預(yù)見性護(hù)理干預(yù)在甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用效果及多因素分析

李 睿，吳志英，黃 杰，王理瑛

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管甲狀腺外科，烏魯木齊 830054）

甲狀腺手術(shù)是普外科常見手術(shù)，該手術(shù)目前已認(rèn)為是較為安全的手術(shù)方式，但同時(shí)由于頸部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥是其存在的主要缺點(diǎn)[1]，從而導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)焦慮情緒、滿意度較差、住院天數(shù)較長等現(xiàn)象。預(yù)見性護(hù)理，是近些年來研究較多的一種護(hù)理干預(yù)措施，通過對患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的教育，使其在術(shù)前術(shù)后對自身護(hù)理等得到較好的注意，從而達(dá)到降低并發(fā)癥發(fā)生率以及提高依從性、治療效果等目的。本研究對126例行甲狀腺手術(shù)患者進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，對預(yù)防性護(hù)理后患者的滿意度、合作程度、焦慮狀態(tài)、并發(fā)癥發(fā)生情況及住院天數(shù)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象隨機(jī)抽取2012年6月－2013年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管甲狀腺外科行甲狀腺手術(shù)治療的126例患者，年齡21～56歲，平均（39.12±12.23）歲；男性79例，女性47例；漢族81例，少數(shù)民族45例；甲狀腺良性腫瘤摘除術(shù)39例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫52例，甲狀腺功能亢進(jìn)癥22例，甲狀腺癌13例。既往無精神病史及認(rèn)知障礙，半年內(nèi)亦未發(fā)生重大生活事件。將126例患者隨機(jī)分為對照組（52例）和試驗(yàn)組（74例），兩組患者年齡、性別、族別、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 對照組 對照組患者住院期間進(jìn)行一般護(hù)理及常規(guī)護(hù)理健康教育。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行術(shù)前預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，由受過專門培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士采用一對一的方式進(jìn)行，每日1次，每次15～20min，從入院開始到術(shù)后3d，具體內(nèi)容如下：（1）認(rèn)知方面：責(zé)任護(hù)士針對甲狀腺疾病的基本概念、主要治療手段、手術(shù)相關(guān)知識(shí)（目的、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)等）、疾病預(yù)后等進(jìn)行細(xì)心講解。術(shù)前請手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視，向患者介紹手術(shù)室基本情況、手術(shù)步驟及麻醉方式，并示范有關(guān)手術(shù)體位及配合的訓(xùn)練。（2）行為方面：向患者解釋體位訓(xùn)練的作用、方法、可能出現(xiàn)的不適及預(yù)防措施。從入院開始至擇期手術(shù)前，指導(dǎo)患者開始體位訓(xùn)練。取仰臥位，雙腿伸直，后頸及雙肩部墊10～20cm的長枕，頭向后仰，下頜角與耳垂的連線與地面垂直，雙臂放在身體兩側(cè)，2次/d，每次靜臥時(shí)間由0.5h逐漸延長至2h。囑餐后1h內(nèi)不要進(jìn)行訓(xùn)練，并每天進(jìn)行檢查指導(dǎo)，循序漸進(jìn)地進(jìn)行訓(xùn)練。進(jìn)入手術(shù)室，給予患者細(xì)心的安慰體貼，緩解其緊張情緒。保持上身抬高15～30°，以預(yù)防術(shù)后頭頸部不適。患者肩部上緣與斜背墊上緣平齊，墊好后頭部自然下垂，以剛觸接到手術(shù)臺(tái)為佳；頸墊不要太高，起到支撐保護(hù)頸部的作用即可；頭墊用U型墊枕，穩(wěn)住頭部。為減輕手術(shù)體位造成椎前肌肉、韌帶過伸而椎后肌肉和韌帶處于受擠壓的狀態(tài)，應(yīng)將患者頭部復(fù)位。在消毒、鋪巾、等待快速病理期間及關(guān)閉手術(shù)窗口的后期，注意抬高頭部與肩保持同一水平，縮短頸仰臥位時(shí)間，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后協(xié)助患者取舒適的低枕平臥位，6h后血壓平穩(wěn)取半坐臥位。妥善固定頸部引流管，防止?fàn)坷鸬奶弁床贿m。詳細(xì)演示術(shù)后康復(fù)鍛煉方法，鼓勵(lì)患者精神放松，自覺進(jìn)行鍛煉。指導(dǎo)術(shù)后起身的技巧，起身時(shí)先側(cè)身、頭向下、兩手撐住床緣起身，以減輕患者的疼痛不適。（3）心理方面：應(yīng)建立良好的護(hù)患關(guān)系，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)與患者的溝通并評(píng)估患者的心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，及時(shí)向患者講解心理狀態(tài)對手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)的影響。向患者講解甲狀腺手術(shù)具有手術(shù)效果好、恢復(fù)較快、并發(fā)癥較少等優(yōu)勢。可以請已手術(shù)治療的患者現(xiàn)身說教，消除患者對手術(shù)的恐懼感，增強(qiáng)其對手術(shù)的信心，積極配合術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理。

1.3干預(yù)效果評(píng)定

1.3.1 出院前的滿意度、合作程度及住院天數(shù) 患者滿意度由患者在出院前，由責(zé)任護(hù)士發(fā)放簡易滿意度調(diào)查表；合作程度由主管醫(yī)生及主管護(hù)士進(jìn)行評(píng)價(jià)；住院天數(shù)以病歷記載的天數(shù)。

1.3.2 焦慮水平 本研究使用的狀態(tài)焦慮問卷是一個(gè)成熟的自評(píng)量表（以下簡稱SAI），用來描述和評(píng)價(jià)某一特定時(shí)段或情景的恐俱、憂慮等情緒。該量表共有20個(gè)條目，采用Liter評(píng)分法，對每個(gè)條目的回答有“完全沒有、有些、中等程度、非常明顯”4個(gè)級(jí)別，分別賦于1、2、3、4分，總分20～80分，得分越低提示焦慮狀態(tài)越輕、患者心理狀態(tài)越好。該量表已在我國使用多年，具有良好的信度和效度。研究者在遵守知情同意及保密的原則下在患者出院前12～24h進(jìn)行問卷調(diào)查。研究者現(xiàn)場指導(dǎo)患者填寫問卷，并及時(shí)檢查問卷完整性，少數(shù)民族患者可配備翻譯人員。此次共發(fā)放問卷140份，有效回收126份，有效回收率為97.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行錄入和分析，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，多因素分析采用多元線性逐步回歸分析法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患者出院前滿意度、合作程度比較試驗(yàn)組患者的滿意率及合作程度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表1、2。

表1 兩組患者出院前滿意度比較/例

表2 兩組患者合作程度比較/例

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和住院天數(shù)比較試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，住院天數(shù)均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和住院天數(shù)比較

2.3兩組患者SAI評(píng)分比較及與我國常模比較試驗(yàn)組SAI得分低于對照組（P＜0.05）；試驗(yàn)組和我國常模比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），對照組SAI得分高于我國常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者SAI評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組患者SAI評(píng)分比較（分，±s）

試驗(yàn)組（n＝76） 對照組（n＝84） t值 P值SAI得分 41.36±3.22 48.98±4.216.312 0.016我國常模 39.31±8.66 39.31±8.66 t值 2.001 8.120 P值0.061 0.003

2.4影響預(yù)見性護(hù)理干預(yù)效果的多因素分析將表1～4數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合并變量轉(zhuǎn)化（轉(zhuǎn)換為二分類變量），將兩組患者一般情況作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，α入為0.05，α出為0.10，結(jié)果顯示患者文化程度、民族、報(bào)銷方式和婚姻狀況是影響預(yù)見性護(hù)理干預(yù)效果的獨(dú)立因素，見表5、6。

表5 自變量賦值情況

表6 影響預(yù)見性護(hù)理干預(yù)效果的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1預(yù)見性護(hù)理對患者出院前滿意度以及患者合作程度的影響本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組滿意度以及患者合作程度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示使用預(yù)見護(hù)理干預(yù)可以提高患者的依從性及出院前的滿意度。梁紅霞等[3]的研究顯示，預(yù)見性的護(hù)理健康教育方式相對于常規(guī)的護(hù)理教育方式，可以提高患者的配合度、依從性及滿意度。這是由于預(yù)見性的護(hù)理干預(yù)可以拉近護(hù)患關(guān)系，并且可以通過提前向患者告知手術(shù)全過程，提高了患者對自我的認(rèn)知，使患者以良好的心理狀態(tài)配合手術(shù)；術(shù)后及時(shí)與患者溝通交流，消除其顧慮，使患者以積極的心態(tài)恢復(fù)健康[4]。

3.2預(yù)見性護(hù)理對患者并發(fā)癥發(fā)生率和住院天數(shù)的影響本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示預(yù)見性護(hù)理方式不僅可以提高患者的治療效果，而且可以間接提高經(jīng)濟(jì)效率。并發(fā)癥的發(fā)生不僅增加了患者的病痛，而且增加了附加的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究認(rèn)為，預(yù)見性護(hù)理降低并發(fā)癥的原因是：（1）由于頸部的手術(shù)時(shí)間較長，在術(shù)前對患者介紹手術(shù)體位并進(jìn)行擇期體位訓(xùn)練；（2）提前進(jìn)行護(hù)理健康教育，可以保證患者明確術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)，自覺主動(dòng)地預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生；（3）患者術(shù)后循序漸進(jìn)進(jìn)行頸部肌肉訓(xùn)練，減輕不適，可以盡快恢復(fù)健康。大量研究顯示預(yù)見性護(hù)理干預(yù)可以減少住院天數(shù)[5－7]。本研究結(jié)果還顯示，使用預(yù)見性護(hù)理健康教育模式可以明顯減少患者的住院天數(shù)，提示預(yù)見性護(hù)理健康教育模式相對于常規(guī)的健康教育模式，有助于加快患者術(shù)后恢復(fù)，具有較好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益，應(yīng)在臨床加以推廣應(yīng)用。

3.3預(yù)見性護(hù)理對患者焦慮狀態(tài)的影響本研究顯示，試驗(yàn)組SAI得分明顯低于對照組 （P＜0.01），對照組SAI得分高于我國常模 （P＜0.05）、而試驗(yàn)組接近常模（P＞0.05），提示預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施確實(shí)可以有效地緩解患者的焦慮情緒。甲狀腺術(shù)后患者由于并發(fā)癥發(fā)生率較高、主觀癥狀較重，會(huì)產(chǎn)生較為嚴(yán)重的焦慮情緒。焦慮等負(fù)性情緒會(huì)引起體內(nèi)兒茶酚胺含量增高，從而使患者產(chǎn)生血壓升高、心率加快等應(yīng)激反應(yīng)，這些應(yīng)激反應(yīng)對患者術(shù)后恢復(fù)有很大的消極影響，亦會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。護(hù)理人員對患者進(jìn)行了系統(tǒng)的預(yù)先認(rèn)知行為干預(yù)，使患者了解了術(shù)后的相關(guān)護(hù)理知識(shí)、懂得術(shù)后如何進(jìn)行康復(fù)鍛煉，還利用多種途徑增加患者對術(shù)后恢復(fù)的信心，這些手段均可以很好地緩解患者的焦慮情緒。

3.4影響預(yù)見性護(hù)理干預(yù)效果的多因素分析本研究顯示，影響預(yù)見性護(hù)理干預(yù)實(shí)施效果的獨(dú)立因素有文化程度、民族、報(bào)銷方式和婚姻狀況，對文化程度高、漢族、公費(fèi)醫(yī)療及已婚患者的干預(yù)效果較好。文化程度的高低是影響患者理解能力的一個(gè)重要原因，文化程度較高的患者能夠更好地理解醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)和護(hù)理方面的內(nèi)容，從而有利于形成良好的認(rèn)知，能夠更好地配合醫(yī)療行為和護(hù)理。一般情況，文化程度較低的患者主動(dòng)接觸獲得醫(yī)學(xué)知識(shí)的能力偏低，這可能源于文化程度偏低的患者學(xué)習(xí)能力和態(tài)度較差，對疾病了解程度及合作度都較低的原因。自費(fèi)患者會(huì)因?yàn)槌林氐慕?jīng)濟(jì)壓力而產(chǎn)生焦慮等情緒、滿意度下降等，從而影響干預(yù)效果。Kim等[8]研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)支持水平的高低嚴(yán)重影響患者應(yīng)對策略的選擇，在臨床護(hù)理過程中，為達(dá)到最佳的護(hù)理效果，應(yīng)當(dāng)考慮患者實(shí)際的經(jīng)濟(jì)困難并采取合適的解決辦法，這樣才能實(shí)質(zhì)性地提高干預(yù)效果。少數(shù)民族患者一方面對漢語言理解能力較差而影響了干預(yù)效果，因?yàn)槟壳暗男麄鲀缘榷际菨h語版本；其次可能由于少數(shù)民族患者受宗教影響對疾病的產(chǎn)生和預(yù)后會(huì)過多用宗教來解釋，從而淡化了干預(yù)效果。獨(dú)居的患者相比已婚患者所獲得的關(guān)懷較少，情緒較為低落，對干預(yù)理解消化能力都較弱。有研究顯示，患者配偶能夠及時(shí)適應(yīng)角色、調(diào)整心態(tài)、給病人以充分的支持并積極地承擔(dān)照護(hù)任務(wù)，對患者的預(yù)后有著極其重要的作用[9]。

甲狀腺手術(shù)雖是一般性常見手術(shù)，但是存在并發(fā)癥，如果護(hù)理措施不到位，很可能引發(fā)嚴(yán)重的后果[1]。有效的預(yù)見性護(hù)理不僅可以提高患者滿意度和合作程度，緩解患者焦慮情緒，還可以減少并發(fā)癥的發(fā)生和縮短住院時(shí)間。護(hù)理人員在進(jìn)行預(yù)先護(hù)理干預(yù)時(shí)應(yīng)注意加強(qiáng)對文化程度較低的、獨(dú)居的、自費(fèi)的及少數(shù)民族患者的干預(yù)措施，以有效地提高干預(yù)效果。

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