理論辨證論治，對黃斑水腫從痰瘀治療，輔助理氣，燥濕利濕中藥，取得較好療效?，F(xiàn)列舉韋企平教授運(yùn)用中藥成功治愈白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫1例。

郭某某，女，57歲，2013年6月6日初診，主訴：左眼白內(nèi)障術(shù)后視力下降1個半月。患者1個半月前在某醫(yī)院行左眼行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后視力提高到0.8（術(shù)前0.2～0.3），但4天后視力下降并逐漸加重，在該院做OCT（圖1）及FFA檢查，診斷為“左眼黃斑蜂窩狀水腫”，經(jīng)改善微循環(huán)藥物治療無效，遂介紹到我院?？滔掳Y見左眼視物不清，納可，二便調(diào)，眠差。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史及過敏史。眼科檢查：視力右眼0.6，矯正1.0；左眼0.15，矯正不提高。眼壓右眼16 mmHg，左眼19 mmHg，雙結(jié)膜無充血，角膜清，右眼晶狀體輕混，左眼人工晶狀體位正，眼底：雙視盤紅，C/D=0.3，右眼黃斑中心凹反光存在，左眼黃斑欠清，輕度水腫，無赤光側(cè)照有蜂窩樣改變，未見滲出和出血。OCT顯示：左眼黃斑囊樣水腫（圖1）。診斷:左眼白內(nèi)障術(shù)后，左眼黃斑水腫。中醫(yī)診斷：左眼視瞻昏渺。中醫(yī)四診全身無特殊證候，故以眼底辨證為主。采用健脾利濕，祛痰化瘀消腫。選用加味苓桂術(shù)甘湯。白術(shù) 25 g、炒薏仁 25 g、茯苓 15 g、澤瀉 10 g、桂枝 10 g、生黃芪 30 g、丹參 10 g、當(dāng)歸 10 g、枳殼 10 g、酸棗仁30 g，顆粒劑沖服，日2次。2013年7月3日復(fù)診，視力左眼提高到0.3。2013年7月17日復(fù)診，視力左眼提高到0.5，眼底：左眼黃斑水腫消退。方藥：陳皮 10 g、枳殼 10 g、炒薏仁 20 g、炒白術(shù) 15 g、生黃芪 20 g、炙甘草 10 g、五味子 10 g，顆粒劑沖服，日2次。2013年7月28日復(fù)診，視力右眼0.6矯正1.0，左眼0.8矯正不提高，眼壓右眼17 mmHg，左眼18 mmHg，雙結(jié)膜無充血，雙角膜清，右眼晶狀體輕混，左眼人工晶狀體位正，眼底：雙視盤色紅，C/D=0.3，右眼黃斑中心凹反光存在，左眼黃斑欠清，未見水腫及滲出。OCT示：左眼黃斑區(qū)無水腫（圖2）。改方：女貞子 10 g、枸杞子 10 g、決明子 10 g、生黃芪20 g、白術(shù) 15 g、枳殼 10 g、炒薏仁 15 g、當(dāng)歸 10 g、陳皮6 g，鞏固療效。2014年1月7日隨診時左眼視力仍能保持在0.8，OCT檢查：左眼黃斑未見水腫。

討論

黃斑水腫，中醫(yī)屬“視瞻昏渺”，治療多從肝腎入手。韋企平教授則結(jié)合自己多年臨床實(shí)踐和借助OCT、FFA等現(xiàn)代眼底望診微觀化的療效觀察，提出黃斑水腫以祛痰化瘀消腫為基本治則，首選加味苓桂術(shù)甘湯，隨證加減化裁。苓桂術(shù)甘湯是《金貴要略》所載溫陽化飲的代表方。方中重用茯苓健脾滲濕；桂枝溫陽化飲，化氣利水，與茯苓相配，作為輔藥可溫化滲利消黃斑水腫；白術(shù)健脾燥濕，脾運(yùn)健旺，水濕易除；陳皮辛開苦降，溫通脾肺，理氣通降，使氣順痰消；炙甘草補(bǔ)脾益氣，潤肺和中，兼調(diào)和諸藥。若黃斑水腫隆起明顯，可重用茯苓和白術(shù)達(dá)25～30 g，并加生黃芪補(bǔ)氣升陽，利水消腫；薏仁淡滲利濕消腫。黃斑水腫減輕，有黃斑感光細(xì)胞損害的加女貞子、枸杞子、決明子類補(bǔ)腎清肝明目藥。本例患者初診時，因患病而略感焦慮，眠差，隨證加酸棗仁以養(yǎng)心安神。

白內(nèi)障手術(shù)后導(dǎo)致黃斑水腫的發(fā)病機(jī)制不清，相關(guān)因素可能有：（1）玻璃體嵌頓于傷口〔2〕；（2）炎癥，是引起血-視網(wǎng)膜屏障破壞的主要原因〔3〕；（3）光損傷，混濁的晶狀體可阻擋部分紫外線照射眼睛，當(dāng)摘除晶狀體后大量紫外線毫無阻擋地進(jìn)入眼內(nèi)照射視網(wǎng)膜后刺激產(chǎn)生自由基，后者又可誘導(dǎo)產(chǎn)生炎性介質(zhì)促進(jìn)前列腺素釋放〔4〕。本例患者沒有術(shù)中并發(fā)癥，考慮可能與后兩種因素相關(guān)。目前西醫(yī)關(guān)于白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的藥物和手術(shù)治療的臨床報道各有利弊，有效治療藥物不多〔5〕。韋教授運(yùn)用益氣化瘀利水為主的中藥改善了視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)，減輕了整個視網(wǎng)膜水腫，促進(jìn)了視網(wǎng)膜下積液的吸收，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，從整體上改善了視網(wǎng)膜所處的環(huán)境因而取得了較好的療效。

本例為個案，加之中藥治療白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的藥理研究也尚待進(jìn)一步了解，因此，在臨床工作中如何充分發(fā)揮中西醫(yī)的長處，相輔相成，探索治療新途徑還需要大規(guī)模的臨床研究。

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