中國(guó)自殺干預(yù)剛起步

孫愛民

在剛過(guò)去的第12個(gè)“世界預(yù)防自殺日”前夕，世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布了《預(yù)防自殺——一項(xiàng)全球性要?jiǎng)?wù)》報(bào)告，該報(bào)告向全世界呈現(xiàn)了人類的自殺清單：2012年全球有80多萬(wàn)人死于自殺，平均每40秒就有一人自殺身亡、每3秒就有一人自殺未遂。

自殺是一個(gè)公共衛(wèi)生問題，WHO提出應(yīng)將自殺預(yù)防提升至全球公共衛(wèi)生和公共政策議題的優(yōu)先考慮地位，并呼吁各成員國(guó)建立國(guó)家層面的預(yù)防自殺計(jì)劃和自殺預(yù)防策略。

迄今，全球已有28個(gè)國(guó)家建立了防止自殺的國(guó)家性政策。中國(guó)近年才把自殺問題當(dāng)作嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題來(lái)看待，整個(gè)國(guó)家缺乏一個(gè)整體的行動(dòng)規(guī)劃與策略。盡管有醫(yī)學(xué)界，甚至官方機(jī)構(gòu)早在2003年前后就提出了一個(gè)限于學(xué)術(shù)圈內(nèi)的計(jì)劃草樣，然而十幾年過(guò)去，該計(jì)劃始終難產(chǎn)，甚至連一個(gè)雛形都沒有形成。在最新的中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃中，甚至連“自殺”二字都沒有提及。

自殺，在用每年12萬(wàn)的死亡數(shù)據(jù)來(lái)考驗(yàn)著中國(guó)政府是否出臺(tái)國(guó)家計(jì)劃的耐心。

數(shù)據(jù)匱乏

沒有國(guó)家計(jì)劃，中國(guó)預(yù)防自殺的相關(guān)工作基本都是以其他名義在進(jìn)行，科學(xué)研究工作也舉步維艱，甚至連每年的自殺死亡數(shù)據(jù)都要“推算”出來(lái)。

“自殺干預(yù)和預(yù)防之前，首先要掌握可靠的自殺情況，包括自殺人數(shù)和死亡率等等。但是中國(guó)目前還沒有建立起全國(guó)性的死亡報(bào)告系統(tǒng)?！奔幽么缶窦膊∨c精神衛(wèi)生學(xué)專家費(fèi)立鵬曾對(duì)媒體表示。2002年，費(fèi)立鵬和他的中國(guó)同事在著名醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》上發(fā)表了“中國(guó)自殺率：1995-1999”一文，這是中國(guó)自殺問題首次曝光于世界。

該文利用中國(guó)疾控系統(tǒng)的死因監(jiān)測(cè)資料證實(shí)了研究者們?cè)?jīng)的猜測(cè)：中國(guó)自殺率很高。農(nóng)村自殺率是城市的3倍到5倍，女性自殺率比男性高25%；15歲到34歲的青壯年人群中，自殺排在死亡原因的第一位。此文發(fā)表后引起精神病學(xué)界的一片嘩然，“衛(wèi)生部門的領(lǐng)導(dǎo)大為震驚”。北京一位精神疾病?？漆t(yī)院的院長(zhǎng)對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者回憶。

自此中國(guó)開始重視有關(guān)自殺預(yù)防的工作，如心理健康促進(jìn)和自殺預(yù)防健康教育工作、心理危機(jī)干預(yù)中心和心理援助熱線等在各地建立。并且，精神衛(wèi)生條例和精神衛(wèi)生法得以制定、落實(shí)；農(nóng)藥、其他有毒物質(zhì)和治療藥物實(shí)現(xiàn)安全銷售、使用及存儲(chǔ)。

然而，醫(yī)學(xué)界終究未能見到一個(gè)完整的生命登記體系。在沒有可靠的死亡登記系統(tǒng)的國(guó)家，無(wú)法單純統(tǒng)計(jì)自殺死亡人數(shù)。發(fā)達(dá)國(guó)家有關(guān)自殺干預(yù)的研究已開展了40多年，其生命登記系統(tǒng)能記錄每個(gè)人的出生、死亡等情況，整個(gè)數(shù)據(jù)系統(tǒng)很完整。

登記一例自殺的過(guò)程非常復(fù)雜，涉及執(zhí)法、醫(yī)院等不同部門。北京一位精神病學(xué)專家稱，公安部門擁有一份較為完善的自殺統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但是“他們從來(lái)不會(huì)拿出來(lái)與學(xué)術(shù)界分享”。

中國(guó)學(xué)者往往利用官方《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》死因分類的數(shù)據(jù)，做系統(tǒng)誤差糾偏，再借助范圍不一的實(shí)地調(diào)查來(lái)估算每年的自殺情況。中國(guó)疾控中心精神衛(wèi)生中心主任、北京大學(xué)教授黃悅勤就向《財(cái)經(jīng)》記者展示了這樣得來(lái)的一組數(shù)據(jù)。

這組數(shù)據(jù)顯示，2012年，中國(guó)農(nóng)村自殺率為8.58人/10萬(wàn)，城市為4.82人/10萬(wàn)；農(nóng)村男性自殺率為9.09人/10萬(wàn)，女性則為8.05人/10萬(wàn)?！稗r(nóng)村育齡婦女的自殺率從2002年開始大幅下降，至2007年農(nóng)村男性自殺率開始高于女性?！?黃悅勤分析，中國(guó)現(xiàn)在的自殺分布狀況特點(diǎn)基本與國(guó)際總體特點(diǎn)相符，自殺率在國(guó)際上處于中等水平。

按照WHO的數(shù)據(jù)，中國(guó)自殺率為8.7/10萬(wàn)，與幾年前相比也有較大的降幅。但即便如此，巨大的人口基數(shù)下，每年仍有12萬(wàn)人死于自殺，隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，老年群體自殺人數(shù)的上升成為一個(gè)新的社會(huì)問題。

社會(huì)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變導(dǎo)致留守老年人、孤寡老年人、空巢老年人將會(huì)大幅度增加。社會(huì)文化的轉(zhuǎn)變則使得傳統(tǒng)家庭價(jià)值觀念淡薄，年輕人個(gè)人主義價(jià)值觀的興起，傳統(tǒng)家庭紐帶的強(qiáng)度在下降。再加上人口快速老齡化，老年人慢性疾病的患病率很高等原因，中南大學(xué)自殺預(yù)防研究所所長(zhǎng)肖水源預(yù)測(cè)：中國(guó)老年人的自殺率和自殺死亡的老年人絕對(duì)數(shù)將會(huì)持續(xù)增高。

國(guó)家計(jì)劃難產(chǎn)

盡管有很多證據(jù)表明很多自殺死亡是可以預(yù)防的，每年的自殺數(shù)據(jù)也比較驚人，但是自殺往往不是政府和決策者優(yōu)先考慮的問題。

“求生是人的本能，自殺預(yù)防工作關(guān)乎公眾的生命，應(yīng)該響應(yīng)國(guó)際組織的全球行動(dòng)，應(yīng)該建立一個(gè)自殺預(yù)防的策略與計(jì)劃，發(fā)揮社會(huì)動(dòng)員機(jī)制?！秉S悅勤說(shuō)。2003年，黃悅勤參與了由北京心理危機(jī)研究與干預(yù)中心和中國(guó)疾病預(yù)防控制中心撰寫的中國(guó)國(guó)家自殺預(yù)防計(jì)劃建議。此項(xiàng)建議長(zhǎng)達(dá)39頁(yè)，詳細(xì)討論了自殺的流行病學(xué)研究、自殺造成的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)損失、自殺的特征等。然而，計(jì)劃草案最終石沉大海。

不約而同地，幾位醫(yī)學(xué)界專家將預(yù)防自殺國(guó)家計(jì)劃遲遲不能出臺(tái)，歸咎于政府部門對(duì)于預(yù)防自殺工作不夠重視，這也是社會(huì)動(dòng)員機(jī)制不能完全起作用的主要原因?！皣?guó)家有很多事都亟待解決，再加上中國(guó)的自殺率與國(guó)際上自殺率高的國(guó)家相比有較大的差距，自殺預(yù)防工作排不上政府的優(yōu)先考量?！秉S悅勤說(shuō)。

2002年至2010年版的《中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃》，還提到“在婦女自殺率較高的地區(qū)推動(dòng)建立起婦女危機(jī)干預(yù)網(wǎng)絡(luò)和危機(jī)救助系統(tǒng)；組織力量開展農(nóng)村婦女自殺問題的多學(xué)科研究，進(jìn)行農(nóng)村婦女自殺預(yù)防與干預(yù)試點(diǎn)，建立農(nóng)村婦女危機(jī)干預(yù)網(wǎng)絡(luò)和危機(jī)救助系統(tǒng)，采取有效措施降低農(nóng)村婦女自殺的危險(xiǎn)”等內(nèi)容。然而，2012年發(fā)布的《中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2012-2015年）》（征求意見稿）中，近7000字的內(nèi)容，“自殺”一詞再?zèng)]出現(xiàn)。

國(guó)家層面的自殺預(yù)防計(jì)劃要?jiǎng)訂T全社會(huì)的力量、采取綜合性措施。肖水源列出了一系列舉措，如緩解微觀和宏觀的社會(huì)矛盾、建立完善的社會(huì)保障制度、完善精神衛(wèi)生服務(wù)體系、培訓(xùn)通科醫(yī)務(wù)人員、支持和鼓勵(lì)有關(guān)自殺預(yù)防的研究等在內(nèi)的十項(xiàng)建議舉措，“這樣說(shuō)，你就知道了，我國(guó)自殺預(yù)防計(jì)劃一下子是出不來(lái)的”。endprint

典型的國(guó)家自殺預(yù)防策略需要政府制定自殺應(yīng)對(duì)方案的系統(tǒng)化方法，包括一系列預(yù)防策略，如監(jiān)測(cè)、限制自殺工具、媒體指南、減少歧視和提高公眾意識(shí)，以及培訓(xùn)衛(wèi)生工作者、教育工作者、警察和其他“守門員”。

研究先行

發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)自殺干預(yù)已有40多年的研究，中國(guó)的研究者則剛剛起步。不過(guò)，一些微小的改變正在發(fā)生。

9月10日前夕，北京心理危機(jī)研究與干預(yù)中心宣布啟動(dòng)預(yù)防自殺APP軟件的開發(fā)項(xiàng)目，作為預(yù)防自殺的一項(xiàng)嘗試。2002年該中心開通的心理援助熱線，十年后成為了“北京市心理援助熱線”?！胺?wù)范圍包括一些健康宣教，但預(yù)防自殺還是主要的目的?！北本┬睦砦C(jī)研究與干預(yù)中心副主任梁紅說(shuō)。

建立國(guó)家計(jì)劃的根本還在于推進(jìn)研究。最近幾十年，人們對(duì)自殺行為的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入。比如，研究表明生物、心理、社會(huì)、環(huán)境和文化因素之間的相互作用，在自殺行為中至關(guān)重要。此外，流行病學(xué)研究已經(jīng)幫助人們找到全人群和易感人群中自殺的許多危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素；自殺危險(xiǎn)中的文化變異性也日益凸顯，文化因素可能會(huì)增加自殺行為的危險(xiǎn)，也可能起到保護(hù)作用從而減少自殺行為的發(fā)生。

藥物治療與心理治療結(jié)合是目前國(guó)際上治療精神類疾病的主要手段，也是對(duì)自殺未遂患者進(jìn)行康復(fù)的主要方式。其中認(rèn)知行為治療是國(guó)際上最為認(rèn)可的心理治療手段。

認(rèn)知行為治療，由賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授貝克（A.T.Beck）在上世紀(jì)60年代發(fā)展出的一種有結(jié)構(gòu)、短程、認(rèn)知取向的心理治療方法，主要針對(duì)抑郁癥、焦慮癥等心理疾病和不合理認(rèn)知導(dǎo)致的心理問題。它的主要著眼點(diǎn)，放在患者不合理的認(rèn)知問題上，通過(guò)改變患者對(duì)己、對(duì)人或?qū)κ碌目捶ㄅc態(tài)度來(lái)改變心理問題。

“國(guó)外成型的治療手段都是有賴于社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、生理學(xué)等多學(xué)科的研究與交叉，中國(guó)針對(duì)精神疾病與自殺行為恰恰缺少這方面的實(shí)踐，主要是這方面的研究力量太弱，需要在預(yù)防自殺計(jì)劃的大環(huán)境下逐步加強(qiáng)。”黃悅勤分析。

自殺行為涉及多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，其中有關(guān)自殺原因的研究最為復(fù)雜。梁紅分析，“目前沒有一個(gè)明確的因果關(guān)系的定論，在美國(guó)的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》中，甚至要不要將自殺列為一種疾病都存在很大的爭(zhēng)議。要不要把自殺列為一種疾病，需要有循證醫(yī)學(xué)的支持，即需要經(jīng)過(guò)多次多方面醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐綜合得出結(jié)論。”

《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》是由美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)推出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，大約每20年修訂一次，最新一版是2013年5月推出的第五版。參與修訂的美國(guó)斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)教授特里沙·祖佩（Trisha Suppes）在一次學(xué)術(shù)會(huì)議上表示，修訂專家們想從大腦的功能方面對(duì)精神類疾病進(jìn)行分類，但是很快意識(shí)到現(xiàn)代科學(xué)對(duì)于大腦知之甚少，導(dǎo)致無(wú)法擺脫癥狀對(duì)情緒障礙分類的依賴。

國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究也在推進(jìn)，梁紅所在的研究團(tuán)隊(duì)正在找影響自殺的高危因素。不過(guò)，要完成自殺行為的多因素模型，這需要更多的研究項(xiàng)目投入。endprint