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      預(yù)防性橫結(jié)腸造口在腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術(shù)中的應(yīng)用研究

      2014-11-15 03:46:27周臻濤張耀明羅宇峰
      中外醫(yī)療 2014年16期
      關(guān)鍵詞:腹腔鏡

      周臻濤++++++張耀明++++++羅宇峰

      [摘要] 目的 探討預(yù)防性橫結(jié)腸造口在預(yù)防腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏發(fā)生的臨床價值。方法 分析107例腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術(shù)患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生情況,其中行預(yù)防性橫結(jié)腸造口患者47例,未行預(yù)防性橫結(jié)腸造口患者60例。 結(jié)果 行預(yù)防性橫結(jié)腸造口術(shù)組患者吻合口漏發(fā)生率為2.1%,平均住院時間為(16.1±0.2) d;未行預(yù)防性橫結(jié)腸造口組吻合口漏發(fā)生率為13.3%,平均住院時間為(24.2±0.1) d,兩組吻合口漏發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 在腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術(shù)中行防性橫結(jié)腸造口能降低吻合口漏的發(fā)生率。

      [關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;直腸腫瘤;低位前切除; 橫結(jié)腸造口術(shù); 吻合口漏

      [中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742(2014)06(a)-0004-02

      直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤,在我國低位直腸癌所占比例高,占直腸癌的65%~75%[1]。隨著圓形吻合器以及腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用,腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術(shù)已成為目前的主流術(shù)式,這也使得術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的幾率相應(yīng)增加,文獻報道,低位直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率約在10%~20%之間[2]。吻合口漏是直腸癌低位前切除術(shù)后早期嚴重并發(fā)癥,如何降低吻合口漏的發(fā)生率是結(jié)直腸外科臨床研究的重點及難點。該研究比較了 2010年1月—2013年6月期間該院的107例低位直腸癌行腹腔鏡輔助前切除、預(yù)防性橫結(jié)腸造口和前切除術(shù)后未行預(yù)防性腸造口患者的吻合口漏發(fā)生情況,以探討預(yù)防性橫結(jié)腸造口在行腹腔鏡輔助低位直腸癌前切除術(shù)的患者中降低吻合口漏發(fā)生率的臨床價值。現(xiàn)報道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      該院107例低位直腸癌行腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù),按照是否行預(yù)防性橫結(jié)腸造口分組。其中A組:行預(yù)防性橫結(jié)腸造口47例。平均年齡(57.4±9.1)歲,男:女為30:17。TNM分期:I期3例,II期27例,III期17例。B組:未行預(yù)防性性腸造口60例。平均年齡(54.1±8.4)歲,男:女為37:23。TNM分期:I期6例,II期34,III期20例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

      1.2 手術(shù)操作

      患者取改良截石位,全麻成功后,A、B 兩組均按全直腸系膜切除術(shù)式原則完成腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)及吻合。術(shù)前1d口服復(fù)方聚乙二醇口服液,溶于220 mL水中后服用,予以機械性灌洗。取0.4~0.6 g甲硝唑,于麻醉誘導(dǎo)時行預(yù)防性靜滴。手術(shù)操作方法如下:臍孔下緣作12 mm切口,穿刺建立CO2氣腹,壓力12~14 mmHg,置人腹腔鏡,探查腹腔。左、右下腹部分別置入5 mm和12 mm Trocar。左右平臍腹直肌外側(cè)緣分別置入5 mm Trocar。提起乙狀結(jié)腸由乙狀結(jié)腸與小骨盆交界處開始切開后腹膜,沿左髂總動脈表面游離,顯露腹主動脈,在距左右髂總動脈分叉處約4 cm處,分離出腸系膜下動脈和靜脈,分別離斷、結(jié)扎。保護輸尿管,在直視下沿盆筋膜臟、壁兩層之間的疏松結(jié)締組織間隙,即直腸后間隙,行銳性分離,后方沿此間隙分離超過尾骨尖,切開直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶,于遠端肛尾附著處斷離直腸系膜以保證完全切除,于腫瘤下緣2~3 cm處用切割縫合器離斷直腸。于恥骨聯(lián)合上緣作一4~5 cm小切口,用切口保護膜保護切口,取出腫瘤及近段結(jié)腸。距腫瘤近端10 cm離斷結(jié)腸,于結(jié)腸殘端置入合適的吻合器釘座,在腹腔鏡直視下經(jīng)肛門放人相應(yīng)的圓形吻合器,對合釘座完成結(jié)腸一直腸吻合或結(jié)腸一肛管吻合。常規(guī)行結(jié)腸充氣試驗檢查吻合口有無漏氣,經(jīng)左下腹穿刺孔放入一引流管,置于盆腔吻合口側(cè)后方,肛門內(nèi)放肛管減壓。B組在上述操作的基礎(chǔ)上又行預(yù)防性橫結(jié)腸袢式造口。預(yù)防性橫結(jié)腸袢式造口術(shù)簡要操作步驟:在左上腹作一直徑約4 cm圓形切口,鈍性分離左側(cè)腹直肌,進入腹腔后,將擬外置的橫結(jié)腸提出切口外,將腹直肌后鞘及前鞘分別與造口腸壁間斷縫合固定,用電刀沿造口腸段的結(jié)腸帶縱形切開3.5 cm左右,然后將切開的腸壁直接與皮膚縫合。手指進入造口近、遠端檢查腸管通暢情況。

      1.3 吻合口漏的判斷標準

      ①經(jīng)手術(shù)治療后患者下腹部腹膜炎體征顯著,伴有發(fā)熱、腹痛;②氣體、膿性液體、糞便樣腸內(nèi)容物經(jīng)骶前引管引出;③予以患者CT或B超檢查后發(fā)現(xiàn)局部存在少量積液,伴有盆腔膿腫;④出現(xiàn)低熱現(xiàn)象,經(jīng)血象檢查后提示白細胞處于增高趨勢,且遲發(fā)瘺多表現(xiàn)突出,患者正常體溫劇增。

      1.4 統(tǒng)計方法

      應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件對上述資料進行數(shù)據(jù)分析,計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示,進行t檢驗,計數(shù)資料進行χ2檢驗。

      2 結(jié)果

      2.1 兩組患者開始進飲食及住院時間分析

      A組吻合口漏分別發(fā)生于術(shù)后4 d,伴有輕微腹痛、低熱,無明顯腹膜炎體征;B組患者吻合口漏發(fā)生于術(shù)后3~6 d,伴有下腹部疼痛感。A、B兩組患者進飲食時間、平均住院時間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

      表1 兩組患者開始進飲食及住院時間對比(x±s)

      2.2 兩組患者吻合口漏發(fā)生情況

      A組患吻合口漏發(fā)生率為2.13%,經(jīng)保守治療后痊愈;B組吻合口漏發(fā)生率為13.3%,其中3例患者存在腹膜炎,均經(jīng)保守治療后痊愈,5例治療效果欠佳,行橫結(jié)腸造口、腹盆腔引流術(shù)后痊愈,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

      表2 兩組患者吻合口漏發(fā)生情況[n(%)]

      3 討論

      對于中低位直腸癌,過去一直認為腹會陰聯(lián)合根治術(shù)是手術(shù)治療的金標準[3]。隨著圓形吻合器以及腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用,腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術(shù)已成為目前的主流術(shù)式,這也使得術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的幾率相應(yīng)增加。對此有文獻分析主要原因有:①術(shù)前的放化療、低蛋白血癥、貧血等營養(yǎng)不良,特別是糖尿病的影響;②TME手術(shù)腫瘤遠端直腸系膜切除范圍過長,影響殘端直腸的血供致吻合口缺血缺氧;③TME手術(shù)使吻合口附近盆腔空間增大,再加上引流不暢可使血塊積聚,引起感染;④切除吻合時未能正確估計殘端腸管長度,致使吻合口張力過大導(dǎo)致漏;⑤術(shù)后短時間內(nèi)排便反射消失,糞便積聚于肛管直腸無法排出,或術(shù)后早期排便次數(shù)較多等都能使吻合口所在直腸腔內(nèi)壓力驟增,撕破吻合口[4]。如何預(yù)防腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生,是外科醫(yī)生重要的研究課題。有學者主張應(yīng)用預(yù)防性回腸造口減少直腸癌低位前切術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生,且認為損傷較小,術(shù)后還納較容易[5]。但是回腸造口的不少患者受到排泄物稀薄、量大、刺激性大所帶來的造口及皮膚護理等問題的困擾。endprint

      關(guān)于預(yù)防性橫結(jié)腸造口術(shù)對低位直腸癌前切術(shù)后吻合口漏的預(yù)防價值,目前仍存在爭議。Marusch等[6] 研究顯示,482例低位直腸癌患者,334例未行預(yù)防性腸造口,另148例行預(yù)防性腸造口,兩組吻合口漏的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而國內(nèi)學者楊貴義[7]研究表明在直腸癌低位前切除術(shù)中行防性橫結(jié)腸造口能降低吻合口漏的發(fā)生率。該研究中預(yù)防性橫結(jié)腸造口術(shù)組吻合口漏發(fā)生率為2.1%,而未行預(yù)防性橫結(jié)腸造口術(shù)組吻合口漏發(fā)生率為13.3%,兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),充分表明在腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術(shù)中行防性橫結(jié)腸造口能顯著降低吻合口漏的發(fā)生率,這與相關(guān)研究報道具有一致性。究其根源,預(yù)防性橫結(jié)腸造口能有效地進行結(jié)腸減壓,且腸內(nèi)容物中的水、電解質(zhì)可在升結(jié)腸內(nèi)得到一定程度的吸收,一定程度上減少了排泄量,又避免了水、電解質(zhì)的過量流失。另外,予以患者預(yù)防性橫結(jié)腸造口,患者若出現(xiàn)吻合口漏,但由于糞便于結(jié)腸處轉(zhuǎn)流,其吻合口漏癥狀與體征相對較輕,無明顯臨床癥狀,保守治療效果顯著。同時,有助于縮短患者平均住院時間,減少治療費用,提高治療效果。

      有學者[8]認為,在進行預(yù)防性橫結(jié)腸造口時,要根據(jù)每個患者術(shù)前與術(shù)中具體情況來決定。針對合并吻合口漏高危因素患者而言,術(shù)前可行放療,而術(shù)前伴有腸梗阻、且全身營養(yǎng)不良患者可考慮行預(yù)防性橫結(jié)腸造口術(shù)。

      綜上所述,針對直腸癌超低位前切除術(shù)而言,予以患者及時、有效的預(yù)防性橫結(jié)腸造口,能顯著降低吻合口瘺發(fā)生率,值得臨床推廣與應(yīng)用。

      [參考文獻]

      [1] 胡海軍,夏利剛,潘凱,等.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中預(yù)防性末端回腸置管造瘺的臨床應(yīng)用[J].中國當代醫(yī)藥,2013,20 (21):25-27.

      [2] 周皎琳,邱輝忠,林國樂.結(jié)直腸吻合的預(yù)防性造口術(shù)—袢式橫結(jié)腸造口與袢式回腸造的比較[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志,2011(15):65-68.

      [3] 毛維國,陳惠群.腸外置術(shù)在超低位直腸癌前切除術(shù)中的臨床應(yīng)用:附26例分析[J].福建醫(yī)藥雜志,2012,34(5):25-27.

      [4] 馬從超,吳勝文.預(yù)防性造口在低位直腸癌前切除術(shù)中應(yīng)用價值的Meta分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2012,15(12):963-967.

      [5] 林國樂,邱輝忠,肖毅,等.保護性造口在直腸癌低位前切除術(shù)中價值的前瞻性隨機對照研究[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志,2013,17(1):5-9.

      [6] Marusch F,Koch A,Schmidt U, et a1.Value ofa protective stoma in low anterior resections for rectal ca/Iccr[J].Dis Colon Rectum,2002,45(9):1164-1171.

      [7] 楊貴義.預(yù)防性橫結(jié)腸造口在直腸癌低位前切除術(shù)中的應(yīng)用價值[J].臨床外科雜志,2010,l8(4):241-242.

      [8] 崔濤,呂春曉.直腸癌低位前切除中預(yù)防性造口效果觀察[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2013,10(17):119-121.

      (收稿日期:2014-03-02)endprint

      關(guān)于預(yù)防性橫結(jié)腸造口術(shù)對低位直腸癌前切術(shù)后吻合口漏的預(yù)防價值,目前仍存在爭議。Marusch等[6] 研究顯示,482例低位直腸癌患者,334例未行預(yù)防性腸造口,另148例行預(yù)防性腸造口,兩組吻合口漏的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而國內(nèi)學者楊貴義[7]研究表明在直腸癌低位前切除術(shù)中行防性橫結(jié)腸造口能降低吻合口漏的發(fā)生率。該研究中預(yù)防性橫結(jié)腸造口術(shù)組吻合口漏發(fā)生率為2.1%,而未行預(yù)防性橫結(jié)腸造口術(shù)組吻合口漏發(fā)生率為13.3%,兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),充分表明在腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術(shù)中行防性橫結(jié)腸造口能顯著降低吻合口漏的發(fā)生率,這與相關(guān)研究報道具有一致性。究其根源,預(yù)防性橫結(jié)腸造口能有效地進行結(jié)腸減壓,且腸內(nèi)容物中的水、電解質(zhì)可在升結(jié)腸內(nèi)得到一定程度的吸收,一定程度上減少了排泄量,又避免了水、電解質(zhì)的過量流失。另外,予以患者預(yù)防性橫結(jié)腸造口,患者若出現(xiàn)吻合口漏,但由于糞便于結(jié)腸處轉(zhuǎn)流,其吻合口漏癥狀與體征相對較輕,無明顯臨床癥狀,保守治療效果顯著。同時,有助于縮短患者平均住院時間,減少治療費用,提高治療效果。

      有學者[8]認為,在進行預(yù)防性橫結(jié)腸造口時,要根據(jù)每個患者術(shù)前與術(shù)中具體情況來決定。針對合并吻合口漏高危因素患者而言,術(shù)前可行放療,而術(shù)前伴有腸梗阻、且全身營養(yǎng)不良患者可考慮行預(yù)防性橫結(jié)腸造口術(shù)。

      綜上所述,針對直腸癌超低位前切除術(shù)而言,予以患者及時、有效的預(yù)防性橫結(jié)腸造口,能顯著降低吻合口瘺發(fā)生率,值得臨床推廣與應(yīng)用。

      [參考文獻]

      [1] 胡海軍,夏利剛,潘凱,等.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中預(yù)防性末端回腸置管造瘺的臨床應(yīng)用[J].中國當代醫(yī)藥,2013,20 (21):25-27.

      [2] 周皎琳,邱輝忠,林國樂.結(jié)直腸吻合的預(yù)防性造口術(shù)—袢式橫結(jié)腸造口與袢式回腸造的比較[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志,2011(15):65-68.

      [3] 毛維國,陳惠群.腸外置術(shù)在超低位直腸癌前切除術(shù)中的臨床應(yīng)用:附26例分析[J].福建醫(yī)藥雜志,2012,34(5):25-27.

      [4] 馬從超,吳勝文.預(yù)防性造口在低位直腸癌前切除術(shù)中應(yīng)用價值的Meta分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2012,15(12):963-967.

      [5] 林國樂,邱輝忠,肖毅,等.保護性造口在直腸癌低位前切除術(shù)中價值的前瞻性隨機對照研究[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志,2013,17(1):5-9.

      [6] Marusch F,Koch A,Schmidt U, et a1.Value ofa protective stoma in low anterior resections for rectal ca/Iccr[J].Dis Colon Rectum,2002,45(9):1164-1171.

      [7] 楊貴義.預(yù)防性橫結(jié)腸造口在直腸癌低位前切除術(shù)中的應(yīng)用價值[J].臨床外科雜志,2010,l8(4):241-242.

      [8] 崔濤,呂春曉.直腸癌低位前切除中預(yù)防性造口效果觀察[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2013,10(17):119-121.

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      有學者[8]認為,在進行預(yù)防性橫結(jié)腸造口時,要根據(jù)每個患者術(shù)前與術(shù)中具體情況來決定。針對合并吻合口漏高危因素患者而言,術(shù)前可行放療,而術(shù)前伴有腸梗阻、且全身營養(yǎng)不良患者可考慮行預(yù)防性橫結(jié)腸造口術(shù)。

      綜上所述,針對直腸癌超低位前切除術(shù)而言,予以患者及時、有效的預(yù)防性橫結(jié)腸造口,能顯著降低吻合口瘺發(fā)生率,值得臨床推廣與應(yīng)用。

      [參考文獻]

      [1] 胡海軍,夏利剛,潘凱,等.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中預(yù)防性末端回腸置管造瘺的臨床應(yīng)用[J].中國當代醫(yī)藥,2013,20 (21):25-27.

      [2] 周皎琳,邱輝忠,林國樂.結(jié)直腸吻合的預(yù)防性造口術(shù)—袢式橫結(jié)腸造口與袢式回腸造的比較[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志,2011(15):65-68.

      [3] 毛維國,陳惠群.腸外置術(shù)在超低位直腸癌前切除術(shù)中的臨床應(yīng)用:附26例分析[J].福建醫(yī)藥雜志,2012,34(5):25-27.

      [4] 馬從超,吳勝文.預(yù)防性造口在低位直腸癌前切除術(shù)中應(yīng)用價值的Meta分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2012,15(12):963-967.

      [5] 林國樂,邱輝忠,肖毅,等.保護性造口在直腸癌低位前切除術(shù)中價值的前瞻性隨機對照研究[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志,2013,17(1):5-9.

      [6] Marusch F,Koch A,Schmidt U, et a1.Value ofa protective stoma in low anterior resections for rectal ca/Iccr[J].Dis Colon Rectum,2002,45(9):1164-1171.

      [7] 楊貴義.預(yù)防性橫結(jié)腸造口在直腸癌低位前切除術(shù)中的應(yīng)用價值[J].臨床外科雜志,2010,l8(4):241-242.

      [8] 崔濤,呂春曉.直腸癌低位前切除中預(yù)防性造口效果觀察[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2013,10(17):119-121.

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