計(jì)劃性鍛煉改善血液透析患者運(yùn)動(dòng)機(jī)能、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的護(hù)理研究

黃筱燕 洪珍珍 張靜

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血液凈化中心，浙江 溫州325000）

終末期腎病是各種慢性腎病的終末階段，處于此期的患者已經(jīng)喪失了大部分腎功能，除非接受腎移植手術(shù)，否則只能通過(guò)終身血液透析延長(zhǎng)生存［1］。研究表明，接受血液透析的患者各方面生理機(jī)能顯著下降，其中一個(gè)重要體現(xiàn)就是運(yùn)動(dòng)能力下降。如最大氧耗和運(yùn)動(dòng)耐量的下降［2-3］。此外，心理問(wèn)題也是終末期腎病患者接受血液透析時(shí)的常見(jiàn)問(wèn)題，主要表現(xiàn)有抑郁和焦慮，以及由此引發(fā)的睡眠障礙、食欲下降、社交障礙［4］。上述這些問(wèn)題與原發(fā)疾病聯(lián)合，嚴(yán)重地影響了患者的生活質(zhì)量。除了合理及時(shí)的治療外，針對(duì)血液透析病人的護(hù)理工作也至關(guān)重要。除了常規(guī)的飲食護(hù)理、瘺管護(hù)理、防感染護(hù)理及健康教育外，近年來(lái)針對(duì)血液透析病人的運(yùn)動(dòng)療法成為熱點(diǎn)。已有研究表明，合理的、有計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)可以提高血液透析患者的生理機(jī)能，改善心理狀態(tài)［5］。筆者對(duì)62例血液透析患者采取了計(jì)劃性鍛煉措施，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究共納入62例2011年10月～2012年12月在本院接受血液透析的患者，其中，男性38例，女性24例，年齡25～53歲，平均年齡（45±7）歲。慢性腎小球腎炎42例，高血壓腎病10例，糖尿病腎病8例，多囊腎2例。所有患者均對(duì)護(hù)理內(nèi)容知情，自愿并在通過(guò)健康評(píng)估后在指導(dǎo)下接受有計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)治療。上述患者接受血透的時(shí)限均在3個(gè)月以上，且每周至少2次。

1.2 一般護(hù)理血液透析前的護(hù)理工作包括透析機(jī)、透析管路的準(zhǔn)備；患者血壓、心律、體溫的測(cè)量；告知患者和家屬本次治療的相關(guān)信息；血液透析中的常規(guī)包括：觀(guān)察患者生命體征、儀器狀態(tài)、管路狀態(tài)；血液透析后的護(hù)理工作包括：血液標(biāo)本的留取、穿刺部位的護(hù)理、飲食控制、用藥管理和健康宣教等。

1.3 鍛煉計(jì)劃所有接受運(yùn)動(dòng)療法的患者均需對(duì)其健康情況進(jìn)行評(píng)估，合格后方可實(shí)施運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，評(píng)估包括有無(wú)不適宜運(yùn)動(dòng)的心臟病病史、呼吸系統(tǒng)疾病病史、血壓情況等。運(yùn)動(dòng)計(jì)劃持續(xù)12 周，每周2次（透析當(dāng)日不進(jìn)行）。每次運(yùn)動(dòng)60 min，包括10min 熱身運(yùn)動(dòng)、低強(qiáng)度跑步25 min（跑步機(jī)）、20min 蹬車(chē)運(yùn)動(dòng)（健身自行車(chē)）、5 min 修整放松。患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)全程有熟悉急救操作的人員在場(chǎng)，并配備簡(jiǎn)單的急救設(shè)備。

1.4 生理指標(biāo)的評(píng)估在開(kāi)始運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和計(jì)劃完成時(shí)，分別測(cè)量患者的最大耗氧量（VO2max）以及運(yùn)動(dòng)耐量時(shí)間，依此評(píng)估患者的生理機(jī)能。根據(jù)改良的Bruce方案在跑步機(jī)上實(shí)施運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)，逐步增加強(qiáng)度至運(yùn)動(dòng)極限，通過(guò)心率計(jì)算最大耗氧量。運(yùn)動(dòng)耐受時(shí)間是指所能進(jìn)行的不間斷運(yùn)動(dòng)的時(shí)間。

1.5 心理指標(biāo)的評(píng)估使用抑郁自評(píng)量表（SDS量表）評(píng)估患者完成計(jì)劃前后的抑郁情況。該量表有20項(xiàng)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題為1～4分的評(píng)分，通過(guò)計(jì)算后可估計(jì)患者的抑郁情況，其中，輕度抑郁：53～62分；中度抑郁：63～72；重度抑郁：＞72分。小于53分認(rèn)為無(wú)抑郁癥狀?；颊咴谧栽u(píng)前有專(zhuān)人進(jìn)行測(cè)評(píng)訓(xùn)練，以保證患者理解每項(xiàng)問(wèn)題的含義，確保量表的真實(shí)性。使用焦慮自評(píng)量表（SAS 量表）評(píng)估患者完成計(jì)劃前后的焦慮情況。該量表有20項(xiàng)問(wèn)題，分4級(jí)評(píng)分。按照國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，50～59分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，70 分以上為重度焦慮。50分以下不認(rèn)為有焦慮癥狀?；颊咴谧栽u(píng)前有專(zhuān)人進(jìn)行測(cè)評(píng)訓(xùn)練，以保證患者理解每項(xiàng)問(wèn)題的含義，確保量表的真實(shí)性。

1.5.1 生活質(zhì)量評(píng)估 使用浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)教研室翻譯的中文版的SF-36健康調(diào)查表對(duì)患者的生活質(zhì)量做出評(píng)估。該表包括8個(gè)分量（生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康），共36個(gè)問(wèn)題。每個(gè)分量分?jǐn)?shù)越高，代表這個(gè)方面的生活質(zhì)量較好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)以（ˉx±s）表示，生理指標(biāo)采用t檢驗(yàn)分析。心理量表和生活質(zhì)量量表積分采用Wilcoxon’signed-rank test分析。以P＜0.05為差異具有顯著意義。

2 結(jié)果

62例患者中有58例完成了運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，4例因?yàn)樨氀型就顺鲞\(yùn)動(dòng)計(jì)劃。完成計(jì)劃的58例患者中，男性37例，女性21例，平均年齡（44±8）歲。

2.1 患者生理指標(biāo)的變化（表1）

表1 患者在運(yùn)動(dòng)計(jì)劃前后的VO2max水平和運(yùn)動(dòng)耐量時(shí)間比較

2.2 患者心理指標(biāo)的變化（表2）

表2 患者在完成運(yùn)動(dòng)計(jì)劃前后的抑郁評(píng)分與焦慮評(píng)分比較

2.3 患者生活質(zhì)量的改變（圖1）

圖1 患者在運(yùn)動(dòng)計(jì)劃前后的SF-36量表積分

圖1提示，與運(yùn)動(dòng)計(jì)劃前相比，計(jì)劃性的鍛煉對(duì)患者生理功能、總體健康、活力、心理健康方面改善顯著，P＜0.05。

3 討論

血液透析是終末期腎病患者重要的甚至是唯一的代替治療手段［1］。患者在接受血液透析期間除了可能發(fā)生貧血、感染等并發(fā)癥外，還會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)能力的下降，以及諸如抑郁、焦慮等心理問(wèn)題，進(jìn)而影響生活質(zhì)量。既往研究發(fā)現(xiàn)，血液透析患者的運(yùn)動(dòng)能力會(huì)下降，而合理的鍛煉能改善這種情況［6］。本研究中，接受鍛煉的患者其VO2max水平和運(yùn)動(dòng)耐量時(shí)間顯著提高，這與之前研究結(jié)果是一致的。另有研究表明，身體運(yùn)動(dòng)機(jī)能的下降與較高的死亡率有關(guān)，這種風(fēng)險(xiǎn)甚至與吸煙、高血壓、高膽固醇血癥引起血液透析患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)相同［7］。血液透析患者運(yùn)動(dòng)功能相比正常人可能下降34%，這種運(yùn)動(dòng)功能的下降與肌肉力量的減少、肌肉易疲勞程度增加、攝氧能力下降有關(guān)。有計(jì)劃的合理的鍛煉能夠改善血液透析患者的運(yùn)動(dòng)能力，其機(jī)理可能是因?yàn)椋海?）鍛煉激活了多個(gè)器官和全身的酶系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及肌肉骨骼系統(tǒng)均發(fā)生了適應(yīng)性的變化，從而提高了運(yùn)動(dòng)能力；（2）適宜的運(yùn)動(dòng)可以改變血液透析病人的一些并發(fā)癥，如對(duì)高血壓的改善作用。

除了身體機(jī)能的下降，血液透析患者還會(huì)出現(xiàn)一些心理問(wèn)題，如抑郁和焦慮［8］。本次研究中，通過(guò)量表的評(píng)估發(fā)現(xiàn)，確實(shí)有一部分患者有輕度的抑郁或焦慮，甚至部分患者出現(xiàn)了中、重度的抑郁或焦慮。心理問(wèn)題會(huì)影響患者的社會(huì)交往，出現(xiàn)厭惡、放棄治療的不良后果，甚至增加了患者自殺、自殘的風(fēng)險(xiǎn)，給患者帶來(lái)了額外的痛苦，也給病人家屬增加了負(fù)擔(dān)。我們通過(guò)有計(jì)劃的鍛煉，降低了患者抑郁與焦慮的評(píng)分，取得了良好的效果。我們分析，其原因可能是計(jì)劃性的鍛煉讓患者切實(shí)體會(huì)到了自己身體得以恢復(fù)，從而獲得戰(zhàn)勝疾病的自信；每次的鍛煉都給患者互相接觸的機(jī)會(huì)，患者之間互相鼓勵(lì)、傾訴，減輕了心理壓力；運(yùn)動(dòng)后的興奮分散了患者的注意力。

在生活質(zhì)量方面，我們發(fā)現(xiàn)計(jì)劃性的鍛煉對(duì)生理功能、總體健康、活力、心理健康方面產(chǎn)生了顯著的改善。盡管SF-36量表的其他方面沒(méi)有出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的改變，但是還是可見(jiàn)積極的趨勢(shì)。鍛煉首先改善了運(yùn)動(dòng)機(jī)能，因而生理功能和活力的評(píng)分自然會(huì)有所上升，心理問(wèn)題的改善使得患者社會(huì)功能的評(píng)分也有所提高。

當(dāng)然，采用鍛煉改善血液透析患者的生理機(jī)能、心理狀態(tài)的護(hù)理方法早有人提出，其臨床意義是毋庸置疑的。本次研究發(fā)現(xiàn)，采用跑步、騎車(chē)這種簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)方式，患者更容易接受。只要鍛煉的時(shí)間與強(qiáng)度合適，對(duì)于血液透析患者來(lái)說(shuō)，運(yùn)動(dòng)是安全且有益的。下一步，我們計(jì)劃針對(duì)患者的個(gè)體差異，采取個(gè)性化的鍛煉計(jì)劃。

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