黃福達(dá),楊山虹(中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心,廣東中山 528403)
腎性貧血是慢性腎衰竭(CRF)的主要并發(fā)癥之一,主要原因是促紅細(xì)胞生成素(EPO)的缺乏[1]。重組人促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素(rHuEPO)療法有完全糾正腎衰性貧血的可能,但有效的紅細(xì)胞生成尚需要鐵,而腎性貧血患者常存在鐵缺乏,據(jù)報(bào)道,慢性腎衰患者中21%~76%存在鐵缺乏,這會(huì)導(dǎo)致治療無效或療效降低,只有補(bǔ)充鐵劑才能達(dá)到較好的療效[2]。因此及時(shí)檢測(cè)腎性貧血患者的缺鐵情況對(duì)確定rHuEPO 的最佳劑量及聯(lián)合鐵劑治療都有指導(dǎo)意義。新近研究表明,Sysmex公司生產(chǎn)的XE-2100全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀的檢測(cè)參數(shù)RBC-Y 和RETY 能夠用于鐵缺乏的監(jiān)測(cè)[3-6]?,F(xiàn)探討RBC-Y 和RET-Y 在診斷CRF引起的腎性貧血患者中鐵缺乏的預(yù)測(cè)價(jià)值。
1.1 一般資料收集2010年7月至2011年6月中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的由CRF引起的腎性貧血患者為研究對(duì)象,男性40例,女性35例,共75例,年齡26~84歲,平均年齡(56.7±15.5)歲,其中正在接受rHuEPO 治療者65例,接受常規(guī)鐵劑治療者61例。腎性貧血患者入選標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床以腎病病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能確診為腎衰竭者,同時(shí),成年男性Hb<120g/L,女性(非妊娠)Hb<110g/L。排除標(biāo)準(zhǔn):在研究開始前4周內(nèi)輸血史者,存在急慢性失血、出血傾向、血液系統(tǒng)疾?。ㄐ〖?xì)胞性貧血和大細(xì)胞性貧血)及患腫瘤者等。非貧血患者,隨機(jī)選擇同期在該院進(jìn)行體檢并證實(shí)無貧血且排除研究相關(guān)影響因素的健康成人為健康對(duì)照組,男性21例,女性24例,共45例,年齡17~74歲,平均年齡(37.8±13.1)歲。
1.2 儀器與試劑采用Sysmex公司生產(chǎn)的XE-2100全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀及其配套試劑檢測(cè)RBC-Y 和RET-Y;采用西門子公司生產(chǎn)的BN Ⅱ特定蛋白分析儀及其配套試劑檢測(cè)可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(sTfR)和鐵蛋白(SF)。
1.3 方法
1.3.1 標(biāo)本采集腎性貧血組及健康對(duì)照組實(shí)驗(yàn)對(duì)象均采集靜脈血2mL,采用乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)作抗凝處理,新鮮抗凝全血用于RBC-Y 和RET-Y 測(cè)定。另采集靜脈血2mL,離心后分離血清,-70℃保存,在研究結(jié)束前對(duì)SF 和sTfR 進(jìn)行批量測(cè)定。
1.3.2 檢測(cè)方法在RBC-Y 和RET-Y 兩參數(shù)用于檢測(cè)實(shí)驗(yàn)標(biāo)本前,參考CLSI文件對(duì)其進(jìn)行精密度驗(yàn)證試驗(yàn)[7-8]。批內(nèi)精密度選擇1份正常標(biāo)本和1份異常標(biāo)本各連續(xù)檢測(cè)11次,統(tǒng)計(jì)最后10次結(jié)果的變異系數(shù),批間精密度統(tǒng)計(jì)連續(xù)20d兩個(gè)水平濃度室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的變異系數(shù)(質(zhì)控液批號(hào)11410811、11410812);另外每天進(jìn)行質(zhì)控檢測(cè),在控后才檢測(cè)標(biāo)本。sTfR 及SF的檢測(cè)采用免疫散射比濁法測(cè)定,在項(xiàng)目定標(biāo)和室內(nèi)質(zhì)控檢測(cè)通過后才進(jìn)行標(biāo)本檢測(cè)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0處理,兩組實(shí)驗(yàn)對(duì)象RBC-Y 和RET-Y 結(jié)果比較,采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)方法進(jìn)行,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以sTfR>2.25 mg/L作為鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn),利用ROC 曲線分析RBC-Y、RET-Y 和SF在診斷腎性貧血患者鐵缺乏時(shí)曲線下面積,用以分析RBC-Y 和RET-Y 的診斷價(jià)值,并選擇靈敏度和特異性均較高的值作為最適合臨界值。
2.1 RBC-Y 和RET-Y 的精密度判斷標(biāo)準(zhǔn)參考紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC),以小于1/4和1/3RBC 的CLIA′88允許總誤差分別作為批內(nèi)和批間精密度的允許范圍,批內(nèi)精密度和批間精密度均在允許范圍內(nèi)。見表1。
2.2 兩組RBC-Y 和RET-Y 檢測(cè)結(jié)果比較腎性貧血組RBC-Y 和RET-Y 結(jié)果均低于健康對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。
2.3 ROC 曲線判斷RBC-Y 和RET-Y 在鐵缺乏方面的價(jià)值經(jīng)ROC曲線分析RBC-Y、RET-Y 和SF在診斷腎性貧血患者鐵缺乏時(shí)曲線下面積分別為0.811、0.780、0.530。其中當(dāng)臨界值為151.6時(shí),RBC-Y 診斷鐵缺乏的靈敏度為81.0%,特異性為75.0%;當(dāng)臨界值為1580.5時(shí),RET-Y 診斷鐵缺乏的靈敏度為74.6%,特異性為75.0%;當(dāng)臨界值為96μg/L 時(shí),SF診斷鐵缺乏的靈敏度為61.9%,特異性為58.3%。見圖1。
表1 RBC-Y 和RET-Y 的精密度(,%)
表1 RBC-Y 和RET-Y 的精密度(,%)
表2 兩組RBC-Y 和RET-Y 檢測(cè)結(jié)果比較()
表2 兩組RBC-Y 和RET-Y 檢測(cè)結(jié)果比較()
圖1 各參數(shù)的ROC曲線及曲線下的面積
腎性貧血是CRF的主要并發(fā)癥之一,CRF 患者通常發(fā)展為血色素正常細(xì)胞性貧血。多種因素造成CRF 患者缺鐵[9]。(1)攝入不足:包括飲食鐵含量不足(健康者飲食中元素鐵含量約15mg/d,尿毒癥患者更少)及鐵劑腸道吸收受干擾(腎衰竭者??诜妓徕}作磷結(jié)合劑,口服碳酸氫鈉緩解酸中毒,這些藥物都干擾腸道鐵吸收)。(2)丟失過多:包括“常規(guī)”丟失(透析器及管路丟血、檢驗(yàn)取血及某些患者大便潛血等,每周約失鐵25~100mg)及“特殊”丟失(消化道、子宮大出血等)。(3)需要增加:注射rHuEPO 后體內(nèi)鐵利用顯著增加,易造成相對(duì)鐵不足。由于胃腸道吸收不足、失血以及透析過程中失鐵等原因,一部分腎性貧血患者在EPO 治療前即存在缺鐵,但更多患者是在使用EPO 之后,因循環(huán)鐵量不能滿足短期內(nèi)紅系造血驟然加速之所需,從而導(dǎo)致的功能性鐵缺乏[10]。因此本研究選擇的研究對(duì)象除了包括未使用rHuEPO 治療患者(占13.3%),主要還包括了使用rHuEPO 治療患者(占86.7%)。
準(zhǔn)確、及時(shí)地評(píng)價(jià)機(jī)體鐵含量狀況,對(duì)腎性貧血的治療有重要意義。對(duì)于鐵缺乏的診斷,骨髓細(xì)胞鐵粒染色是公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但由于其對(duì)患者存在損傷和操作復(fù)雜等缺點(diǎn),在應(yīng)用上有很大的局限性。目前臨床常用的評(píng)價(jià)鐵缺乏的生化指標(biāo)有SF和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT),前者反映貯存鐵狀況,準(zhǔn)確度高,已有取代骨髓鐵染色檢查診斷鐵缺乏疾病的趨勢(shì),但其易受炎性等因素影響,靈敏度較差[11-12];TSAT 能反映機(jī)體鐵利用情況,對(duì)缺鐵性貧血的診斷有重要價(jià)值,但穩(wěn)定性差,個(gè)體差異大;這兩個(gè)指標(biāo)用作判斷腎性貧血患者鐵缺乏的指標(biāo)均有其局限性。網(wǎng)織紅細(xì)胞(RET)是晚期幼稚紅細(xì)胞脫核后釋放到外周血,可快速反映骨髓系細(xì)胞合成血紅蛋白的狀況[13]。RET 壽命較短僅為1~2d,鐵缺乏時(shí)網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量(RET-He)減低較快,故被認(rèn)為是功能性鐵缺乏、鐵缺乏性紅細(xì)胞系造血和缺鐵性貧血診斷的一項(xiàng)早期、敏感、有價(jià)值的指標(biāo)[14-15]。Sysmex公司生產(chǎn)的XE-2100全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀采用自動(dòng)熒光染色流式細(xì)胞技術(shù)測(cè)定網(wǎng)織紅細(xì)胞,選用聚甲基染料,在專用的網(wǎng)織紅細(xì)胞檢測(cè)通道測(cè)定RET-Y、RBC-Y,其中RBC-Y 是成熟紅細(xì)胞平均前向散射光強(qiáng)度,RET-Y 是網(wǎng)織紅細(xì)胞平均前向散射光強(qiáng)度,均表示細(xì)胞的大小。常規(guī)參數(shù)RET 和RBC則表示細(xì)胞的數(shù)量,RET 與RBC-Y 和RET-Y 采用相同的檢測(cè)通道,通過前向散射光和熒光信號(hào)分析散點(diǎn)圖計(jì)數(shù),RBC是通過RBC/PLT 通道運(yùn)用鞘流原理計(jì)數(shù)。RET 可以反映骨髓造血功能,RBC 可以用于判斷貧血,對(duì)于RET-Y和RBC-Y 的應(yīng)用價(jià)值,已有文獻(xiàn)報(bào)道其可以用于鐵缺乏的監(jiān)測(cè),也可以提示功能性缺鐵[3-6,16]。另外也有研究表明RET-Y與網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量(RET-He)具有良好的相關(guān)性[17-18]。因此本研究選擇RBC-Y 和RET-Y 作為研究指標(biāo),并探討其在診斷腎性貧血患者中鐵缺乏的價(jià)值。
本研究選擇的研究對(duì)象除了部分患者(占18.7%)沒有接受鐵劑治療外,其他患者(占81.3%)均正在接受常規(guī)鐵劑治療,以接受治療時(shí)間的長(zhǎng)短不同。這樣選擇研究對(duì)象的目的是為了初步探討在鐵劑治療前和治療過程中RBC-Y 和RET-Y在臨床診斷中的預(yù)測(cè)價(jià)值。
sTfR 作為一種新的鐵元素參數(shù),是反映體內(nèi)鐵貯存情況的重要指標(biāo)。機(jī)體80%以上的轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(TfR)存在于骨髓紅細(xì)胞表面,其調(diào)控轉(zhuǎn)鐵蛋白由胞外向胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)鐵,細(xì)胞表面的受體數(shù)受鐵的需要量調(diào)節(jié),與缺鐵的程度呈正相關(guān)。而sTfR 是TfR 的一個(gè)片段,主要存在于血液中,其含量較少并受惡性腫瘤、炎癥、慢性疾病等因素的影響,并與機(jī)體內(nèi)總TfR數(shù)量呈正相關(guān),能間接準(zhǔn)確地反映TfR 的數(shù)量,從而準(zhǔn)確反映機(jī)體鐵貯存情況,是造血組織早期缺鐵診斷的新敏感指標(biāo),比其他生化指標(biāo)如SF、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白及總鐵結(jié)合力更加敏感和穩(wěn)定[19-20]。sTfR 也可作為非單純性缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一,且不需要制定不同的診斷標(biāo)準(zhǔn),因此本研究以sTfR>2.25mg/L作為診斷鐵缺乏的“金標(biāo)準(zhǔn)”[21]。
ROC 曲線是美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)于1995年批準(zhǔn)用作實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)的臨床準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)的準(zhǔn)則,其將某試驗(yàn)的靈敏度及特異性聯(lián)系起來,總的評(píng)價(jià)診斷的準(zhǔn)確性,故是一種全面、科學(xué)的評(píng)價(jià)檢測(cè)項(xiàng)目的方法??筛鶕?jù)其曲線下面積大小來對(duì)不同檢測(cè)項(xiàng)目的性能進(jìn)行比較,即ROC 曲線下面積越大,診斷的準(zhǔn)確度越高,面積越接近0.5,診斷的準(zhǔn)確度越差[22]。ROC 曲線下面積在0.5~0.7之間時(shí)診斷價(jià)值較低,在0.7~0.9之間時(shí)診斷價(jià)值中等,在0.9以上時(shí)診斷價(jià)值較高[23]。
本研究結(jié)果表明,采用XE-2100全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)RBC-Y 和RET-Y 兩參數(shù)的精密度高,可以保證檢驗(yàn)結(jié)果的一致性;在腎性貧血組與健康對(duì)照組間RBC-Y 和RET-Y 兩參數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),RBC-Y 和RET-Y 在診斷腎性貧血患者鐵缺乏時(shí)ROC 曲線下面積為0.811和0.780,均在0.7~0.9之間,診斷價(jià)值中等,傳統(tǒng)指標(biāo)SF在診斷腎性貧血患者鐵缺乏時(shí)ROC 曲線下面積為0.530,診斷價(jià)值較低,說明該兩參數(shù)可用于提示腎性貧血患者的鐵缺乏。其中RET-Y可轉(zhuǎn)換為網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量(RET-He),利用公式計(jì)算出RET-He:RET-He=[5.5569×exp(0.001×RET-Y)]。RET-Y 臨界點(diǎn)取值為1580.5時(shí),RET-He為27pg,診斷腎性貧血鐵缺乏的靈敏度為74.6%,特異性為75%。Mast等[24]研究了78例隨機(jī)進(jìn)行骨髓檢查的患者,以骨髓鐵染色為“金標(biāo)準(zhǔn)”,比較網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量(RET-He)在臨界值為28 pg時(shí)診斷患者鐵缺乏的靈敏度和特異性分別為73.9%和73.3%。SF為急性時(shí)相蛋白,易受炎性反應(yīng)影響,而腎衰竭患者體內(nèi)常存在微炎性,會(huì)使SF結(jié)果升高;另外sTfR 是造血組織早期缺鐵的指標(biāo),當(dāng)機(jī)體發(fā)生缺鐵時(shí),sTfR 較早發(fā)生變化,但SF可能還未發(fā)生變化,這些可能會(huì)導(dǎo)致SF 的診斷價(jià)值降低。對(duì)于另一個(gè)傳統(tǒng)指標(biāo)TSAT,已有文獻(xiàn)報(bào)道,在臨界值為小于20%時(shí),診斷腎性貧血患者鐵缺乏的靈敏度和特異性分別為57.1%和80.0%,其診斷性能不及RBC-Y 和RET-Y[25]。
當(dāng)然,RBC-Y 和RET-Y 的診斷價(jià)值也有一定的局限性,因?yàn)樵搩蓞?shù)主要是檢測(cè)細(xì)胞的大小,其他病理原因?qū)е碌募t細(xì)胞體積的改變會(huì)影響其診斷價(jià)值。維生素B12和葉酸缺乏等因素所致的大細(xì)胞性貧血時(shí),成熟紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞體積增大可導(dǎo)致RBC-Y 和RET-Y 的假性增高;珠蛋白生成障礙性貧血患者可呈現(xiàn)小細(xì)胞性貧血,成熟紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞體積減小可導(dǎo)致RBC-Y 和RET-Y 的假性降低,以上兩種情況的病例不宜用RBC-Y 和RET-Y 作為鐵缺乏的篩查指標(biāo)。
RBC-Y 和RET-Y 可以作為提示腎性貧血患者鐵缺乏,可隨血常規(guī)標(biāo)本檢測(cè),方便易得,是比較經(jīng)濟(jì)的檢測(cè)指標(biāo),可用于腎性貧血患者鐵缺乏的篩查。
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