500例產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果分析

孫艷平

產(chǎn)前超聲診斷是一項非常重要的產(chǎn)前診斷技術(shù)?！翱刂迫丝跀?shù)量，提高人口素質(zhì)”是我國的一項基本國策?！皟?yōu)生優(yōu)育”是我國計劃生育政策的一項重要內(nèi)容。生個健康、活潑、可愛的小寶寶是每位準(zhǔn)媽媽及每個家庭的美好愿望[1]。胎兒先天畸形又稱胎兒出生缺陷，專指胎兒期胎兒各器官結(jié)構(gòu)存在的形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，合并或不合并功能異常。阻止低智兒、畸形兒的出生對提高中華民族整體素質(zhì)有著重大意義，因此產(chǎn)前診斷與畸形兒篩查在我國越來越受到重視。產(chǎn)前超聲規(guī)定了診斷內(nèi)容、方法、原則，形成了一整套產(chǎn)前超聲診斷細(xì)則，這樣保證了每位孕婦只要接受規(guī)定項目的產(chǎn)前超聲檢查，使胎兒畸形產(chǎn)前超聲檢出率大大提高。超聲檢查由于對胎兒無創(chuàng)傷，無致畸形作用，能反復(fù)動態(tài)觀察，胎兒圖像清晰，診斷準(zhǔn)確，安全性高，是產(chǎn)前診斷與篩查畸形胎兒的重要工具[2]。目前，超聲檢查已成為產(chǎn)前診斷的首選方法。產(chǎn)科超聲醫(yī)師所面對的不只是一個孕婦，而是一個家庭，其工作關(guān)系到每個家庭的幸福。隨著生活水平的提高，產(chǎn)前超聲診斷現(xiàn)已受到人們的廣泛關(guān)注，并對其寄予了極大的期望。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年4月-2013年6月分娩的接受產(chǎn)前檢查的500例產(chǎn)婦，孕婦年齡17~49歲，平均年齡33歲，檢查孕周11~39周。

1.2 儀器與方法 用Voluson730彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5~7.5 MHz，孕婦仰臥位，采取經(jīng)腹部檢查，對這500例孕婦進(jìn)行產(chǎn)前胎兒系統(tǒng)篩查。胎兒早期篩查觀察內(nèi)容：可以觀察妊娠部位是否正常，胚胎是否存活，胚胎數(shù)目，估計妊娠齡，胎盤與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，胎頭及腹圍的完整性，四肢的顯示，心率的快慢，NT和NF的厚度，檢測靜脈導(dǎo)管的血流頻譜。檢測胎兒早期一些嚴(yán)重畸形。胎兒中晚期篩查觀察內(nèi)容：（1）胎兒頭顱結(jié)構(gòu)：大腦、大腦鐮、側(cè)腦室、脈絡(luò)叢、第三腦室、丘腦、小腦、小腦蚓部、后顱窩池、第4腦室等結(jié)構(gòu)。（2）胎兒顏面部：前額、頰、眼眶、眼瞼、眼球、晶狀體、鼻、唇、牙槽嵴、上下頜。（3）胎兒胸部：胸腔的大小形態(tài)、雙側(cè)是否對稱、肺的回聲強(qiáng)度、心臟大小位置、心臟軸等。（4）胎兒心臟：心臟的位置、心率快慢、心律是否整齊、心臟搏動是否有力、觀察四腔心結(jié)構(gòu)及心胸比值、房室和大血管連接是否正常等。（5）腹部：肝臟、膽囊、脾臟、胃、腸道、腹部大血管、雙腎、腎上腺、膀胱、外生殖器等。（6）脊柱：排列是否整齊。（7）四肢：各長骨長度形態(tài)、手足形態(tài)結(jié)構(gòu)、手與前臂的關(guān)系及手的姿勢、足與小腿的關(guān)系等。（8）臍帶、胎盤、羊水的檢查：臍帶附著部位、數(shù)目、有無繞頸繞體、臍動脈血流，血流頻譜及S/D比值。胎盤位置、大小、厚度、成熟度、與宮頸內(nèi)口的位置關(guān)系。羊水的測量探頭應(yīng)垂直于水平面，其內(nèi)不能有肢體或臍帶、羊水量的多少，綜合檢查結(jié)合胎方位建議分娩方式。

2 結(jié)果

接受檢查的500例孕婦中共查出胎兒畸形33例，5例心臟畸形，2例脊柱裂，1例胼胝體發(fā)育不全，3例腦積水，2例足內(nèi)翻，3例肺囊腺瘤，3例Dandy-Wallker綜合征，5例唇裂，1例單側(cè)腎缺如，2例腹裂，3例淋巴管水囊瘤，1例隔離肺，2例腦膨出。其中超聲產(chǎn)前檢查漏診3例（出生后證實(shí)，1例隱形脊柱裂，1例隔離肺，1例單側(cè)腎缺如），診斷率91.6%。另外超聲檢查中還發(fā)現(xiàn)些微小異常：頸項透明層增寬、脈絡(luò)叢囊腫、腎盂增寬、單臍動脈、心室內(nèi)強(qiáng)回聲光點(diǎn)、股骨略短、腸管回聲強(qiáng)、透明隔腔增寬、后顱窩池增寬、前置胎盤等。

3 討論

5例心臟畸形。右室雙出口：形態(tài)學(xué)右心室與主動脈和肺動脈兩條大血管共同連接。完全型大動脈轉(zhuǎn)位：主動脈起自右心室，肺動脈起自左心室，房室連接正常，心室無轉(zhuǎn)位。法洛四聯(lián)癥：肺動脈口狹窄主動脈增寬并騎跨室間隔室間隔缺損右室壁增厚。膜周部室間隔缺損：左心室長軸切面上主動脈下方可顯示膜周部室間隔連續(xù)性中斷[3]。完全型房室間隔缺損：二維超聲四腔心切面可觀察到室間隔上部及房間隔下部的連續(xù)性中斷，僅見一組房室瓣活動，共同房室瓣關(guān)閉線呈弓狀凸向室間隔的斷端。脊柱裂：脊柱縱切面可見病變部位脊柱兩光帶間距變寬或排列紊亂，橫切面呈“V”或“U”型，還可見中斷處呈囊性包塊，常合并無腦兒或腦積水。腦積水：側(cè)腦室大于15 mm。足內(nèi)翻：脛腓骨長軸切面和足底平面可在同一切面內(nèi)顯示。肺囊腺瘤：是肺組織錯構(gòu)畸形，表現(xiàn)為胸腔內(nèi)實(shí)性強(qiáng)回聲或囊實(shí)混合回聲腫塊。唇裂：3例是單純上唇處裂開，表現(xiàn)為一側(cè)上唇連續(xù)性中斷，中斷處為無回聲暗帶，暗帶可延伸達(dá)鼻孔，引起受累側(cè)鼻孔變形，變扁。另2例合并腭裂，為一側(cè)或雙側(cè)原發(fā)腭與繼發(fā)腭之間未融合。單側(cè)腎缺如：單側(cè)腎區(qū)、盆腔、胎兒腹腔及胸腔內(nèi)均不能顯示胎兒腎臟圖像。腹裂：也稱內(nèi)臟外翻，是腹壁全層完全性缺陷，內(nèi)臟外翻至腹腔外，其表面無膜覆蓋，在羊水內(nèi)自由漂浮。淋巴管水囊瘤：是淋巴系統(tǒng)的發(fā)育異常，表現(xiàn)為頸部厚壁囊腫，內(nèi)部常有多個分隔帶。隔離肺：指氣管和支氣管肺芽接受體循環(huán)的血液供應(yīng)而形成的無功能肺組織團(tuán)塊。超聲表現(xiàn)為邊界清楚的強(qiáng)回聲包塊。腦膨出：指顱骨缺損伴有腦膜和腦組織從缺損處膨出[4]。胼胝體發(fā)育不全：胼胝體對大腦皮質(zhì)的機(jī)能發(fā)育、學(xué)習(xí)與記憶起重要作用[4-5]。胎兒顱腦正中矢狀切面對產(chǎn)前診斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常極為重要，但受胎位、顱骨聲衰減等影響，只有在正枕前位、臀位等情況下才易獲得。超聲在冠狀切面和矢狀切面上，胼胝體均呈弧形薄帶狀低回聲。胼胝體發(fā)育不全時，側(cè)腦室增大呈淚滴狀，透明隔腔消失，第三腦室不同程度增大，且向上移位時，在胎兒正中矢狀切面和冠狀切面上均不能顯示出形態(tài)特殊的胼胝體結(jié)構(gòu)，或僅顯示部分胼胝體，應(yīng)考慮本病的發(fā)生[6-7]。胎兒Dandy-Walker畸形，是一種罕見的由器官組織發(fā)生形成發(fā)育障礙或異常所致的先天性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形，指小腦蚓部全部或部分缺失，第四腦室與后顱窩擴(kuò)張，1/3的Dandy-Walker畸形患兒存在腦室系統(tǒng)擴(kuò)張。

Dandy-Walker綜合征可以分為典型和變異型兩種類型[8]，典型的Dandy-Walker綜合征聲像圖表現(xiàn)：兩側(cè)小腦半球分開，中間無聯(lián)系，蚓部完全缺如，顱后窩池明顯增大，第四腦室擴(kuò)張、兩者相互連通。Dandy-Walker變異型聲像圖表現(xiàn)：兩側(cè)小腦半球之間在顱后窩偏上方仍可見小腦蚓部將它們聯(lián)系起來，聲束平面略下移可見下蚓部缺失，兩小腦半球分開。后顱窩池擴(kuò)張，可伴有第四腦室擴(kuò)張，兩者相互聯(lián)通，聯(lián)通處呈細(xì)管狀[9]。凡生育過畸形兒的婦女再次分娩畸形兒的可能性較一般高得多，孕婦有過神經(jīng)管畸形生產(chǎn)史者，再患率可增加3%~5%，有兩次神經(jīng)管缺陷生產(chǎn)史者，再患率可增至10%~20%。另外頸項透明層增寬：在孕11~13周末或頭臀徑45~84 mm時進(jìn)行測量NT（頸后透明層）檢查[10]。NT：是指胎兒頸部皮下無回聲帶，位于皮膚高回聲帶與深部軟組織高回聲帶之間。測量NT標(biāo)準(zhǔn)平面為胎兒正中矢狀切面。NT增厚的臨床意義：是染色體異常，最常見21-三體綜合征，頸部淋巴水囊瘤。是多種畸形和某些綜合征的常見表現(xiàn)，如先天性心臟結(jié)構(gòu)畸形、骨骼系統(tǒng)畸形，如膈疝、腹裂等。胎兒病變及不良妊娠結(jié)局的流行隨NT厚度的增加而呈指數(shù)上升。脈絡(luò)叢囊腫：在均質(zhì)強(qiáng)回聲的脈絡(luò)叢內(nèi)見到圓形或橢圓形無回結(jié)構(gòu)，多為3~5 mm大小。腎盂分離：表現(xiàn)腎盂前后徑擴(kuò)張，當(dāng)大于7 mm時應(yīng)經(jīng)常復(fù)查。單臍動脈：指臍動脈只有1條，表現(xiàn)臍帶橫斷面上僅見兩個管腔，較大的為臍靜脈，較小的為臍動脈，也可用彩色多普勒顯示臍帶根部膀胱兩側(cè)源于髂動脈的臍動脈來判斷。心室內(nèi)強(qiáng)回聲光點(diǎn)：為心臟四腔心切面上、心室腔內(nèi)、乳頭肌或腱索部位的點(diǎn)狀孤立灶性強(qiáng)回聲。股骨的略短：如測量股骨小于相應(yīng)孕周的第五百分位數(shù)而其他生長指標(biāo)正常。腸管強(qiáng)回聲：其回聲強(qiáng)度接近或高于骨回聲。透明隔腔增寬：是兩側(cè)側(cè)腦室前角中間的間隔，大于10 mm為異常，需密切觀察。后顱窩池增寬：指胎兒小腦池與顱骨內(nèi)側(cè)面前后徑的距離≥10 mm，應(yīng)隨訪觀察。前置胎盤：孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒先露的情況。部分前置胎盤發(fā)病很快，病情難以控制，需盡早手術(shù)治療[11]。目前前置胎盤的主要檢查方法為B超檢查，可依照宮頸內(nèi)口和胎盤下緣的關(guān)系明確類型，準(zhǔn)確率高，可達(dá)到95%以上，且可重復(fù)操作。鼻骨缺失或發(fā)育不全：鼻骨缺失或發(fā)育不全是唐氏綜合癥非常敏感的標(biāo)志物[12]。妊娠晚期羊水過少的病因現(xiàn)在認(rèn)為十分明確，主要與羊水產(chǎn)生減少、或者羊水吸收及外漏增加有關(guān)[13]。一旦確診羊水過少，應(yīng)對孕婦及胎兒進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，羊水極少應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，提高新生兒的生存率，改善妊娠結(jié)局。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已將胎兒當(dāng)作一個人來看待，不再是以往認(rèn)為的胎兒是母體器官的一部分[14]。超聲顯像不僅能對胎兒的形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察與了解，而且能實(shí)時地觀察到胎兒在宮內(nèi)的運(yùn)動、行為以及胎兒血流動力學(xué)變化[15]。異位妊娠是一種受精卵著床于子宮以外的部位的異常妊娠，由于子宮以外部位不能提供像子宮一樣供受精卵生長發(fā)育的良好環(huán)境，常常難以完成妊娠過程，并且由于胚胎的生長，常常導(dǎo)致異位妊娠部位破裂出血，嚴(yán)重危及生命[16]。近年來異位妊娠的發(fā)病率有明顯上升趨勢，保守治療的關(guān)鍵在于早期診斷，而B超影像技術(shù)及血β-hCG檢測技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用為早期診斷提供了條件[17]。經(jīng)腹超聲是傳統(tǒng)的診斷異位妊娠的方法，其優(yōu)勢在于探查范圍廣，可發(fā)現(xiàn)離盆腔較遠(yuǎn)的異位妊娠，能較為準(zhǔn)確地顯示腹腔的積液量，提示患者的一般狀態(tài)[18]。在由剖宮產(chǎn)手術(shù)引發(fā)的并發(fā)癥中，子宮峽部切口部位妊娠的患者占有一部分比例，該患者的確診難度并不高，一般可經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶[19]。但若病情未能得到有效控制，側(cè)有可能導(dǎo)致胎盤植入、前置胎盤與胎盤粘連，嚴(yán)重時引發(fā)患者子宮破裂。若懷疑有染色體異常的遺傳病胎兒，可在超聲引導(dǎo)下抽取少量絨毛組織或羊水，再進(jìn)一步遺傳學(xué)檢查。這項工作對優(yōu)生非常有價值。超聲還能觀察性別，但要注意的是，禁止有性別偏愛而造成人類性別比例失調(diào)。

三維超聲成像，提供豐富的三維空間信息，使圖像較為直觀，提供更多的診斷信息，利用三維超聲對胎兒面部、脊柱、肢體成像，是對二維超聲的重要輔助[20-21]。胎兒產(chǎn)前超聲診斷是一個復(fù)雜的過程，最基礎(chǔ)的是要掌握正常胎兒各器官產(chǎn)前診斷的標(biāo)準(zhǔn)切面及胎兒正常超聲解剖。正常標(biāo)準(zhǔn)切面是認(rèn)識和發(fā)現(xiàn)胎兒異常的最基本條件。如顱后窩的消失，提示有脊柱裂的可能。胎兒心臟四腔心不對稱可能是左心室流出道或主動脈畸形，也可能是右心室流出道或肺動脈異常。如“雙泡征”提示十二指腸閉鎖。如節(jié)段性腸管擴(kuò)張?zhí)崾灸c梗阻。胃泡極小或胃不顯示伴羊水少提示食道閉鎖可能。產(chǎn)前超聲檢查是篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形的非侵入性和無創(chuàng)性影像學(xué)首選方法。

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