急性心肌梗死左主干加三支病變急診PCI后CABG 1例

王松濤+竇克非+張彬+常瑜+李獻良+梁磊+姜先雁+崔美平+蔣文彬+張慧+路長鴻

[摘要] 急性心肌梗死合并心源性休克是心肌梗死最嚴重的后果之一，處理困難。急診冠狀動脈造影證實，急性心肌梗死合并心源性休克患者常表現(xiàn)為多支血管病變，但對于這類患者最佳的血運重建方案仍不明確，梗死相關(guān)血管再灌注及早期血流動力學(xué)穩(wěn)定是治療的關(guān)鍵。多數(shù)情況下，經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(shù)和冠狀動脈旁路移植術(shù)兩種血運重建方案的安全復(fù)合終點相似，每例患者具體實施何種方案，既要參考患者的意愿，又要考慮手術(shù)的安全性以及近期和遠期療效，以期達到最佳治療效果。

[關(guān)鍵詞] 冠狀動脈；左主干；三支病變；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；冠狀動脈旁路移植術(shù)

[中圖分類號] R542.2+2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）10（c）-0029-03

心源性休克（cardiogenic shock，CS）是指由心室泵功能損害而導(dǎo)致的休克綜合征。由于心排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心排血量，導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織供血不足，引起全身性微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過程[1-2]。臨床上最常見的原因為急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）。當(dāng)發(fā)生AMI時，大面積具有收縮功能的心肌壞死，引起心肌收縮力明顯減弱，心排血功能顯著減低從而導(dǎo)致CS[3-4]?，F(xiàn)就本院近期1例AMI合并CS患者先行急診經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(shù)（PCI）治療，后擇期行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）病例作一匯報。

1 病例資料

患者男性，69歲，因“發(fā)作性胸痛5年，加重伴暈厥4 h”入院?；颊?年前出現(xiàn)活動時胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘休息可緩解。未進行正規(guī)診治。4 h前下棋過程中突發(fā)劇烈胸痛伴大汗，隨即暈厥。2 min意識恢復(fù)但胸痛不緩解，急診收入本院。家屬搶救過程中誤傷患者右眼致球結(jié)膜出血。有既往“高血壓、糖尿病、陣發(fā)性房顫、頸動脈支架置入術(shù)后、直腸癌術(shù)后”等病史。急診查體：血壓90/50 mm Hg，呼吸22/min。神志清精神差，痛苦貌。右眼球結(jié)膜出血，水腫明顯。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率50/min，心律絕對不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。心電監(jiān)護：心房顫動，可見3 s左右間歇。入院心電圖：竇性心動過緩；Ⅱ、Ⅲ、AVF、V7～V9 ST段抬高，Ⅰ、AVL、V1～V4 ST段下斜型壓低。急診初步診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性下后壁心肌梗死（STEMI）、心律失常、心房顫動（慢心室律）、心功能Ⅰ級（Killip分級）；2型糖尿??；高血壓（3級，極高危）；右眼外傷出血；頸動脈支架置入術(shù)后；直腸癌術(shù)后。

即刻給予該患者拜阿司匹林300 mg嚼服，硫酸氫氯吡格雷300 mg口服，瑞舒伐他汀鈣20 mg口服，多巴胺300 μg/min泵入。同時請五官科急會診，考慮右眼外傷出血，搶救生命優(yōu)先，先給予抗血小板、抗凝、局部冷敷治療。因該患者有右眼外傷活動性出血，不適合溶栓治療；且下后壁心肌梗死，有暈厥病史，心率慢，血壓低，需植入臨時起搏器，并備IABP保護，可行急診CAG+PCI治療。經(jīng)詳細交待病情、治療方案及風(fēng)險，患者及家屬簽字同意急診手術(shù)。造影結(jié)果：①左主干+三支病變、右優(yōu)勢型、右冠狀動脈為罪犯血管；②主干遠端分叉80%狹窄；③前降支近中段彌漫長病變，最重90%狹窄，遠段70%狹窄；④第一對角支開口90%，第二對角支開口90%；⑤回旋支開口90%狹窄；⑥右冠狀動脈遠段100%狹窄，心肌梗死罪犯血管（圖1～圖3）。

患者造影示嚴重左主干加三支病變，請心外科會診，有急診CABG指征，共同討論下一步治療方案。告知患者家屬各種風(fēng)險，患者及家屬堅決拒絕CABG，最終決定急診PCI解決罪犯血管后擇期CABG。PCI過程：已植入臨時起搏器，備好IABP。JL3.5指引導(dǎo)管，BMW導(dǎo)絲通過閉塞到達PLA。Thrombuster Ⅱ抽吸導(dǎo)管抽吸后血流恢復(fù)。累及PDA的分叉病變。另一根BMW導(dǎo)絲未通過PDA，換Runthrough導(dǎo)絲也不能通過。最后用PILOT 50通過PDA。Maverick 2.0 mm×15 mm球囊分別擴張RCA及PDA開口。Nano 3.0 mm×29 mm支架置入RCA遠段-PLA（圖4、5）。術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護室癥狀完全緩解，恢復(fù)竇性心律，當(dāng)天撤除臨時起搏器。繼續(xù)強化藥物治療，同時積極治療眼外傷出血。經(jīng)過6周恢復(fù)（心外科要求），已行CABG術(shù)。

2 討論

AMI梗死面積>40%時則可能出現(xiàn)CS，CS依然是心肌梗死最嚴重的后果之一。一旦出現(xiàn)CS應(yīng)盡快實施有效的治療措施。急性期盡可能穩(wěn)定血流動力學(xué)，方法包括藥物治療及輔助循環(huán)裝置，同時盡快實施梗死相關(guān)動脈的再血管化治療，包括溶栓、急診PCI及急診CABG[5]。

近年來，隨著介入技術(shù)的發(fā)展尤其是急診PCI的日趨成熟及藥物治療的日趨規(guī)范，AMI后CS發(fā)病率有所下降[6]。經(jīng)急診CAG證實，AMI合并CS的患者常表現(xiàn)為多支血管病變，但對于這類患者最佳的血運重建方案仍不明確。目前尚無隨機對照研究比較休克患者行PCI與行冠狀動脈旁路移植術(shù)的療效差別，僅有一小部分觀察性研究進行了比較。SHOCK研究中，休克患者的PCI治療中約1/4為多支血管病變的PCI。SHOCK研究建議嚴重的三支血管病變或左主干病變行冠狀動脈旁路移植術(shù)治療，而中度三支血管病變則建議行梗死相關(guān)血管的PCI，擇期行延遲冠狀動脈旁路移植術(shù)。SHOCK及NRMI注冊研究顯示，休克合并兩支及三支血管病變患者行冠狀動脈旁路移植術(shù)的生存率高于行介入治療的患者[7-8]。由于多數(shù)情況下，PCI和CABG兩種血運重建方案的安全復(fù)合終點相似，每例患者具體實施何種方案，既要參考患者的意愿，又要考慮手術(shù)的安全性以及近期和遠期療效[9-10]。ACC國家心血管數(shù)據(jù)注冊研究在內(nèi)的諸多研究已經(jīng)證實，梗死相關(guān)血管支架置入及Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑應(yīng)用可顯著改善心肌梗死合并休克患者的預(yù)后。ACC/AHA指南建議合并CS的左主干或嚴重三支血管病變患者應(yīng)選擇CABG術(shù)治療，對于不能行CABG術(shù)的患者建議先對其相關(guān)梗死動脈行PCI治療，再根據(jù)臨床情況決定分期行CABG術(shù)或PCI治療[11]。

對于本例患者搶救成功，筆者總結(jié)主要得益于以下幾個方面：①嚴格掌握安全適應(yīng)證，對于左主干加三支病變患者，遵照指南的要求，評估風(fēng)險，根據(jù)患者的實際情況，選擇最佳方案；②嚴格的診療程序，由心臟內(nèi)科、外科以及介入醫(yī)師組成心臟團隊，共同對復(fù)雜病變制訂心肌血運重建的策略，充分評價和對比CABG與PCI風(fēng)險，以提供甚或推薦給患者及家屬選擇；③高?；颊邞?yīng)在IABP保駕下進行，避免術(shù)中左主干及其兩主支的急性閉塞、瀕臨閉塞甚至狹窄加重影響血流，確?；颊甙踩?。

總之，AMI并發(fā)CS治療的關(guān)鍵是梗死相關(guān)血管再灌注，早期目的是穩(wěn)定血流動力學(xué)。治療中必須充分認識到時間就是心肌，時間就是生命，盡早開通罪犯血管行早期血運重建。

[參考文獻]

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[11] O′Connor CM，Rogers JG.Evidence for overturning the guidelines in cardiogenic shock[J].N Engl J Med，2012，367（14）：1349-1350.

（收稿日期：2014-08-26 本文編輯：林利利）

對于本例患者搶救成功，筆者總結(jié)主要得益于以下幾個方面：①嚴格掌握安全適應(yīng)證，對于左主干加三支病變患者，遵照指南的要求，評估風(fēng)險，根據(jù)患者的實際情況，選擇最佳方案；②嚴格的診療程序，由心臟內(nèi)科、外科以及介入醫(yī)師組成心臟團隊，共同對復(fù)雜病變制訂心肌血運重建的策略，充分評價和對比CABG與PCI風(fēng)險，以提供甚或推薦給患者及家屬選擇；③高?；颊邞?yīng)在IABP保駕下進行，避免術(shù)中左主干及其兩主支的急性閉塞、瀕臨閉塞甚至狹窄加重影響血流，確保患者安全。

總之，AMI并發(fā)CS治療的關(guān)鍵是梗死相關(guān)血管再灌注，早期目的是穩(wěn)定血流動力學(xué)。治療中必須充分認識到時間就是心肌，時間就是生命，盡早開通罪犯血管行早期血運重建。

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（收稿日期：2014-08-26 本文編輯：林利利）

對于本例患者搶救成功，筆者總結(jié)主要得益于以下幾個方面：①嚴格掌握安全適應(yīng)證，對于左主干加三支病變患者，遵照指南的要求，評估風(fēng)險，根據(jù)患者的實際情況，選擇最佳方案；②嚴格的診療程序，由心臟內(nèi)科、外科以及介入醫(yī)師組成心臟團隊，共同對復(fù)雜病變制訂心肌血運重建的策略，充分評價和對比CABG與PCI風(fēng)險，以提供甚或推薦給患者及家屬選擇；③高?；颊邞?yīng)在IABP保駕下進行，避免術(shù)中左主干及其兩主支的急性閉塞、瀕臨閉塞甚至狹窄加重影響血流，確?；颊甙踩?。

總之，AMI并發(fā)CS治療的關(guān)鍵是梗死相關(guān)血管再灌注，早期目的是穩(wěn)定血流動力學(xué)。治療中必須充分認識到時間就是心肌，時間就是生命，盡早開通罪犯血管行早期血運重建。

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[11] O′Connor CM，Rogers JG.Evidence for overturning the guidelines in cardiogenic shock[J].N Engl J Med，2012，367（14）：1349-1350.

（收稿日期：2014-08-26 本文編輯：林利利）