中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療文書評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建立研究報(bào)告

孫良金 王仙銳 王 華 車明海

吉林市中西醫(yī)結(jié)合肛腸醫(yī)院，吉林 吉林 132001

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院屬于國(guó)家中醫(yī)藥管理局三級(jí)甲等中醫(yī)專科醫(yī)院，共有床位256張，全員醫(yī)療人員共134位。醫(yī)療人員人數(shù)與床位數(shù)的比為1:0.52。我院醫(yī)療人員中男性34名，女性100名，年齡階段處于21～59歲之間，平均年齡為31.2歲。醫(yī)齡為2～35年，平均醫(yī)齡為13.65年。所有醫(yī)療人員中，本科學(xué)歷人數(shù)為47名，大專學(xué)歷人數(shù)為46名，中專學(xué)歷人數(shù)41名。本院醫(yī)療人員結(jié)構(gòu)相對(duì)平衡，具有一定合理性。

1.2 方法

1.2.1 指標(biāo)體系的建立

1.2.1.1 組成專門的指標(biāo)體系研究部門 部門內(nèi)包含部門成員8名，分別有醫(yī)療部門醫(yī)師1人，護(hù)理部門護(hù)士4人，護(hù)理部門教學(xué)者1人，在職臨床護(hù)士2人。其中學(xué)歷分別為6名本科、2名專科。獲得高級(jí)職稱人員3名，獲得終極職稱人員3名，獲得初級(jí)職稱人員2名。本研究部門中所有人員均有其專業(yè)領(lǐng)域研究的經(jīng)驗(yàn)。

1.2.1.2 指標(biāo)體系的建立方法 （1）專家函詢：通過中醫(yī)院文書資料查詢，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前醫(yī)療文書書寫過程中存在的不足，并將發(fā)現(xiàn)的問題向本院外的醫(yī)療專家通過問卷的形式進(jìn)行咨詢，經(jīng)過專業(yè)化文書指標(biāo)篩選，確立重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，最后經(jīng)本院醫(yī)療管理部門的專家審核與修改，初步構(gòu)建成形指標(biāo)體系；（2）典型調(diào)查法：作為建立最終指標(biāo)體系的主要依據(jù)。在本院中選取任意四個(gè)部門，以此在部門中開展醫(yī)療文書調(diào)查會(huì)議并進(jìn)行相關(guān)研究，確認(rèn)初步建立的指標(biāo)體系在實(shí)際中的應(yīng)用可能性，并搜集各個(gè)部門對(duì)于本次體系建立與研究的相關(guān)意見。

1.2.2 最終中醫(yī)醫(yī)療文書質(zhì)量指標(biāo)

1.2.2.1 醫(yī)療內(nèi)容要素 （1）確定規(guī)范的醫(yī)療文書質(zhì)量組成要素，并通過合理的獎(jiǎng)懲方式保障醫(yī)療文書質(zhì)量管理的有效性；（2）對(duì)本次研究部門內(nèi)所有成員進(jìn)行醫(yī)療文書規(guī)范培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)療文書技能以及醫(yī)療文書法律認(rèn)識(shí)。

1.2.2.2 醫(yī)療環(huán)節(jié)要素 （1）醫(yī)療效果評(píng)估評(píng)判：醫(yī)療行動(dòng)的合理性以及及時(shí)性，醫(yī)療人員對(duì)患者的醫(yī)療資料了解情況；（2）醫(yī)療環(huán)節(jié)文書要求：記錄完整的醫(yī)療項(xiàng)目，包括部位、內(nèi)容、次數(shù)等；記錄文字清晰，修改模式規(guī)范；（3）病患情況文書要求：盡量采用客觀、準(zhǔn)確的文字對(duì)患者醫(yī)療情況進(jìn)行描述，將醫(yī)療過程在醫(yī)療文書中突出；（4）中醫(yī)醫(yī)療文書特色：采用中醫(yī)辨證理論文書，醫(yī)療記錄需要體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院治療特點(diǎn)；（5）文書管理指標(biāo)：醫(yī)療文書資料經(jīng)負(fù)責(zé)醫(yī)師全面審核并有清晰署名；醫(yī)療文書中存在不足與問題有整改、修正記錄并公示。

1.2.2.3 醫(yī)療終末要素 （1）患者體溫記錄，以病歷為依據(jù)；（2）患者醫(yī)療記錄：入院評(píng)估文書質(zhì)量；醫(yī)療文書質(zhì)量；出院文書質(zhì)量。

1.3 醫(yī)療文書評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的臨床應(yīng)用

1.3.1 對(duì)于本院以人員的全體培訓(xùn) 本院與2012年3月經(jīng)醫(yī)療管理部門組織，針對(duì)所有醫(yī)療人員醫(yī)療文書技能進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)。首先以分次、分批方式宣講中醫(yī)院醫(yī)療文書基本要求，并公布規(guī)范醫(yī)療文書格式，以手冊(cè)資料形式普及到各個(gè)醫(yī)療部門。各部門開展醫(yī)療文書主題會(huì)議，部門負(fù)責(zé)人帶頭落實(shí)醫(yī)療文書規(guī)范化。

1.3.2 強(qiáng)化中醫(yī)院醫(yī)療文書書寫管理力度 本院各個(gè)科室部門每天定時(shí)完成文書質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)容，將各個(gè)醫(yī)療文書環(huán)節(jié)的記錄規(guī)范化。各醫(yī)療部門負(fù)責(zé)人就本部門每天經(jīng)手患者的醫(yī)療過程、醫(yī)療結(jié)果做好完整醫(yī)療記錄，并定期抽查、檢查醫(yī)療文書資料，同時(shí)做好工作署名。各醫(yī)療部門按月在部門各個(gè)科室搜集醫(yī)療文書質(zhì)量評(píng)價(jià)質(zhì)量體系反饋意見，作為后期改善指標(biāo)體系的重要依據(jù)，以促進(jìn)評(píng)價(jià)體系的合理化改善。

1.4 評(píng)價(jià)方法

將本院在2012年3月至2012年9月的醫(yī)療文書（應(yīng)用醫(yī)療文書評(píng)價(jià)指標(biāo)體系前），與本院在2013年4月至2013年10月（應(yīng)用醫(yī)療文書評(píng)價(jià)指標(biāo)體系后）的醫(yī)療文書，根據(jù)三個(gè)主要評(píng)價(jià)要素做質(zhì)量對(duì)比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SP SS 10. 0處理數(shù)據(jù)， 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

對(duì)比兩次醫(yī)療文書質(zhì)量，結(jié)果見表1。

3 討論

我國(guó)的醫(yī)療管理部門在2005就關(guān)于中醫(yī)院醫(yī)療文書書寫提出了嚴(yán)格規(guī)范要求，而目前我國(guó)專門針對(duì)中醫(yī)院醫(yī)療文書方面的指標(biāo)評(píng)價(jià)探討依然沒有巨大突破。為了促進(jìn)中醫(yī)院醫(yī)療人員更好地履行醫(yī)療文書義務(wù)，中醫(yī)院醫(yī)療部門就當(dāng)前的醫(yī)療文書情況構(gòu)建了針對(duì)性的指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，作為研究方式促進(jìn)我院醫(yī)療文書的管理質(zhì)量與效率的改善。建立中醫(yī)院專門的醫(yī)療文書評(píng)價(jià)指標(biāo)體系能夠直接強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)關(guān)于醫(yī)療文書質(zhì)量的管理，從而提高醫(yī)療文書質(zhì)量，規(guī)范中醫(yī)院的醫(yī)療管理工作，并通過專家、醫(yī)療人員以及患者三方面的評(píng)價(jià)反饋不斷改善評(píng)價(jià)體系，能夠讓醫(yī)療文書質(zhì)量的改善得到持久性的發(fā)展。

表1 兩次醫(yī)療文書質(zhì)量對(duì)比表

［1］馮秀蘭. 綜合評(píng)價(jià)法在提高護(hù)理記錄質(zhì)量中的應(yīng)用研究［J］. 護(hù)理研究，2005，19（9）: 1765.