持續(xù)血液凈化治療急性重癥胰腺炎的療效及機(jī)制研究

王 佳，丁佑銘

(湖北省武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科，湖北武漢 430060)

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)發(fā)病危急，疾病癥狀重，嚴(yán)重并發(fā)癥多，患者病死率高［1-2］。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)便是SAP常見的嚴(yán)重合并癥之一，可加重患者病情［3-4］。以往對(duì)SAP采取常規(guī)治療，但治愈率低，患者病死率高。持續(xù)血液凈化(continuous blood purification，CBP)為近年來發(fā)展較快的治療方式，用于SAP治療可改善癥狀、減輕病情，提高療效［5-6］。本院2010年1月—2012年12月間對(duì)36例患者進(jìn)行CBP治療，旨在探討CBP治療SAP療效及相關(guān)作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將68例2010年1月—2012年12月在我院接受治療的SAP患者按照治療方式的不同隨機(jī)分為兩組?；颊吣挲g在34～72歲，皆合并ARDS。觀察組36例患者，接受CBP治療;對(duì)照組32例患者，接受常規(guī)治療。兩組患者皆符合SAP、ARDS的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)［7-8］。兩組患者基本情況比較見表1。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合研究條件者;患者或監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):有精神疾病者。

1.3 治療方法 對(duì)照組:僅進(jìn)行常規(guī)治療:禁食，胃腸減壓，抗感染，抑酶，營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)和酸堿代謝平衡，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和機(jī)械通氣等［7-8］。觀察組:常規(guī)治療+CBP治療。起病2 d內(nèi)對(duì)患者采取CBP。FAV 600S聚砜膜濾器、BM-25床旁血液濾過機(jī)為美國(guó)百特公司提供。低分子肝素抗凝，首次劑量2 000～4 000 U，維持量200～400 U·h-1，血流量為250～300 mL·min-1，置換液流量為4 000 mL·h-1，以前置換方式補(bǔ)充置換液［7-8］。持續(xù)時(shí)間為12 h。

1.4 炎癥因子檢測(cè) 入院第1天、治療1 w后采集患者外周靜脈血，采用ELISA法對(duì)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，免疫比濁法檢測(cè) C-反應(yīng)蛋白(CRP)［7-8］。

1.5 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組治愈率、臨床癥狀改善時(shí)間、生化指標(biāo)恢復(fù)情況、住院時(shí)間、并發(fā)癥等。對(duì)兩組進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分評(píng)估。

表1 兩組一般資料比較(±s)

表1 兩組一般資料比較(±s)

注:組間比較，P ＞0.05。

組別 n 年齡/歲 男/女 病程/h 血WBC/×109L-1 血淀粉酶/U·L-1 血鈣/mmol·L -1觀察組 36 53.12±4.26 16/20 5.76±1.51 14.06±3.62 1 289.12±312.61 2.42±0.46對(duì)照組 32 51.98±3.87 14/18 6.06±1.72 13.96±3.28 1 308.69±327.56 2.52±0.58 t 1.149 6 0.003 3 0.766 0 0.118 8 0.251 9 0.791 8 P 0.254 4 0.954 1 0.446 4 0.905 8 0.801 9 0.431 3

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件，相關(guān)數(shù)據(jù)采用Excel表進(jìn)行錄入，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料分別采用χ2和t檢驗(yàn)(成組t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn));P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料對(duì)比 對(duì)兩組基本資料進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組基本情況比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組臨床癥狀分析 對(duì)兩組治療后臨床癥狀、生化指標(biāo)恢復(fù)情況進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，觀察組腹痛消失時(shí)間、壓痛消失時(shí)間、住院時(shí)間皆明顯少于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。觀察組血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。觀察組胰腺體積縮小程度、胰腺周圍積液消失時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，見表2。

2.3 兩組治療效果分析 對(duì)兩組患者療效進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，觀察組治愈的比例明顯高于對(duì)照組，無效或死亡的比例則低于對(duì)照組，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014 4)，見表3。

2.4 兩組APACHEⅡ評(píng)分分析 對(duì)兩組APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組治療前評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩組治療后24 h、1 w評(píng)分分別較本組治療前降低，且兩組組間比較差異顯著(P＜0.001)，見表4。

表2 兩組患者治療后臨床癥狀及生化指標(biāo)恢復(fù)情況比較(±s)

表2 兩組患者治療后臨床癥狀及生化指標(biāo)恢復(fù)情況比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，#P＜0.001。

/d觀察組 36 23.82±2.58#24.16±2.36# 3.21±1.02# 3.89±1.12# 44.06±4.29# 3.16±0.71# 17.06±4.28組別 n 腹痛消失時(shí)間/h壓痛消失時(shí)間/h血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間/d尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間/d胰腺體積縮小程度/%胰腺周圍積液消失時(shí)間/d 住院時(shí)間#對(duì)照組 32 46.79±4.12 49.28±4.12 6.58±1.24 6.79±1.32 14.61±2.12 5.67±0.82 26.12±5.16 t 27.876 1 31.279 0 12.289 3 9.799 6 35.181 8 13.528 7 7.910 9 00 0 P 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.0

表3 兩組患者的療效比較/n(%)

表4 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分比較(±s)/分

表4 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分比較(±s)/分

注:與對(duì)照組比較，aP＜0.001。

1 w觀察組 36 14.62±3.52 10.01±2.01a 8.16±1.06組別 n 治療前 治療后24 h 治療后a對(duì)照組 32 14.28±3.36 12.96±2.32 10.16±1.12 t 2.795 1 5.618 3 7.562 0 P 0.066 8 0.000 0 0.000 0

2.5 兩組炎癥情況分析 對(duì)兩組治療前后炎癥因子水平進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，治療前，兩組各炎癥因子水平組間差異不顯著(P＞0.05)。但兩組治療后各炎癥因子水平明顯較治療前改善，且觀察組炎癥明顯輕于對(duì)照組(P＜0.001)，見表5。

3 討論

SAP屬于危重疾病，起病急，臨床癥狀重，嚴(yán)重者短時(shí)間內(nèi)可死亡，病死率很高［9-11］。國(guó)外學(xué)者 Hirota等［5］報(bào)道SAP病死率高達(dá)20%左右。因此如何在有限的時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行有效搶救，降低病死率，提高治愈率是目前臨床研究的重點(diǎn)。CBP被認(rèn)為對(duì)SAP的治療有很大的幫助［8，11］。本研究對(duì)兩組患者療效進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示觀察組治愈率明顯高于對(duì)照組，無效或死亡的比例則低于對(duì)照組，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(P=0.014 4)。本研究中接受CBP治療的患者有效率為83.33%，和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。提示CBP治療SAP療效確切，可以提高存活率，降低疾病死亡率。

表5 兩組患者治療前后炎癥情況比較(±s)

表5 兩組患者治療前后炎癥情況比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，aP＜0.001。

CRP/mg·L -1IL-6/ng·L -1IL-8/ng·L -1TNF-α/ng·L -1組別1 w觀察組 67.56±7.42 24.29±4.16 154.86±24.82 72.81±19.81a 38.28±5.71 16.29±3.12a 70.28±4.01 39.18±2.91治療前 治療后1 w 治療前 治療后1 w 治療前 治療后1 w 治療前 治療后a對(duì)照組 67.12±7.26 44.92±5.61 155.18±25.02 102.92±21.27 37.96±5.29 22.87±4.21 69.72±3.96 52.06±3.14 t 0.246 6 17.347 3 0.052 9 6.042 9 0.238 7 7.374 6 0.578 2 17.553 0 P 0.806 0 0.000 0 0.958 0 0.000 0 0.812 0 0.000 0 0.565 1 0.000 0

楊麗敏等［1］報(bào)道CBP治療SAP可明顯改善患者臨床表現(xiàn)，減輕病情。其研究顯示治療患者SAP癥狀明顯較治療前及對(duì)照組減輕。張錫迎等［9］報(bào)道接受CBP治療的SAP患者胰腺體積縮小程度明顯小于接受常規(guī)治療的組別，而胰腺周圍積液消失速度快于對(duì)照組。Hirota等［5］研究發(fā)現(xiàn)，CBP治療SAP對(duì)改善疾病癥狀效果比較佳。本研究對(duì)兩組治療后臨床癥狀恢復(fù)情況進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，觀察組腹痛消失時(shí)間、壓痛消失時(shí)間、住院時(shí)間、胰腺體積縮小程度、胰腺周圍積液消失時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P＜0.001)。對(duì)兩組APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組治療前評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩組治療后24 h、1 w評(píng)分分別較本組治療前降低，且兩組組間比較差異顯著(P＜0.001)。這和文獻(xiàn)報(bào)道相一致。Hirota等［5］認(rèn)為CBP治療SAP，可通過抑制減輕患者炎癥反應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到改善臨床癥狀、促進(jìn)患者恢復(fù)等功效。提示CBP治療SAP可減輕疾病癥狀，改善病情，利于患者恢復(fù)。

SAP發(fā)病可累及全身多種臟器，也可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。SAP臨床表現(xiàn)較重，患者體內(nèi)相關(guān)生化指標(biāo)及炎癥因子表達(dá)皆較健康人群要高。Zhang等［3］報(bào)道接受CBP治療的患者體內(nèi)淀粉酶等水平明顯降低，可較快恢復(fù)正常水平。且治療后CRP、IL-6、TNF-α等細(xì)胞因子水平明顯較治療前下調(diào)。Du等［11］研究也發(fā)現(xiàn)，CBP治療改善SAP病情，提高治愈率的主要機(jī)制是降低體內(nèi)炎癥反應(yīng)，提高患者免疫力。楊麗敏等［1］對(duì)45例SAP患者分別采取不同的治療措施，結(jié)果顯示，接受CBP治療的患者治療后相關(guān)炎癥因子表達(dá)下調(diào)，且水平明顯低于未接受CBP治療的組別。本研究對(duì)比兩組生化指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察組血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P＜0.001)。對(duì)兩組治療前后炎癥因子水平進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，兩組治療后各炎癥因子水平明顯較治療前改善，且觀察組炎癥情況明顯輕于對(duì)照組(P＜0.001)。這和文獻(xiàn)報(bào)道相一致。提示CBP治療SAP，可改善臨床癥狀和病情，主要因?yàn)槠淇苫謴?fù)患者電解質(zhì)的平衡，抑制體內(nèi)炎癥的表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)(如SIRS)，進(jìn)而提高患者免疫功能，達(dá)到提高療效的目的。另一方面，由于CBP可吸附凈化相關(guān)炎癥介質(zhì)，因此可提高肺灌注，增加肺表面活性物質(zhì)，進(jìn)而減輕ARDS癥狀［8］。

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