金屬鈦夾在EMR及ESD中的應(yīng)用

陳 佩，徐 蕓

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 河南鄭州 450052;2.鄭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科 河南鄭州 450004)

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，各種消化道疾病的內(nèi)鏡下治療得到了充足的發(fā)展。近年來(lái)廣泛開展的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopy mucosal resection，EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)逐漸成為一種切除消化道癌前病變與早癌的一種標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)治療手段，為各種消化道隆起性病變的治療提供了更加有效的治療方法，擴(kuò)大了消化道疾病的內(nèi)鏡下治療適應(yīng)證。EMR及ESD的廣泛開展，真正實(shí)現(xiàn)了消化內(nèi)鏡由診斷向微創(chuàng)治療的發(fā)展，也將以往一些只能通過(guò)外科手術(shù)治療的腫瘤納入消化道內(nèi)鏡的治療范疇，EMR與ESD相對(duì)于外科手術(shù)而言，有著保持消化道完整性、恢復(fù)快等無(wú)法替代的優(yōu)點(diǎn)，而常見的并發(fā)癥為穿孔及出血，隨著金屬鈦夾在內(nèi)鏡治療中的廣泛應(yīng)用，穿孔及出血的發(fā)生率大大降低。本研究回顧分析了2012年3月至2014年4月的EMR及ESD病例78例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 78例病例中男53例，女25例，年齡25～76歲，平均58.3歲。其中，結(jié)腸病變47例，位于直腸11例，乙狀結(jié)腸12例，降結(jié)腸9例，橫結(jié)腸7例，升結(jié)腸5例，回盲部3例。上消化道病變31例，食管病變2例，胃底7例，胃體6例，胃竇16例。其中行EMR 69例，ESD 9例。EMR多為消化道巨大息肉，術(shù)后病理證實(shí)分別為管狀腺瘤及炎性息肉，EMR的病例還包括胃黏膜脫垂癥脫垂黏膜的切除。ESD的9例病理均為上消化道病變，術(shù)后病理證實(shí)間質(zhì)瘤4例，異位胰腺2例，脂肪瘤2例，早癌1例。同時(shí)伴有其他部位病變38例，均為較小山田Ⅰ型及山田Ⅱ型病變。見表1。

表1 消化道病變統(tǒng)計(jì)(n)

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前均已行胃腸鏡檢查，部分患者行超聲內(nèi)鏡檢查，明確病變類型及深度，并完善血常規(guī)、血凝、心電圖、肝腎功能等檢查，無(wú)內(nèi)鏡下治療的禁忌證。術(shù)前停用抗凝藥物1周以上、上消化道病變患者常規(guī)禁食，下消化道病變患者禁食同時(shí)應(yīng)用聚乙二醇電解質(zhì)行腸道清潔，直至排出清水樣便，術(shù)中應(yīng)用丙泊酚靜脈麻醉，并監(jiān)測(cè)生命體征。

1.2.2 操作方法:采用日本富士能EG590ZW胃鏡及結(jié)腸鏡，采用標(biāo)準(zhǔn)EMR及ESD治療方法，應(yīng)用腎上腺素美蘭鹽水或腎上腺素美蘭甘油果糖注射液行黏膜下注射，抬舉征良好行EMR或ESD切除病變。對(duì)于巨大有蒂息肉可提前應(yīng)用鈦夾鉗夾蒂部以阻斷血流，防止出血的發(fā)生。其中EMR術(shù)后常規(guī)以鈦夾封閉創(chuàng)面，ESD術(shù)后對(duì)于創(chuàng)面不進(jìn)行常規(guī)封閉，對(duì)于創(chuàng)面較深，有潛在穿孔風(fēng)險(xiǎn)的病變，應(yīng)用鈦夾完整或部分封閉創(chuàng)面，以及較大血管的出血經(jīng)電凝止血效差時(shí)，應(yīng)用鈦夾止血治療。

2 結(jié)果

2.1 穿孔發(fā)生情況 本組EMR及ESD病例共78例，EMR病例全部鈦夾封閉創(chuàng)面，ESD病例鈦夾封閉創(chuàng)面5例，其中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔及時(shí)封閉創(chuàng)面，術(shù)后未發(fā)生腹膜炎。4例因操作時(shí)間較長(zhǎng)或局部反復(fù)電凝電切應(yīng)用鈦夾預(yù)防穿孔。全部78例病變除1例術(shù)中穿孔外未出現(xiàn)穿孔。

2.2 出血發(fā)生情況 78例病例術(shù)中應(yīng)用鈦夾止血12例，術(shù)后出現(xiàn)黑便3例，1例再次進(jìn)鏡見鈦夾脫落而出血，再次行鈦夾止血治療，另2例因出血量不大，內(nèi)科保守治療后出血停止。

3 討論

消化道息肉是起源于消化道黏膜表面并向腔內(nèi)突出的病變，消化道息肉多數(shù)無(wú)明顯癥狀而在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分較大息肉可有腹痛、便血等癥狀。息肉一般分為炎性息肉及腺瘤，一般認(rèn)為腺瘤存在一定的惡變風(fēng)險(xiǎn)，腺瘤體積越大癌變風(fēng)險(xiǎn)越大［1］。所以對(duì)于胃鏡及結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)的腺瘤，建議行內(nèi)鏡下切除。

EMR和ESD作為消化內(nèi)科近年來(lái)新興的內(nèi)鏡診療技術(shù)，從一定程度及范圍內(nèi)解決了以往需外科解決的部分問(wèn)題［2］。對(duì)于較大息肉，EMR較以往傳統(tǒng)的圈套器電凝電切更加安全，通過(guò)充分的黏膜下注射，使黏膜層與固有肌層充分分離，大大降低了穿孔及出血的風(fēng)險(xiǎn)。但EMR對(duì)于較大范圍的病變不能保證一次完整剝離，有時(shí)不能保證病變切除的完整性。而ESD的開展，使得可切除的病變范圍擴(kuò)大，并保證病變完整切除。但ESD與EMR治療最大的風(fēng)險(xiǎn)均為穿孔及出血［3］。如何減少并發(fā)癥的發(fā)生是操作醫(yī)生最為關(guān)注的問(wèn)題之一。鈦夾在內(nèi)鏡下治療中首先應(yīng)用于止血，在操作過(guò)程中，對(duì)于較大血管的出血，電凝不能完全徹底止血情況下，放置鈦夾夾閉血管以徹底止血。對(duì)于較大有蒂息肉，應(yīng)用鈦夾鉗夾蒂部，有效阻斷血流，減少出血發(fā)生率。

對(duì)于消化道穿孔的防治，首先，充分的黏膜下注射保證病變與固有肌層的充分分離是降低穿孔發(fā)生率的首要保證。但EMR及ESD相對(duì)來(lái)說(shuō)操作復(fù)雜，操作時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)術(shù)者的技術(shù)水平要求較高而且有時(shí)不可避免會(huì)有術(shù)中小的穿孔出現(xiàn)，或者由于電凝電切時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后遲發(fā)型穿孔出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。特別是EMR切除病變主要的操作步驟在于圈套器的電凝電切，圈套器對(duì)于病變的深度掌握有時(shí)不容易控制，所以出現(xiàn)術(shù)后穿孔率更大。對(duì)于EMR病變，常規(guī)應(yīng)用鈦夾完整封閉創(chuàng)面，術(shù)后無(wú)穿孔出現(xiàn)。而對(duì)于ESD治療，并不常規(guī)行創(chuàng)面的鈦夾封閉，而是對(duì)于操作時(shí)間較長(zhǎng)，預(yù)計(jì)術(shù)后發(fā)生穿孔率增加以及術(shù)中發(fā)現(xiàn)的小穿孔行鈦夾治療，封閉全部或部分創(chuàng)面。鈦夾對(duì)于穿孔的防治其作用與外科手術(shù)縫合機(jī)理類似。通過(guò)本次研究觀察，鈦夾能有效降低EMR及ESD術(shù)后穿孔及出血發(fā)生率，鈦夾本身對(duì)創(chuàng)面的愈合無(wú)促進(jìn)作用，但鈦夾一般于術(shù)后1～3周可自行脫落，并不會(huì)影響創(chuàng)面的愈合［4］。此次病例資料顯示，對(duì)于預(yù)防EMR及ESD術(shù)后出血及穿孔，鈦夾的應(yīng)用為一簡(jiǎn)便、有效、安全的操作方法。本組1例病例術(shù)后出血，再次進(jìn)鏡發(fā)現(xiàn)鈦夾脫落，考慮與第1次放置鈦夾時(shí)鈦夾鉗夾部位組織有部分壞死而導(dǎo)致鈦夾脫落有關(guān)，提示在放置鈦夾時(shí)要注意以下幾點(diǎn):①放置鈦夾時(shí)由助手旋轉(zhuǎn)鈦夾，盡量使鈦夾與病變部位垂直，有利于鈦夾的放置。②放置鈦夾時(shí)盡量將鈦夾角度調(diào)至最大，保證安全徹底封閉創(chuàng)面。③鈦夾放置時(shí)盡量離電凝電切創(chuàng)面保持一定距離，要有完整有效的組織支撐鈦夾，避免組織壞死導(dǎo)致鈦夾脫落。

［1］劉俊，何懷純，王崇文，等.多原發(fā)大腸癌的內(nèi)鏡診斷及其與腺癌的關(guān)系［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，1999，1(6):144-145.

［2］顧紅，田雨，李美星，等.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)在結(jié)直腸腺瘤治療中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(2):1051-1053

［3］張以洋，智發(fā)朝，王建營(yíng)，等.內(nèi)鏡治療結(jié)腸息肉378例體會(huì)［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2005，1l(5):533-534.

［4］沈建偉，朱美萍，李國(guó)棟，等.金屬夾治療上消化道非靜脈曲張性大出血［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2002，19(1):38.