超負(fù)荷量氯吡格雷對急性心肌梗死急診PCI后心肌微循環(huán)再灌注的影響

張亞平 張 敏 馬秀萍 閆繼霞 丁偉英

急性心肌梗死（AMI）最有效的治療方法是急診經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）［1］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，即使閉塞血管血流經(jīng)PCI后已達(dá)TIMI 3級，但仍有一部分患者的心功能恢復(fù)欠佳，主要原因是相關(guān)梗塞部位心肌微循環(huán)灌注不良［2］。近年來的多項研究證明，微循環(huán)灌注不良的重要起因是由于血小板栓塞和氧自由基損傷等［3］。目前臨床上急診PCI術(shù)前多采用硫酸氫氯吡格雷（簡稱氯吡格雷）300mg負(fù)荷量作為抗血小板的常規(guī)劑量［4］。近有國內(nèi)外研究人員發(fā)現(xiàn)應(yīng)用超負(fù)荷量氯吡格雷（600mg）對血小板的抑制作用更強(qiáng)，并且安全性與常規(guī)負(fù)荷量無差異［5］。本文選擇AMI患者于急診PCI術(shù)前給予超負(fù)荷量氯吡格雷處理，觀察其對術(shù)后患者心功能和心肌微循環(huán)灌注的影響。

1 資料與方法

1.1 主要藥品及儀器

氯吡格雷片（Clopidogrel Bisulfate Tablets，波立維），75mg／片，由賽諾菲萬安特（杭州）制藥有限公司生產(chǎn)。M-2540型彩色多普勒超聲診斷儀為荷蘭飛利浦公司產(chǎn)品，探頭頻率5.5MHz，扇形。數(shù)字減影血管造影采用美國GE 1250MA大型血管造影機(jī)。

1.2 病例分組處理

選取本院2010-01-2013-06因急性ST段抬高型AMI進(jìn)行急診PCI患者52例，其中男37例，女15例，年齡44-78（63.8±7.1）歲。將其平分為氯吡格雷負(fù)荷量組（300mg組）及氯吡格雷超負(fù)荷量組（600mg組），兩組各26例。診斷符合2001年中華醫(yī)學(xué)會心血管分會制定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。所有患者均同意接受急診PCI介入治療，并按臨床常規(guī)方法成功實施，梗死血管由TIMI 0級恢復(fù)為前向血流TIMI 3級。所有患者均在使用氯吡格雷前檢查血小板出凝血時間和凝血酶原時間（均在正常范圍），并排除嚴(yán)重凝血障礙、近期活動性出血、手術(shù)或外傷史，兩組患者的性別、年齡等分布不存在差異，具有可比性。

術(shù)前，300mg組一次性給予阿司匹林腸溶片300mg及氯吡格雷300mg嚼服，600mg組一次性給予阿司匹林腸溶片300mg及氯吡格雷600mg嚼服，同時均靜注肝素100IU／Kg。術(shù)后，兩組患者均常規(guī)口服阿司匹林腸溶片100mg／天及氯吡格雷75mg／天（至少持續(xù)36個月），并皮下注射低分子肝素5000IU／12h（持續(xù)7天）。

1.3 觀察指標(biāo)和方法

（1）PCI后24h心電圖之ST抬高總和回落百分比（sumSTR%）：術(shù)前與術(shù)后24h面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST抬高總和差值除以術(shù)前ST抬高總和，再乘以100%；（2）PCI后即刻冠脈造影的心肌呈色顯像（BLUSH）3級獲得率（%）：BLUSH分級標(biāo)準(zhǔn)為：0級，無心肌顯影及造影劑密度；1級，有少許心肌顯影及造影劑密度；2級，有中度心肌顯影及造影劑密度，但不及同側(cè)或?qū)?cè)非梗死相關(guān)動脈造影級別，部分心肌灌注；3級，正常心肌顯影及造影劑密度。所有BLUSH均由2位以上醫(yī)師讀片并取得一致；（3）PCI后7天超聲心動圖檢測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，分別行χ2檢驗和t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后氯吡格雷600mg組LVEF、sumSTR%和BLUSH分級均高于氯吡格雷300mg組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較（n均＝26）

3 討 論

對AMI及早行PCI開通閉塞血管，使冠脈血運(yùn)重建，恢復(fù)冠脈前向血流，達(dá)到充分灌注心肌組織微循環(huán)是最有效、最能改善預(yù)后的方法。但PCI過程中不可避免地會造成冠脈內(nèi)膜一定程度損傷或撕裂，繼而釋放大量炎性遞質(zhì)，造成微循環(huán)灌注不良［4］。氯吡格雷可選擇性且不可逆地抑制二磷酸腺苷（ADP）與血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa（GPⅡb／Ⅲa）結(jié)合而有效抑制血小板聚集，并抑制花生四烯酸、膠原和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集［7］。因此，臨床行急診PCI前給予常規(guī)負(fù)荷量（300mg）氯吡格雷，用以拮抗血小板聚集。近來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)給予超負(fù)荷量（600mg）氯吡格雷可更迅速、安全、有效地抑制血小板聚集［8］，但該劑量對心肌微循環(huán)的作用尚鮮有報道。

本文結(jié)果顯示，PCI前服用600mg氯吡格雷患者術(shù)后24hsumSTR%和Blush 3級獲得率以及術(shù)后7天的LVEF均優(yōu)于服用300mg氯吡格雷患者。在這3項觀察指標(biāo)中Blush作為一種新的評價心肌灌注的臨床指標(biāo)，較其它指標(biāo)更簡單、客觀，并可重復(fù)觀察。國外相關(guān)文獻(xiàn)報道，行急診PCI的AMI患者術(shù)后梗死相關(guān)血管前向血流可達(dá)TIMI 3級，但僅有30%左右的患者Blush分級達(dá)3級，所以Blush分級比TIMI分級能更準(zhǔn)確地反映冠脈微小動脈的灌注水平［9］。體表心電圖ST段回落是閉塞冠脈開通、心肌再灌注的重要依據(jù)之一［10］，sumSTR≥50%常作為急診PCI后冠脈微循環(huán)灌注的重要指征，LVEF是常規(guī)心功能指標(biāo)［11］。二者被筆者用作評價氯吡格雷600mg組患者預(yù)后起到非常重要的作用。

綜上所述，AMI患者行急診PCI前使用氯吡格雷600mg比使用300mg對改善術(shù)后冠脈微循環(huán)灌注有更明顯的臨床效果。

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