淺析新生兒科常見的風險因素

丁云燕 張小翼

在醫(yī)療行業(yè)中，風險是醫(yī)院內的患者在診療過程中發(fā)生的一切不安全事件，通過對現(xiàn)有和潛在的醫(yī)療風險的識別、評價及處理，以減少風險事件的發(fā)生及對患者和醫(yī)院的危害和經(jīng)濟損失[1]。

新生兒是一組特殊的群體，它除了具有抵抗力低、易感染、生命脆弱、不會表達的特點外，還有疾病及病情變化快、病死率高等特點，任何一個細小的環(huán)節(jié)疏忽，都會釀成不良的后果。本院新生兒科從兒科分離出來已有20年了，針對在診療過程中的各個環(huán)節(jié)存在或可能存在的風險因素進行了歸納總結，具體情況如下。

1 風險因素

1.1 皮膚損傷

1.1.1 紅臀 新生兒在住院期間可能會發(fā)生紅臀即尿布皮炎，主要表現(xiàn)為肛周、會陰、陰囊及周圍皮膚潮紅、水泡、糜爛伴散在針尖樣大小的紅色丘疹或膿點，嚴重的會波及到大腿內側及下腹部，患兒常?？摁[不安，主要原因可能與嚴重的原發(fā)病、長期應用抗生素、尿布更換不及時局部長時間受潮、大小便物理化學刺激、細菌或真菌感染、免疫力低下、藍光照射等所有引起大便量增加的因素均有關[2]。

1.1.2 靜脈用藥引起的皮膚損傷 主要表現(xiàn)為靜脈用藥血管周圍的皮膚紅腫、壞死、水泡、組織損傷，主要原因與新生兒血管細，皮下脂肪少，表皮薄，針頭進入血管內與血管壁長時間接觸或短時間內輸注刺激性藥物，引發(fā)血管內皮受損而藥物外滲到皮下，針頭固定不牢，新生兒活動碰撞或抓扯到針頭以致?lián)p傷到血管以及針頭脫出，一旦外滲速度更快，程度更重[3]，要及時處理。

1.1.3 抓傷或摩擦傷 日齡較大、指甲長、易哭鬧的小孩易在自己的顏面及軀干部形成抓傷留下抓痕，另外溫箱中的患兒為防止抓傷戴的手套內的線頭以及心電監(jiān)護的探頭過緊、電源線過緊都有可能將患兒的指頭纏繞形成缺血性壞死，本院曾發(fā)生一例早產兒所戴手套內的線頭將自己手指的第一關節(jié)纏繞過緊，而患兒沒有哭鬧等任何表現(xiàn)，幸虧當時值班護士發(fā)現(xiàn)及時，不然會釀成一場大的醫(yī)療糾紛，剃傷頭皮操作時劃傷皮膚等。

1.1.4 粘貼傷 長時間粘貼針頭及管道的膠布撕去后形成的皮膚的紅腫甚至潰破的皮膚損傷，主要原因與反復粘貼操作、長時間粘貼不易去除及去除膠貼時動作不輕柔有關。

1.1.5 壓瘡 主要原因與患兒自身營養(yǎng)不良、循環(huán)差、局部組織長期受壓、皮膚受潮摩擦、或排泄物刺激及固定性治療或護理如探頭、留置針等有關。

1.1.6 燙傷或凍傷 洗澡時水溫過高、輻射臺上患兒的復溫探頭脫落不斷加熱、溫箱已過使用年限溫度調控失靈或突然斷電后未及時調整溫箱溫度控制而導致的凍傷。

1.2 患兒識別錯誤 因同時收治新患者未及時戴上標有身份信息的腕帶或洗澡時手圈脫落未及時校對身份信息，憑印象給患兒戴上手圈而抱錯患兒。

1.3 管道管理不當 如鼻導管、胃管、留置針導管脫落、使用呼吸機的患兒氣管導管脫落移位等，均會給患兒帶來一定的風險。

1.4 儀器管理缺陷 各類儀器設備未定期做如安全檢查及保養(yǎng)維護，如溫箱使用年限已過，隨時可能會出現(xiàn)溫度調節(jié)失靈，負壓吸引器未定期清洗管道堵塞，吸引時未形成一定的負壓，呼吸機未定期保養(yǎng)，搶救危重患兒時不能正常運轉。

1.5 意外傷害 洗澡或做治療時意外墜落或較大的新生兒意外從搖籃墜落，因觀察巡視的不到位而形成的意外傷害，如藍光治療時眼罩固定不牢脫落。

1.6 醫(yī)院感染 新生兒因免疫力低下，頻繁的護理及操作，如果醫(yī)護人員接觸病人不嚴格遵守洗手及手消毒制度，操作不規(guī)范，醫(yī)療及生活用具未按要求進行處理極易形成院內感染或感染暴發(fā)流行。有報道新生兒病房醫(yī)院感染率為4.88%，感染部位以呼吸系統(tǒng)為主，占47%[4]，新生兒醫(yī)院感染以革蘭氏陰性菌為主，常見肺炎克雷伯及大腸桿菌[5]，還有報道新生兒感染率高達12.96%[6]，極低體重兒的感染率竟高達30.1%[7]，耐藥菌株已成為早產兒醫(yī)院感染的主要病原[8]，除了細菌病毒感染外，近年來新生兒病房內真菌感染逐漸增多，新生兒深部真菌感染發(fā)生率為3.31%，肺部真菌感染率為1.36%，機械通氣是肺部真菌感染的危險因素[9]。

2 處理措施

2.1 紅臀 為防止住院新生兒發(fā)生紅臀，要定期勤換紙尿褲，保持局部清潔干燥，減少大小便對臀部周圍皮膚的物理和化學刺激，長期應用抗生素的患兒，可適當給予微生態(tài)制劑，調整腸道功能，對已發(fā)生的患兒，可根據(jù)不同情況給予爐甘石洗劑，濕潤燒傷膏等隔離水分保護創(chuàng)面，消炎止痛，促進局部皮膚再生。嚴重的可輔助以氧療。

2.2 靜脈用藥引起的皮膚損傷 藥物應用的安全性與生命息息相關，同時也是臨床護理工作的重要內容，給藥問題是最為常見的三大護理風險事件之一，在無陪的新生兒病房，護士不僅是藥物的實施者，更是用藥全后的監(jiān)護者，始終處于保護新生兒生命健康的第一線[10]，對于像碳酸氫鈉、甘露醇、紅霉素、鈣劑、多巴胺等濃度高刺激性大及血管收縮藥等重點藥物，盡可能選擇充盈及循環(huán)好的血管，避開末梢循環(huán)差部位的血管。如足背、內踝，正確掌握輸注濃度，及時更換注射部位，一旦發(fā)生外滲，應積極采取處理措施。如用硫酸鎂外敷、喜療妥外涂盡可能快速促進局部組織修復。

2.3 摩擦傷及抓傷 入院后，指甲長的患兒。趁其在熟睡時剪短指甲，避免哭鬧時剪指甲弄傷患兒，盡量不要戴手套。心電監(jiān)護的探頭要定時更換，日齡大易哭鬧的患兒及時安撫、及時巡視，發(fā)現(xiàn)危險處境，如硬物、溫箱邊緣等要及時處置。

2.4 粘貼傷 粘貼時選擇適宜質優(yōu)的膠粘，盡量減少膠粘與皮膚的接觸面積與時間，情況允許，可適時更換粘貼部位，去除膠粘時，動作要輕柔，忌粗暴?？梢杂糜蛣櫇窈缶徛コ?/p>

2.5 壓瘡 對于可能形成壓瘡的患兒要進行高危因素評估，長時間住院、生活能力差的小早產兒，每兩小時一次勤翻身，將翻身按摩納入醫(yī)囑中。洗澡時，可先撫觸按摩，勤擦洗更換大小便嘔吐物，避免床單潮濕，探頭的部位要經(jīng)常更換，留置針可用棉墊紗布來預防壓瘡。對有高危因素的患兒勤觀察勤巡視，將皮膚的完整性納入交接班中。

2.6 燙傷和凍傷 洗澡時水溫要適宜，在40 ℃左右，溫度不能過高以免燙傷。以手背感覺合適為宜，溫箱要定期檢修，對已過使用年限的要廢棄，不要盲目使用。突然斷電后，一定要檢查溫箱，是否復溫，以免凍傷。復蘇臺的膚溫探頭一定要在皮膚上粘貼好，以免不斷加熱引起燙傷。

2.7 意外傷害 要不斷加強風險防范意識，提高責任心，防止意外墜落。及觀察巡視不及時引起的意外傷害，如眼罩脫落、嗆奶等。

2.8 醫(yī)院感染 隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，新生兒科收治的新生兒越來越小，各種早產、重癥、合并癥多的新生兒都能獲得救治成功，存活率逐年上升[11]，但畢竟早產兒尤其是胎齡小于34周，體重小于1500 g的各器官功能發(fā)育不成熟，易并發(fā)肺出血、肺部疾患、感染性疾病等并發(fā)癥[12-13]，對疾病抵抗力差，易發(fā)生院感事件，從而為醫(yī)院防控感染帶來挑戰(zhàn)，在存活的早產兒中，約有四分之一遺留智力障礙及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[14]，要想有效防控感染發(fā)生，重點要關注胎齡小，出生體重低的早產兒，并且要慎用入性操作[15]。加強早產兒培養(yǎng)箱的消毒是非常實用的措施，新生兒容易感染，尤其是易感染暴發(fā)流行，絕大多數(shù)的新生兒醫(yī)院感染是由醫(yī)務人員手傳播[16]，新生兒科的工作人員一定要嚴格執(zhí)行無菌操作技術，及遵守重癥監(jiān)護室的消毒隔離措施，合理使用抗生素，嚴格手術消毒措施，定期衛(wèi)生學監(jiān)測，提高對手消毒的依從性。不斷提高大家對醫(yī)院感染的發(fā)現(xiàn)甄別及處理的能力和水平。

3 防范及對策

3.1 強化風險意識 新生兒是風險管理的高危人群。新生兒科除一般臨床科室存在的風險外，還有其特定的危險因素。新生兒風險管理是一項長期持續(xù)的工作，新生兒護理中的不安全因素成為引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患[17]，為預防和減少風險事件的發(fā)生，需要不斷的加強醫(yī)護人員風險意識的培訓與檢查。加強《醫(yī)療事故處理條例》的學習，及應急預案的演練。將其納入績效考核中，不斷健全管理機制，執(zhí)行各項治療操作時，盡量每個責任小組內的成員互相協(xié)作、互相配合，以免發(fā)生針刺傷，檢查臺或搖籃應有較高的防護欄，防止意外墜落，特殊治療的患兒一定要加強巡視，加強觀察。真正為患兒提供更加安全、有序、優(yōu)質的服務。

3.2 提高醫(yī)護人員的業(yè)務素質，識別風險因素 新生兒科是一個無陪護的病區(qū)，為確保安全，使用先進精密的儀器監(jiān)測患兒的生命體征廣泛而平凡。為提高醫(yī)護人員熟練掌握醫(yī)療儀器的使用程度及對一些曾發(fā)生或可能發(fā)生的風險因素進行評估判斷，科室定期組織醫(yī)護人員進行培訓，不斷提高基本專業(yè)知識及基本操作技能，提升護士的綜合能力，不斷創(chuàng)建體現(xiàn)以人為本，實施個性化護理的最佳模式，使各項護理工作更加溫馨，更加精細，更加規(guī)范，全面提升護理質量[18]。及時準確的識別現(xiàn)存的和潛在的風險，主動查找科室安全隱患及薄弱環(huán)節(jié)，積極采取對策，加強巡視，避免一些風險因素的發(fā)生和發(fā)展。

3.3 完善管理制度，優(yōu)化工作流程 健全消毒隔離、醫(yī)院感染防控制度，病原菌易通過醫(yī)護人員的手或醫(yī)療用品接觸而相互傳播，醫(yī)護人員在進行操作時，要嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范。醫(yī)護人員有傳染病、皮膚感染等情況時，應暫時調離崗位。認真做好衛(wèi)生學監(jiān)測工作，確保各項指標符合規(guī)范要求。完善查對制度，為防止抱錯患兒，每個新生兒入院時都要系手圈，懸掛床頭卡，一旦手圈丟失或不牢，應立即補齊。為防止丟失患兒，加強探視制度的管理，家屬探視患兒時，先核查探視卡，更換衣帽拖鞋后，由醫(yī)生親自帶領進出。出院時需憑家屬身份證及患兒住院結賬單才能抱走患兒。認真落實交接班制度，交接班時除交接患兒病情外，還有交接患兒用藥，手圈及皮膚的完整性等情況，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。護士人手不夠，床護比達不到要求，無法滿足等級護理的需求[19]，為保證治療順利進行，護士長實行彈性排班，患者多時及時調配人員，同時根據(jù)不同時段的工作量合理調整人員，以免忙中錯亂，確保安全第一。

由于本科加強了對各種風險因素的識別和及時的清理排查、防范及應急處理，顯著減少了各種風險事件的發(fā)生，確保了患兒的生命安全，但新生兒的風險管理是一項長期而持續(xù)的工作，筆者仍會進一步努力，不斷健全各項管理機制，積極推進科學化、系統(tǒng)化的治療管理，真正為患兒提供更加安全、有序、溫馨和人性化的優(yōu)質服務。

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