“寶寶”病歷檔案的構(gòu)成及建檔必要性

朱桂玲

[摘 要]每個媽媽都希望自己的寶寶健康成長。筆者依自身的經(jīng)歷，提出建立寶寶病歷檔案，為寶寶的健康加分。文章指出了建立寶寶病歷檔案的必要性，并就如何建立寶寶病歷檔案及注意事項提出了自己的建議。

[關(guān)鍵詞]病歷檔案；癥狀；護(hù)理；健康

成為媽媽后，最揪心的事莫過于寶寶生病。發(fā)蔫、黏人、排隊、吃藥、打針、哭鬧……對于新手媽媽來說就是現(xiàn)實版的“步步驚心”。在有了幾次帶寶寶就診的經(jīng)歷后，我認(rèn)為為寶寶建立病歷檔案很有必要。

一、建立寶寶病歷檔案的必要性

（一）有利于準(zhǔn)確描述病情

家長估計都有過這種體會，如今給孩子看病實在太難了！看病擠、排隊長、專家少，往往是“排隊三小時，看病三分鐘”。在這種情況下，不少媽媽對著醫(yī)生總不能流暢地陳述寶寶的病情，一則看病時間緊，來不及細(xì)述；二則記憶力有限，不可能原原本本地將發(fā)病期間的全部情況告訴醫(yī)生。據(jù)統(tǒng)計，84%的人走出醫(yī)院的大門之后，才想起來很多應(yīng)該問醫(yī)生的問題還沒有問。[1]有了詳細(xì)的病歷檔案就簡單多了，對著自己記錄的癥狀和用藥情況講一遍，或是呈給醫(yī)生看，條理清晰的記錄能提供給醫(yī)生診斷的線索。

（二）指導(dǎo)家長正確護(hù)理

雖然現(xiàn)在很多醫(yī)院都實行病歷雙軌制，但是對于媽媽來講，寶寶身體不舒服的時候，清晰的紙質(zhì)病歷還有很好的參考作用。但是很多醫(yī)生在醫(yī)院病歷薄上的記錄是非常簡短扼要的，不少醫(yī)生寫的字一般人還看不懂，時間一長，患病期間的記憶模糊了，醫(yī)生記錄的“天書病歷”也不能起到提示的作用。據(jù)統(tǒng)計，約有20%的人回到家里就忘記了藥該怎么吃，孩子該怎么護(hù)理。[2]自己建的病歷可以附上醫(yī)院打印病歷單，能給媽媽提供清晰的提示作用。

（三）保證病歷連續(xù)性

據(jù)統(tǒng)計，63%的人在孩子的一次病程中，去過2-3家醫(yī)院或看過2-3個醫(yī)生，不但頻繁換醫(yī)院，還頻繁換藥。[3]這樣就導(dǎo)致寶寶病歷分散保管，使病歷失去了疾病發(fā)生和發(fā)展以及醫(yī)治的連續(xù)性記錄。而自己建的病歷檔案可以更加準(zhǔn)確、完善，更具連續(xù)性和系統(tǒng)性，醫(yī)生則可以通過寶寶以前的系統(tǒng)病歷了解到寶寶既往史和曾經(jīng)用藥情況，在此基礎(chǔ)上更了解寶寶體質(zhì)，有利于醫(yī)生做出正確診斷。

（四）反映寶寶成長的珍貴記錄

從呱呱墜地到嗷嗷待哺，從咿咿學(xué)語到蹣跚學(xué)步，歡笑、哭鬧、耍怪、生病……寶寶的每一個變化，每一步成長，都深深牽動著父母的心。而這每一步成長都是以后的回憶，每一個過程都應(yīng)成為我們收藏的記憶。生病是寶寶成長過程中不可避免的經(jīng)歷，病歷檔案也是寶寶健康檔案和家庭檔案的重要部分，是反映寶寶成長的珍貴記錄，值得我們?nèi)ビ眯挠涗洝?/p>

二、寶寶病歷檔案的構(gòu)成

一般來講，病歷檔案是人們在醫(yī)院就醫(yī)期間形成的全部醫(yī)療檔案，即人們就醫(yī)后由患者或家屬陳述病情、病史以及醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行診斷、治療、護(hù)理和愈后追蹤過程中形成的全部記錄（包括各種文字、圖表，以及所有的實驗室檢查和其他特殊檢查的報告等）。而本文所指的寶寶病歷檔案是媽媽在傳統(tǒng)病歷檔案基礎(chǔ)上添加自己癥狀描述、用藥情況、就診記錄和護(hù)理心得并進(jìn)行整理和排序的資料總和。

（一）癥狀描述

癥狀描述可以主要記錄以下幾個方面：

癥狀：主要癥狀，如咳嗽、發(fā)燒、腹瀉等，發(fā)病時間，持續(xù)時間，程度，伴隨癥狀等。

體溫：如有發(fā)燒，應(yīng)該記錄下每次測量體溫的時間和測量結(jié)果。

大小便情況：次數(shù)、顏色及質(zhì)地。

飲食情況：包括食欲情況和每日吃的主、輔食數(shù)量。

精神狀況：興奮、正常還是萎靡不振。

活動情況：參與了哪些活動，活動量有何變化，活動后反應(yīng)如何。

睡眠的時間長短：睡眠時間有無變化，睡覺時的狀態(tài)。

（二）就診情況

醫(yī)生記錄的病情描述，醫(yī)生的診斷結(jié)果，處方藥品名稱，服用的劑量和次數(shù)，家庭護(hù)理事項等，如進(jìn)行了檢查和化驗，最好將化驗單、檢查報告復(fù)印一份并貼起來。為了預(yù)防“天書病歷”，筆者每次就診后都要打印一份病歷清單（醫(yī)院電子病歷紙質(zhì)版），上面明確寫有診斷結(jié)果，所開的藥，服用劑量和次數(shù)等，參照起來很清晰。

（三）用藥情況

就診前自己給寶寶服用了什么藥，各種藥用后有什么反應(yīng)；就診后用哪種藥感覺良好有效果，用哪種藥有不良反應(yīng)或過敏，都要記錄下來，再次就醫(yī)時，提供給醫(yī)生，避免重復(fù)用藥和藥物間不必要的不良反應(yīng)；家中常備什么藥最好也記錄好，以免醫(yī)生重復(fù)開藥。

（四）心得

疾病的癥狀、特點總結(jié)，自己在寶寶患病期間每日的護(hù)理經(jīng)驗、教訓(xùn)，可作為日后家庭護(hù)理的參考。如寶寶發(fā)燒幾次后，就可以總結(jié)出什么樣的物理退燒發(fā)方法對寶寶比較有效，什么樣的情況下要趕緊就醫(yī)，什么情況下要注意觀察、不要急于就醫(yī)等，以免護(hù)理不當(dāng)使寶寶受到交叉感染等。

三、注意事項

（一）謹(jǐn)慎判斷

自己記錄的病歷可作為日后家庭護(hù)理的參考，但是卻不能完全作為用藥的依據(jù)。對媽媽來講，最重要的是要日常照顧好寶寶，平常多積累經(jīng)驗，多看書，多了解寶寶健康常識，寶寶生病時，一定要謹(jǐn)慎判斷，在不能及時聯(lián)系到醫(yī)生的情況下，可以先和以前情況對照，如果癥狀是以前反復(fù)發(fā)生過的，可參考以前情況用些成分簡單的家庭常備用藥，能不用藥盡量不用，或盡可能地咨詢醫(yī)生后用藥，以保證用藥安全。

（二）及時整理

照顧寶寶的確是件不容易的事，事多而繁雜。每次生病以及就診過后都要及時進(jìn)行記錄和整理，以免忙于其他事情后，就想不起來或者記不清楚細(xì)節(jié)，這也是對自己的細(xì)心、耐心、愛心的一種考驗。

（三）妥善保管

當(dāng)一個病歷本使用完后，要妥善保管，最好能裝訂成冊，以便在舊病復(fù)發(fā)時，幫助醫(yī)生及時作出正確的診斷。

參考文獻(xiàn)：

[1][2][3]就醫(yī)有學(xué)問看病有竅門[N].南京日報，2011年9月6日星期二.