PBL教學模式在急診外科臨床教學中的應用*

唐東 周慶 朱東波 吳彩霞 袁芳 陳曉慶

醫(yī)學本科生臨床實習是醫(yī)學教育的關鍵階段，也是進入臨床工作前重要的準備階段[1]。這一時期的學習區(qū)別于之前在學校中的單純理論學習，靈活性增加，更注重實踐。急診外科作為急診科的重要組成部分，在臨床實際工作中越來越體現出其重要性。在急診外科臨床實習教學中，學生對多發(fā)傷、危重多發(fā)傷、復合傷的認識一直是教學重點和難點[2]。PBL（Problembased learning）即“以問題為基礎的教學法”由美國神經病學教授Barrows[3]首創(chuàng)。經過近40年的發(fā)展，PBL教學法逐漸被國內外醫(yī)學院校所采用，已經成為我國醫(yī)學教育改革的一種趨勢[4]。PBL教學模式應用到急診外科是新形勢下急診外科臨床實習教學工作新的嘗試。

1 教學對象與方法

1.1 教學對象 選取2012年6月-2013年6月在南通大學附屬醫(yī)院急診外科實習的2008級臨床專業(yè)學生80名，隨機數字表法分成兩組，每組40人。兩組學生在年齡、性別、民族等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 試驗組采用PBL教學法。首先由臨床帶教老師選擇典型的臨床真實病歷，整理出完整的病歷資料，包括病史、體檢、實驗室及器械檢查以及影像學圖片資料。讓學生初步了解患者的入院時情況，由帶教老師有針對性的提出問題，再由學生討論并通過書本、圖書館及互聯(lián)網查閱資料給出解決問題的方案，然后安排各組再次討論，最終每組選派一名同學對專題進行總結歸納性的發(fā)言，由老師點評、解答疑點。對照組采用傳統(tǒng)的教學法，由帶教老師講解具有典型性和代表性的病例以及相關知識。

1.3 教學評價方法 教學評價方式分為3個部分，包括教師評價、學生評價、考試評估。教師評價和學生評價用調查表形式獲取，考試評估采用包含急診外科教學內容的試卷對學生進行考試評分。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0對所有數據進行統(tǒng)計分析，計量資料以用（±s）表示，采用t檢驗比較，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 教師評價 教師們對PBL教學法應用到急診外科實踐教學表示認可。認為該方法能夠很好的體現急診外科病例的特點，并能抓住教學中的難點和重點，比傳統(tǒng)的帶教模式更能適應臨床實際，能更好地激發(fā)學生的學習熱情和主動性，給予學生思考和聯(lián)想的空間，可以讓學生有目的的通過各種途徑來尋求答案。同時，教師們對PBL案例也提出了更高的要求，在案例的真實性和描述技巧上要更加貼近實際情境，讓學生有種身臨其境的感覺。如能加入診療具體時間、急診處置、患者病情變化等因素將能更好的激發(fā)學生的臨床思維能力，達到更好的效果。

2.2 學生評價 在問卷調查中發(fā)現80%（32例）的試驗組的同學反映PBL教學模式能夠幫助加深知識點記憶、85%（34例）的學生反映能提高主動學習能力、72.5%（29例）的學生反映能夠鍛煉臨床思維能力、77.5%（31例）的學生反映能加強分析和解決問題的能力訓練、77.5%（31例）的學生反映很有興趣，希望再次嘗試，65%（26例）的學生反映能夠提高語言表達能力，75%（30例）的學生反映能擴展知識面；僅有2.5%（1例）的學生認為浪費時間，不切實際。這些學生的反饋也體現出PBL教學法在臨床教學中存在多個方面的優(yōu)勢，比傳統(tǒng)的教學模式更有吸引力，能夠抓住學生的注意力，更好的鞏固已學知識點的同時擴展知識面，有所收獲。

2.3 考試評估 由急診外科帶教老師出卷，給兩組學生進行測試，測試內容包括理論知識和急診綜合能力知識。結果試驗組平均成績（86.43±3.36）分，對照組平均成績（76.30±6.71）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.41，P<0.05）。

3 討論

急診外科學是一門實踐性很強的臨床學科，要求從事急診工作的醫(yī)務工作者有較強的應變能力和清晰的診療思路[5]。急診患者一般發(fā)病突然且病情較重，急診外科患者往往是受到車禍、高出墜落、刀刺傷、鈍器擊傷等致傷患者，如不能及時診斷、及時治療，將會失去最佳搶救時機，導致不良后果[6]。在國外急診醫(yī)師是由高年資，經驗豐富的醫(yī)師擔任，對急診醫(yī)師的理論和實踐水平要求均較高，可見對急診醫(yī)學的重視。在國內，隨著經濟發(fā)展急診外傷患者數量逐年增加，對急診外科的重視程度逐步提高，對于急診醫(yī)師能力也不斷提出更高甚至苛刻的要求。急診醫(yī)學注重的是基本知識、基本技能的靈活掌握和臨床應用。醫(yī)學本科實習生在學校的4年理論教學中對于急診科學的理論教學內容課時本來就不多，在校期間只能對急診醫(yī)學有初步的認識，更多的臨床思維和實踐教學是在臨床實習階段接觸和感受的。因此，在急診外科實習階段能有很好的實習效果是有一定難度的，也是目前急診外科實踐教學的難點。

3.1 傳統(tǒng)教學模式的不足 傳統(tǒng)的教學模式多采用灌輸式的教學方法，以老師教學為主，學生被動接受為輔[7]。實習階段的教學模式也不能擺脫學生被動學習的習慣。帶教老師每天按照常規(guī)完成交班、查房、修改醫(yī)囑、手術、夜班等工作的同時給予學生講解病例、病程、治療方案、預后等知識。學生很少去思考為什么這么去診斷，為什么如此治療方案，也很少能身臨其境的體會老師對患者的診療思維。只是能記多少算多少，無法調動學習主動性，沒有經歷思考的過程，到出科的時候感覺好像也沒有學到什么知識，沒有對本科實習內容有高于書本的認識和實踐體會。導致實習效果差，達不到預期目標。因此，傳統(tǒng)的模式已經不能滿足目前醫(yī)學教育的需求，隨著醫(yī)學教育的發(fā)展，也越來越體現出弊端和不足。而傳統(tǒng)教學模式在急診外科的實踐教學中反映出的問題更加突出，對習慣于灌輸模式的學生在急診外科的實習階段就非常吃力，很難跟上老師的思維節(jié)奏，容易對病情的判斷和處置不準確，甚至發(fā)生錯誤，達不到預期效果。

3.2 PBL教學模式的優(yōu)點 PBL教學法是以問題為基礎、學生為中心、教師為導向的一種的教學方法，是以學生為中心的教育方式[8]。PBL教學有別于傳統(tǒng)的灌輸式教學模式，“把以教師為中心，強制學生學習”的模式轉變?yōu)椤耙詫W生為中心，以問題為基礎，由教師指導”的模式；在PBL教學過程中，始終強調學生的主體地位，教師發(fā)揮引導作用，精心設計有針對性的問題、引導學生思維前進和對問題的深入、做出恰當評估[9]。這樣的教學模式能夠在教學過程中發(fā)揮學生的主觀能動性，能夠提高學生的學習興趣和自學能力，能夠更快、更全面的掌握理論知識，更好的激發(fā)學生主動對問題的思考、探索，培養(yǎng)獨立思考能力、培養(yǎng)臨床思維能力。

3.3 急診外科學發(fā)展要求PBL教學的應用 急診外科學有別于一般?？疲且婚T綜合性較強的學科，涉及到醫(yī)學多方面的知識，要求學生在熟練掌握各學科的同時，能夠融會貫通，靈活運用所學的知識到醫(yī)療實踐中去，對醫(yī)學生的綜合能力提出了更高的要求[10]。急診外科常會遇到這樣的患者：1例由120急救車送至醫(yī)院的車禍患者，到院已經出現休克狀態(tài)，意識模糊，無法問診，只能通過生命體征的監(jiān)測、全面而細致的體格檢查、實驗室及影像檢查來判斷病情，與此同時，還要有針對性的進行抗休克、抗并發(fā)癥的治療。這對臨床醫(yī)師要求較高，給予病情分析和診斷的時間少，判斷和處置必須細致、迅速。在這樣的臨床實際環(huán)境下，傳統(tǒng)的灌輸-填鴨式教學模式是不適應急診外科教學的。急診外科的學習更多的是實踐教學，是在臨床實踐中培養(yǎng)綜合臨床思維的教學[11-12]。而PBL教學模式正是彌補了傳統(tǒng)教學模式的不足，適合在急診外科教學中推廣應用。

3.4 教學中存在的問題 在急診外科PBL教學實踐中也發(fā)現存在著一些問題。（1）PBL教學中對案例要求較高，必須是真實且完整、必須有針對性、典型性病例，但是往往只有影像圖文資料，缺少患者圖片資料，對體檢沒有直觀的描述，不能更鮮活的再現急診病例情況。（2）PBL教學對帶教老師提出更高的要求，帶教老師缺少新模式教學帶教經驗，對學生問題的回答不能很好的引申出多層次、系統(tǒng)性較強的問題，對學生思維很難起到引導作用。（3）對于學生學習效果評價，缺少標準評價體系，沒有一個完善的評價機制。

總之，PBL教學模式能夠激發(fā)了臨床實習生對急診外科的學習興趣，提高學生主動分析問題、解決問題的能力。PBL教學模式有利于提高教學效果，激發(fā)學生學習潛能，培養(yǎng)創(chuàng)新型、實用型專業(yè)人才。PBL教學模式能適應目前醫(yī)學教育的發(fā)展方向，彌補傳統(tǒng)教學模式中的不足，在提高學習效果的同時也對老師和學生都提出了更高的要求。當然在實際教學中還存在諸多問題，需要在實踐中不斷探索。

[1]辛穎，李沖，劉曉菊.提高臨床醫(yī)學生實踐能力的思考[J].西北醫(yī)學教育，2012，20（6）：1238-1241.

[2]譚郁宏.提高急診外科臨床教學水平的探討[J].教育與教學研究，2009，8（2）：96.

[3]Thomas A Farrell， Mark Albanese， Paul R. Problem-based learning in ophltalonology-A Pilot program for curriculum renewal[J]. Arch ophthalmol，1999，117（1）：1223-1226.

[4]劉云儒.PBL教學法在醫(yī)學教育中的應用及存在的問題[J].中國科教創(chuàng)新導刊，2010，1（16）：149.

[5]陸小惠.淺談急診科的帶教方法[J].右江民族醫(yī)學院學報，2000，22（2）：1006.

[6]常建星，馬若凡，葉華.如何提高急診外科的臨床教學水平[J].醫(yī)學教育，2000，4（2）：42-44.

[7]黃東林，田彩云，倪萍.PBL教學法在我院基礎醫(yī)學教學中的應用和與傳統(tǒng)教學模式的角色轉換[J].中國高等醫(yī)學教育，2007，2（1）：14-15.

[8]阮林，黃宇.醫(yī)學教學方法的改革-以問題為基礎的學習[J].西北醫(yī)學教育，2000，9（3）：188-189.

[9]邵慶亮，姚笠，趙霞霞.PBL教學法在兒科臨床實習教學中的研究與應用[J].中外醫(yī)學研究，2011，9（24）：167-168.

[10]許貴存，王海燕.基于PBL的教學方法在急診外科臨床見習中的應用[J].醫(yī)藥教育，2013，4（20）：154.

[11]謝炳光，何偉，李端昌.PBL教學模式在外科學臨床教學中的實踐體會[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（24）：140-141.

[12]趙磊，劉春慶，劉建.PBL在普外科臨床實習中應用的現狀[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（10）：82-84.