創(chuàng)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭 藥物管理服務(wù)模式的實(shí)踐與思考

胡菊妹 戴麗學(xué) 葉家薇 沈旭慧 沈華英 劉新娣 周勤學(xué) 溫曉紅

（浙江省湖州市第一人民醫(yī)院 湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 湖州313000）

中國非處方協(xié)會(huì)日前首次公布的安全自我藥療、止痛類非處方藥認(rèn)知度調(diào)查顯示［1］，約有70%的家庭存在自我用藥不當(dāng)?shù)膯栴}，不合理用藥發(fā)生率為12%～32%。目前，我國社區(qū)藥物治療管理服務(wù)（MTM）尚未健全，社區(qū)居民缺乏家庭自我藥療安全管理的能力。因此，有必要研究符合我國國情的醫(yī)院-社區(qū)-家庭藥物管理服務(wù)模式。從2012年10月起，我們?cè)谡憬『菔心成鐓^(qū)對(duì)家庭藥物管理服務(wù)模式進(jìn)行了有益的探索，工作初顯成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選取湖州市某社區(qū)100位居民，從2012年10月開始對(duì)其家庭藥物管理進(jìn)行調(diào)查，實(shí)施一年后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。入選條件：（1）具備自理行為能力，無認(rèn)知和交流功能障礙；（2）居民家庭有自備藥物，為家庭藥品管理的負(fù)責(zé)人；（3）自愿參加。入選居民年齡42～72歲（平均56.5歲），男性36人，女性64人；文化程度：高中以上61人，初中及以下39人；健康狀況：高血壓、高血脂等慢性疾病43人，其他疾病13人，健康44人。

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建醫(yī)院—社區(qū)—家庭藥物管理組織 以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為支點(diǎn)，以醫(yī)院臨床醫(yī)生、藥師為業(yè)務(wù)主導(dǎo)，組成由臨床醫(yī)師、藥師和社區(qū)醫(yī)師、護(hù)士及家庭藥箱專管人員的管理團(tuán)隊(duì)。明確服務(wù)宗旨——健全安全用藥的管理網(wǎng)絡(luò)，落實(shí)安全用藥的全程管理。

1.2.2 明確分工 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任為醫(yī)院-社區(qū)-家庭藥物管理團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)各成員的分工和協(xié)調(diào)。臨床醫(yī)師和藥師負(fù)責(zé)藥物管理的業(yè)務(wù)指導(dǎo)及培訓(xùn)，社區(qū)醫(yī)師和護(hù)土負(fù)責(zé)家庭藥療基礎(chǔ)資料的調(diào)查、建檔及安全用藥指導(dǎo)。

1.2.3 干預(yù)措施

1.2.3.1 分類登記建檔 進(jìn)行入戶訪視，選擇專用藥箱或抽屜，并置于兒童不易觸及的地方，以免小兒發(fā)生誤服［2］。指定入選居民為家庭藥箱專管員，指導(dǎo)其按藥物內(nèi)服、外用分類放置，按藥品性質(zhì)常溫、冷藏或避光等方法儲(chǔ)存，定期檢查藥箱。同時(shí)，對(duì)各家庭備用藥品進(jìn)行登記、建檔。（1）普通社區(qū)居民：自備藥品宜選擇非處方藥（OTC），主要為抗感冒、退熱、助消化或止瀉等藥物，以備2～3種、3～7d藥量為宜。建立家庭藥品登記卡，注明有效期，每3個(gè)月檢查一次，及時(shí)補(bǔ)充或清理相應(yīng)藥品；（2）慢性病人：除常用藥品外，須備慢性病處方藥。臨床醫(yī)師為慢性病人開藥方時(shí)，應(yīng)主動(dòng)向其交待家庭用藥方案，做好針對(duì)性指導(dǎo)。臨床藥師發(fā)藥時(shí)，應(yīng)耐心告知用藥劑量、方法和注意事項(xiàng)。社區(qū)醫(yī)師根據(jù)病歷資料為其建立家庭用藥檔案，備藥量以不超過30d為宜。指導(dǎo)家庭藥箱專管員堅(jiān)持做好個(gè)人用藥記錄（PMR）。每月檢查、及時(shí)補(bǔ)充和清理藥品。同時(shí)，提供藥物管理咨詢電話，以便醫(yī)患雙方進(jìn)行藥物咨詢、電話回訪等。

1.2.3.2 多層次宣傳培訓(xùn) 培訓(xùn)內(nèi)容：家庭自我藥療選擇的藥品種類和數(shù)量，處方藥與非處方藥的區(qū)別，常備藥的使用劑量、方法及主要不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及如何閱讀藥品說明書等。培訓(xùn)形式：（1）入戶指導(dǎo)并發(fā)放自制的家庭安全用藥健康教育處方。對(duì)腹膜透析、胰島素筆注射、霧化吸入、傷口換藥等特殊用藥給予一對(duì)一操作指導(dǎo)；（2）在社區(qū)舉辦家庭自我藥療知識(shí)講座；（3）在醫(yī)院網(wǎng)站健康教育欄目發(fā)布家庭安全用藥信息；（4）在社區(qū)宣傳櫥窗張貼通俗易懂、圖文并茂的宣傳資料。以多種形式營造安全用藥的宣傳氛圍，提高社區(qū)居民家庭安全用藥的知曉率。

1.2.3.3 定期檢查隨訪 對(duì)建立家庭用藥檔案的慢性病人，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員每月電話隨訪或入戶訪視一次，確保慢性病人在脫離醫(yī)院后續(xù)治療中的用藥安全。對(duì)普通居民家庭每3個(gè)月電話或入戶隨訪一次。通過入戶訪視，指導(dǎo)居民合理配置家庭備用藥種類和數(shù)量，掌握處方藥與非處方藥的區(qū)別，熟悉常見備用藥的不良反應(yīng)，在選擇用藥時(shí)應(yīng)主動(dòng)獲得醫(yī)師或藥劑師的指導(dǎo)，根據(jù)病人實(shí)際情況做到對(duì)癥用藥，嚴(yán)禁擅自加大用藥劑量。服藥前認(rèn)真檢查藥品質(zhì)量，嚴(yán)禁使用過期、變質(zhì)的藥品，切忌無病用藥［3］。老年人記憶力下降，且部分老人伴有多種慢性病，同時(shí)服用多種藥物，錯(cuò)服、漏服現(xiàn)象非常普遍。適時(shí)建議家庭藥箱專管員購置專用便攜小藥盒，把每天服用的藥物按餐次分別放在一個(gè)小盒內(nèi)，藥盒外標(biāo)識(shí)醒目的文字或圖案來區(qū)分早、中、晚餐，督促日常服藥，提高老年病人服藥的正確性。

1.2.3.4 藥物不良反應(yīng)信息監(jiān)測(cè)與反饋 以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為支點(diǎn)，做好醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方的信息聯(lián)絡(luò)與協(xié)調(diào)，對(duì)藥物的不良反應(yīng)及時(shí)評(píng)估與監(jiān)測(cè)，促進(jìn)信息溝通，提高合理用藥、安全用藥的成效。

1.3 評(píng)價(jià)方法采用自制問卷評(píng)價(jià)效果，問卷內(nèi)容：（1）入選居民一般情況，包括年齡、性別、文化程度、健康狀況等；（2）家庭安全用藥認(rèn)知情況；（3）家庭藥品管理狀況。所有問卷由統(tǒng)一培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生發(fā)放，指導(dǎo)居民填寫完畢，當(dāng)場回收。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有資料均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 家庭安全用藥認(rèn)知情況干預(yù)前后比較（例）

表2 家庭藥品管理狀況干預(yù)前后比較（例）

3 討論

3.1 醫(yī)院—社區(qū)—家庭藥物管理服務(wù)模式符合當(dāng)前社區(qū)居民對(duì)家庭安全用藥的需求本調(diào)查顯示，36%的居民不會(huì)區(qū)分處方與非處方用藥，43%的居民不能完全讀懂藥品說明書，且用藥者也不可能全都能正確按照其說明書應(yīng)用［3］。用藥安全涉及到千家萬戶的生命健康，85%的社區(qū)居民希望能夠得到專業(yè)人員的指導(dǎo)與幫助。

3.2 增強(qiáng)社區(qū)居民家庭自我藥療的依從性通過入戶訪視指導(dǎo)和廣泛宣傳培訓(xùn)，社區(qū)居民對(duì)家庭安全用藥認(rèn)知情況明顯提升，服藥前主動(dòng)獲取醫(yī)生或藥師的指導(dǎo)，按醫(yī)囑用藥者從61%上升到84%，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)用藥從19%下降至4%，非專業(yè)人員指導(dǎo)下用藥從5%降至0，參照說明書用藥保持在12%～15%。

3.3 提高了社區(qū)居民家庭自我藥療的安全性不合理用藥直接危害病人健康，據(jù)報(bào)道［4］，高劑量吲哚美辛可能增加71%的心臟病風(fēng)險(xiǎn)，布洛芬增加11%的風(fēng)險(xiǎn)，羅非昔布可能增加32%的心臟病風(fēng)險(xiǎn)。通過醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化藥療管理服務(wù)，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)居民家庭用藥的動(dòng)態(tài)監(jiān)管，重視家庭用藥環(huán)節(jié)中不安全隱患信息的反饋［5］，及時(shí)采取針對(duì)性措施，社區(qū)居民家庭專用藥箱的配置率明顯增加（P＜0.01），家庭藥品管理狀況明顯改善，藥品分類存放并定期檢查情況明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.01）；會(huì)看藥品說明書及對(duì)備用藥品主要不良反應(yīng)的知曉情況明顯提升（P＜0.01），合理儲(chǔ)備和正確使用家庭備用藥品明顯提高（P＜0.01），有效防止了因誤服、錯(cuò)服藥品而延誤病情或?yàn)E用藥物的事件發(fā)生。社區(qū)居民家庭自我藥療的安全性大幅提升，2012年10月～2013年9月未監(jiān)測(cè)到藥物不良事件的發(fā)生。

構(gòu)建安全用藥管理系統(tǒng)是保障病人用藥安全的重要措施［6］，我們創(chuàng)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化藥療管理服務(wù)在實(shí)踐中取得明顯效果，但由于該模式實(shí)施時(shí)間較短及社區(qū)的覆蓋面有限，應(yīng)在實(shí)踐中進(jìn)一步完善并擴(kuò)大研究范圍，以更好地為社區(qū)居民家庭安全用藥保駕護(hù)航。

［1］ http：／／www.cnma.org.cn／syInfos.asp？id＝593.

［2］ 蔡彩琴，鄭彬彬.家庭備用藥品調(diào)查分析及管理［J］.海峽醫(yī)學(xué)，2008，20（7）：149-150.

［3］ 王于林.非處方藥認(rèn)識(shí)誤區(qū)與使用建議［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（31）：150.

［4］ Singh G，Wu O，Langhorne P，et al.Risk of acute myocardial infarction with nonselective non-steroidal anti-inflammatory drugs：a meta-analysis.Arthritis Res Ther.2006，8（5）：R153.

［5］ 唐代玲，李曉莉.護(hù)士安全用藥調(diào)查分析與對(duì)策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（18）：1652-1653.

［6］ 錢紅英，沈艷芬，鄭雪琴.安全用藥管理系統(tǒng)的構(gòu)建及應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（11）：984-986.