垂體瘤的手術(shù)入路選擇

金海泉++++++胡濤+++++張曉海+++++唐丹

[摘要] 目的 探討垂體腫瘤切除的手術(shù)入路。方法 對68例垂體腫瘤患者根據(jù)患者具體病情，選擇鎖孔入路，經(jīng)翼點入路，經(jīng)鼻蝶入路，經(jīng)鼻蝶聯(lián)合翼點入路等手術(shù)入路方法，將垂體腫瘤在顯微鏡下徹底切除。結(jié)果 術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者18例，占比26.47%，尿崩癥是經(jīng)顱手術(shù)入路方法術(shù)后主要并發(fā)癥，腦脊液鼻漏是經(jīng)單側(cè)鼻腔-蝶竇手術(shù)入路方法術(shù)后主要并發(fā)癥。結(jié)論 垂體腫瘤的手術(shù)入路選擇應(yīng)該根據(jù)患者具體病情和手術(shù)入路特點合理選擇，才能夠取得良好的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)鎖孔入路；經(jīng)單側(cè)鼻腔-蝶竇手術(shù)入路；經(jīng)顱手術(shù)入路；經(jīng)鼻蝶聯(lián)合翼點入路

[中圖分類號] R651 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（a）-0045-02

垂體瘤切除手術(shù)在我國臨床診治中已有了一定進展，手術(shù)入路的有效選擇是影響垂體瘤切除手術(shù)治療效果的重要因素，所以手術(shù)入路的選擇尤為重要，為了探討最佳垂體瘤切除手術(shù)入路[1]，該研究選取該院2008年1月—2012年1月期間收治的對68例垂體腫瘤患者進行研究分析。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于該院收治的垂體腫瘤患者68例，其中男性26例，女性42例；年齡8～68歲，平均年齡41.6歲；病程范圍是5個月～5年，平均病程24個月。臨床癥狀為12例男性性功能減退，8例多尿多飲，8例面容改變且肢端肥大，30例不育、泌乳以及閉經(jīng)，28例視野視力障礙，46例頭痛。影像學檢查資料：68例患者均經(jīng)過冠狀位CT和MRI檢查并且確診。影像學檢查結(jié)果顯示68例垂體腫瘤患者腫瘤具體大小情況為：最大徑>6 cm的巨大型垂體腫瘤28例，最大徑3～6 cm的大型垂體腫瘤22例，最大徑2～3 cm的中型垂體腫瘤10例，最大徑1～2 cm的小型垂體腫瘤4例，最大徑<1 cm的微腺瘤4例。垂體腫瘤鞍上擴展情況：巨大型垂體腫瘤擴展>2 cm；大型垂體腫瘤中12例鞍上擴展>2 cm，10例鞍上擴展<2 cm；中型垂體腫瘤鞍上擴展部分均<1 cm且基本處于鞍內(nèi)；小型垂體腫瘤和微腺瘤基本沒有向鞍上擴張，腫瘤主體全部處于鞍內(nèi)。

1.2 治療方法

手術(shù)方式要包括鎖孔入路，翼點入路，經(jīng)鼻蝶入路，經(jīng)鼻蝶聯(lián)合翼點入路[2]。

1.2.1 經(jīng)鎖孔入路 本實驗患者中有20例患者選用經(jīng)經(jīng)鎖孔入路腫瘤切除方法?；颊呓邮苋砺樽聿骞芎蟊３盅雠P位，頭后仰10～15°，在眉中外2/3處進行5 cm左右的皮下切口，在眶上額骨鉆孔，如果遇到額底骨脊妨礙要進行磨平以開闊視野。為了便于腦組織回縮，要將術(shù)前腰穿置管的引流管開放，硬膜剪開后，將視交叉池內(nèi)和側(cè)裂池內(nèi)腦脊液排放掉。手術(shù)過程中，要充分減壓視神經(jīng)和保護視神經(jīng)不受損傷，鞍上腫瘤切除要在顯微鏡下進行。手術(shù)中由后向前用刮匙將鞍內(nèi)腫瘤刮去。

1.2.2 經(jīng)翼點手術(shù)入路 該實驗中14例患者選用經(jīng)翼點手術(shù)入路方法切除垂體腫瘤。患者全麻后全部選用Yasargil翼點入路法開顱，在顯微鏡下，將頸內(nèi)動脈池、側(cè)裂池、硬腦膜打開，視神經(jīng)暴露，將腦脊液放出，然后探查患者頸內(nèi)動脈外側(cè)和頸內(nèi)動脈與視神經(jīng)、視交叉前間隙，將腫瘤包膜切開后分塊吸除和摘除腫瘤組織。

1.2.3 經(jīng)鼻蝶入路 該實驗中28例患者采用經(jīng)鼻蝶入路方法切除垂體腫瘤，具體入路為根據(jù)手術(shù)前影像學腫瘤檢查結(jié)果和患者蝶竇發(fā)育狀況，確定一側(cè)鼻腔為手術(shù)入路口，分離鼻黏膜，尋找蝶竇前壁開口后，將蝶竇開口用蝶竇咬骨鉗向內(nèi)、向外、向下進行擴大操作，直至蝶竇開口直徑超過2 cm，為了避免外側(cè)壁的視神經(jīng)管和頸內(nèi)動脈管受到損傷，不應(yīng)該過度向外擴張。在30鏡下向外側(cè)分離蝶竇粘膜，然后將鞍底骨壁用磨鉆磨開或者鑿開，打開直徑約為1.0～1.5 cm縫隙，如果需要，定位操作可以借助移動式C臂X光機。穿刺硬腦膜，證實沒有腦脊液和血液，呈十字形小鐮狀刀切開硬腦膜，腫瘤在硬腦膜切開后一般會主動溢出用吸引器、小刮匙和取瘤鉗將腫瘤謹慎小心的切除。切除腫瘤后用含少量腎上腺素棉球或者干棉球進行止血。借助30鏡檢查是否有殘留腫瘤組織在鞍內(nèi)，檢查標準為鞍隔塌陷可見。為了避免海綿竇、頸內(nèi)動脈、垂體柄、鞍隔以及視神經(jīng)受損，腫瘤切除過程中，要明確腫瘤組織和正常組織結(jié)構(gòu)。手術(shù)中如果患者出現(xiàn)腦脊液滲漏，要進行封閉操作，取適當皮下脂肪填塞，用生物膠封閉，必要時予骨性鼻中隔鞍底重建，最后手術(shù)側(cè)鼻腔要用膨脹棉進行填塞；如果手術(shù)后患者沒有腦脊液漏或者出血癥狀，則無需填塞鞍內(nèi)。

1.2.4 經(jīng)鼻蝶聯(lián)合翼點入路 該實驗中6例患者選用經(jīng)鼻蝶聯(lián)合翼點手術(shù)入路方法切除垂體腫瘤患者經(jīng)鼻蝶入路中，腫瘤質(zhì)地硬，切除鞍內(nèi)腫瘤后，鞍隔塌陷不佳，考慮鞍上腫瘤殘留，聯(lián)合翼點手術(shù)入路切除殘留腫瘤[4]。

1.2.5 手術(shù)配合 如術(shù)后腫瘤殘留，術(shù)后要聯(lián)合放療化療伽瑪馬治療，應(yīng)用于手術(shù)不徹底、可能復發(fā)、腫瘤直徑<3.0 cm的垂體瘤。泌乳素瘤可口服溴隱亭治療。

1.3 統(tǒng)計方法

該數(shù)據(jù)采用SPSS12.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤切除

該次試驗中采用患者出院時MRI或者CT檢查結(jié)果作為手術(shù)治療后垂體腫瘤切除程度評價依據(jù)。不同手術(shù)入路住院時間分別為經(jīng)鎖孔（1.24±0.29）個月、經(jīng)翼點（1.30±0.37）個月、經(jīng)單側(cè)鼻腔-蝶竇（1.39±0.36）個月、經(jīng)鼻蝶聯(lián)合翼點（1.54±0.52）個月，各組住院時間比較差有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 不同手術(shù)入路患者切除方式和住院時間比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥和經(jīng)過

該次試驗中手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者18例，占比26.47%。尿崩癥是經(jīng)顱手術(shù)入路方法術(shù)后主要并發(fā)癥，腦脊液鼻漏是經(jīng)單側(cè)鼻腔-蝶竇手術(shù)入路方法術(shù)后主要并發(fā)癥。18例患者經(jīng)過有效治療后，全部治愈。endprint

3 討論

3.1 合理選擇手術(shù)入路

目前垂體腫瘤臨床治療手術(shù)入路主要有經(jīng)顱手術(shù)入路和經(jīng)單側(cè)鼻腔-蝶竇手術(shù)入路及鎖孔入路和經(jīng)鼻蝶聯(lián)合翼點入路方法。各種手術(shù)入路方法均已經(jīng)比較完善。根據(jù)本次實驗手術(shù)治療過程，垂體腫瘤手術(shù)入路選擇應(yīng)該結(jié)合影像學檢查結(jié)果和患者臨床癥狀進行合理選擇[5]。

3.2 巨大型垂體腫瘤手術(shù)入路選擇

該次試驗中將巨大型垂體腫瘤定義為最大直徑超過6 cm的腫瘤，經(jīng)翼點入路方法是巨大型垂體腫瘤的有效手術(shù)方法。這類患者往往會有明顯的視野或者視力障礙，主要是由于患者鞍區(qū)受到巨大型垂體腫瘤壓迫導致。巨大腫瘤對于其附近組織也會有損傷，因而不能夠盲目的將腫瘤完全切除（12例），否則容易導致患者其他組織受損而死亡。巨大型垂體腫瘤手術(shù)目的在于將壓損患者視神經(jīng)的垂體腫瘤部分切除。顯微鏡下，經(jīng)翼點入路方法能夠較容易的將鞍上部分腫瘤切除，并且腫瘤切除效果要好于經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)方法，其住院時間也比較少[（1.30±0.37））VS（1.39±0.36）]。

3.3 大型垂體腫瘤手術(shù)入路選擇

目前最大直徑>3 cm、<6 cm的垂體腫瘤手術(shù)入路選擇方法并不統(tǒng)一。本次試驗中10例選用經(jīng)單側(cè)鼻腔-蝶竇手術(shù)入路。根據(jù)治療實踐經(jīng)驗，作者認為如果患者視神經(jīng)受壓較輕，腫瘤鞍上擴展<2 cm并且周圍組織沒有被腫瘤浸潤組織時，要優(yōu)先選用經(jīng)鼻蝶入路方法（全切除22例，次全切除6例），否則選用經(jīng)顱手術(shù)入路方法。

3.4 微腺瘤、小型、中型手術(shù)入路選擇

這3種垂體腫瘤體積較小，沒有擴展到鞍上，并且主要是分泌性腫瘤。對于這類腫瘤，可以采用鎖孔入路和經(jīng)單側(cè)鼻腔-蝶竇入路兩種方法。經(jīng)翼點手術(shù)入路具有手術(shù)視野開闊，術(shù)中對于視神經(jīng)等損傷較小，容易接觸鞍區(qū)等優(yōu)點，所以腫瘤切除比較完整，但是如何患者腫瘤位于鞍內(nèi)，特別是在蝶竇內(nèi)，這種手術(shù)入路方法比較容易損傷患者頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)以及視交叉，而且患者住院時間也比較長，平均為（1.54±0.52）個月；經(jīng)單側(cè)鼻腔-蝶竇手術(shù)入路，手術(shù)治療過程中創(chuàng)傷比較小，患者康復效果良好，并發(fā)癥的發(fā)生率要低于經(jīng)顱手術(shù)入路方法。

[參考文獻]

[1] 張亞卓，王忠誠，劉業(yè)劍，等.內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療垂體瘤[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2007，12（2）：51-54.

[2] 呂春子，張軍花，彭玉平.內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)的改良手術(shù)配合[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2010，9（9）：916-918.

[3] 胡宜，劉云會，李峰.經(jīng)顯微鏡下鼻蝶垂體瘤切除術(shù)31例臨床分析[J].實用醫(yī)學雜志，2008，24（17）：3024-3025.

[4] 周波，周南開.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的常見并發(fā)癥及防治[J].重慶醫(yī)學，2011，40（16）：1634-1635.

[5] 周濤，魏少波，孟祥輝，等.單純神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)[J].中華外科雜志，2010，48（19）：1443-1446.

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3.1 合理選擇手術(shù)入路

目前垂體腫瘤臨床治療手術(shù)入路主要有經(jīng)顱手術(shù)入路和經(jīng)單側(cè)鼻腔-蝶竇手術(shù)入路及鎖孔入路和經(jīng)鼻蝶聯(lián)合翼點入路方法。各種手術(shù)入路方法均已經(jīng)比較完善。根據(jù)本次實驗手術(shù)治療過程，垂體腫瘤手術(shù)入路選擇應(yīng)該結(jié)合影像學檢查結(jié)果和患者臨床癥狀進行合理選擇[5]。

3.2 巨大型垂體腫瘤手術(shù)入路選擇

該次試驗中將巨大型垂體腫瘤定義為最大直徑超過6 cm的腫瘤，經(jīng)翼點入路方法是巨大型垂體腫瘤的有效手術(shù)方法。這類患者往往會有明顯的視野或者視力障礙，主要是由于患者鞍區(qū)受到巨大型垂體腫瘤壓迫導致。巨大腫瘤對于其附近組織也會有損傷，因而不能夠盲目的將腫瘤完全切除（12例），否則容易導致患者其他組織受損而死亡。巨大型垂體腫瘤手術(shù)目的在于將壓損患者視神經(jīng)的垂體腫瘤部分切除。顯微鏡下，經(jīng)翼點入路方法能夠較容易的將鞍上部分腫瘤切除，并且腫瘤切除效果要好于經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)方法，其住院時間也比較少[（1.30±0.37））VS（1.39±0.36）]。

3.3 大型垂體腫瘤手術(shù)入路選擇

目前最大直徑>3 cm、<6 cm的垂體腫瘤手術(shù)入路選擇方法并不統(tǒng)一。本次試驗中10例選用經(jīng)單側(cè)鼻腔-蝶竇手術(shù)入路。根據(jù)治療實踐經(jīng)驗，作者認為如果患者視神經(jīng)受壓較輕，腫瘤鞍上擴展<2 cm并且周圍組織沒有被腫瘤浸潤組織時，要優(yōu)先選用經(jīng)鼻蝶入路方法（全切除22例，次全切除6例），否則選用經(jīng)顱手術(shù)入路方法。

3.4 微腺瘤、小型、中型手術(shù)入路選擇

這3種垂體腫瘤體積較小，沒有擴展到鞍上，并且主要是分泌性腫瘤。對于這類腫瘤，可以采用鎖孔入路和經(jīng)單側(cè)鼻腔-蝶竇入路兩種方法。經(jīng)翼點手術(shù)入路具有手術(shù)視野開闊，術(shù)中對于視神經(jīng)等損傷較小，容易接觸鞍區(qū)等優(yōu)點，所以腫瘤切除比較完整，但是如何患者腫瘤位于鞍內(nèi)，特別是在蝶竇內(nèi)，這種手術(shù)入路方法比較容易損傷患者頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)以及視交叉，而且患者住院時間也比較長，平均為（1.54±0.52）個月；經(jīng)單側(cè)鼻腔-蝶竇手術(shù)入路，手術(shù)治療過程中創(chuàng)傷比較小，患者康復效果良好，并發(fā)癥的發(fā)生率要低于經(jīng)顱手術(shù)入路方法。

[參考文獻]

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[2] 呂春子，張軍花，彭玉平.內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)的改良手術(shù)配合[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2010，9（9）：916-918.

[3] 胡宜，劉云會，李峰.經(jīng)顯微鏡下鼻蝶垂體瘤切除術(shù)31例臨床分析[J].實用醫(yī)學雜志，2008，24（17）：3024-3025.

[4] 周波，周南開.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的常見并發(fā)癥及防治[J].重慶醫(yī)學，2011，40（16）：1634-1635.

[5] 周濤，魏少波，孟祥輝，等.單純神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)[J].中華外科雜志，2010，48（19）：1443-1446.

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3.1 合理選擇手術(shù)入路

目前垂體腫瘤臨床治療手術(shù)入路主要有經(jīng)顱手術(shù)入路和經(jīng)單側(cè)鼻腔-蝶竇手術(shù)入路及鎖孔入路和經(jīng)鼻蝶聯(lián)合翼點入路方法。各種手術(shù)入路方法均已經(jīng)比較完善。根據(jù)本次實驗手術(shù)治療過程，垂體腫瘤手術(shù)入路選擇應(yīng)該結(jié)合影像學檢查結(jié)果和患者臨床癥狀進行合理選擇[5]。

3.2 巨大型垂體腫瘤手術(shù)入路選擇

該次試驗中將巨大型垂體腫瘤定義為最大直徑超過6 cm的腫瘤，經(jīng)翼點入路方法是巨大型垂體腫瘤的有效手術(shù)方法。這類患者往往會有明顯的視野或者視力障礙，主要是由于患者鞍區(qū)受到巨大型垂體腫瘤壓迫導致。巨大腫瘤對于其附近組織也會有損傷，因而不能夠盲目的將腫瘤完全切除（12例），否則容易導致患者其他組織受損而死亡。巨大型垂體腫瘤手術(shù)目的在于將壓損患者視神經(jīng)的垂體腫瘤部分切除。顯微鏡下，經(jīng)翼點入路方法能夠較容易的將鞍上部分腫瘤切除，并且腫瘤切除效果要好于經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)方法，其住院時間也比較少[（1.30±0.37））VS（1.39±0.36）]。

3.3 大型垂體腫瘤手術(shù)入路選擇

目前最大直徑>3 cm、<6 cm的垂體腫瘤手術(shù)入路選擇方法并不統(tǒng)一。本次試驗中10例選用經(jīng)單側(cè)鼻腔-蝶竇手術(shù)入路。根據(jù)治療實踐經(jīng)驗，作者認為如果患者視神經(jīng)受壓較輕，腫瘤鞍上擴展<2 cm并且周圍組織沒有被腫瘤浸潤組織時，要優(yōu)先選用經(jīng)鼻蝶入路方法（全切除22例，次全切除6例），否則選用經(jīng)顱手術(shù)入路方法。

3.4 微腺瘤、小型、中型手術(shù)入路選擇

這3種垂體腫瘤體積較小，沒有擴展到鞍上，并且主要是分泌性腫瘤。對于這類腫瘤，可以采用鎖孔入路和經(jīng)單側(cè)鼻腔-蝶竇入路兩種方法。經(jīng)翼點手術(shù)入路具有手術(shù)視野開闊，術(shù)中對于視神經(jīng)等損傷較小，容易接觸鞍區(qū)等優(yōu)點，所以腫瘤切除比較完整，但是如何患者腫瘤位于鞍內(nèi)，特別是在蝶竇內(nèi)，這種手術(shù)入路方法比較容易損傷患者頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)以及視交叉，而且患者住院時間也比較長，平均為（1.54±0.52）個月；經(jīng)單側(cè)鼻腔-蝶竇手術(shù)入路，手術(shù)治療過程中創(chuàng)傷比較小，患者康復效果良好，并發(fā)癥的發(fā)生率要低于經(jīng)顱手術(shù)入路方法。

[參考文獻]

[1] 張亞卓，王忠誠，劉業(yè)劍，等.內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療垂體瘤[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2007，12（2）：51-54.

[2] 呂春子，張軍花，彭玉平.內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)的改良手術(shù)配合[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2010，9（9）：916-918.

[3] 胡宜，劉云會，李峰.經(jīng)顯微鏡下鼻蝶垂體瘤切除術(shù)31例臨床分析[J].實用醫(yī)學雜志，2008，24（17）：3024-3025.

[4] 周波，周南開.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的常見并發(fā)癥及防治[J].重慶醫(yī)學，2011，40（16）：1634-1635.

[5] 周濤，魏少波，孟祥輝，等.單純神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)[J].中華外科雜志，2010，48（19）：1443-1446.

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