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    薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片在超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針抽吸活檢的應(yīng)用

    2014-11-07 06:54:34李文波朱慶莉姜玉新
    協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志 2014年1期
    關(guān)鍵詞:細(xì)胞學(xué)涂片薄層

    李文波,朱慶莉,姜玉新,戴 晴,孫 健,張 波,楊 萌

    中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1超聲醫(yī)學(xué)科 2病理科,北京100730

    甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見疾病,4%~8%的成年人觸診發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié),超聲檢查中甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率為10% ~67%[1],其中約5% ~10%的結(jié)節(jié)為惡性[2],但甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別一直是臨床上的難點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查 (ultrasound-guided fine needle aspiration,UG-FNA)可進(jìn)行確切定位,多次多角度取樣,具有微創(chuàng)、易操作、敏感性及準(zhǔn)確性高的特點(diǎn),目前被認(rèn)為是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)最準(zhǔn)確有效的方法[3-5]。薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片技術(shù)改進(jìn)了標(biāo)本的采集和處理方法,涂片質(zhì)量高,不僅在婦科疾病細(xì)胞學(xué)診斷上有很高的準(zhǔn)確性,同時也廣泛應(yīng)用于非婦科疾病領(lǐng)域,包括尿液、體液、呼吸道標(biāo)本的檢測[6-7],還進(jìn)一步應(yīng)用于細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)診斷,包括乳腺、涎腺等[8-9]。但其在甲狀腺中應(yīng)用較少,其價值尚有待研究。本研究總結(jié)分析2008年本科57例甲狀腺UG-FNA病例,旨在初步探討薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片技術(shù)在甲狀腺UG-FNA中的應(yīng)用價值。

    資料和方法

    資料

    研究共納入2008年1月至7月進(jìn)行甲狀腺UGFNA的57例患者資料。其中男11例,女46例,男∶女為1∶4.2;年齡18~78歲,平均50.5歲?;颊哌M(jìn)行甲狀腺穿刺的指征:(1)超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié),不能除外惡性可能;(2)具有高危因素 (如患有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、既往有甲狀腺癌手術(shù)史);(3)甲狀腺結(jié)節(jié)在隨訪過程中變大或變硬;(4)核素顯像為“冷結(jié)節(jié)”。57例患者共檢測57個甲狀腺病變,其中50例為甲狀腺結(jié)節(jié),7例為彌漫性病變。50個甲狀腺結(jié)節(jié)大小0.6~6.3 cm,平均(2.6±1.5)cm。57個病變中,14例獲得手術(shù)病理結(jié)果,其余病例全部進(jìn)行臨床隨訪,包括觸診及超聲檢查,無失訪者。隨訪時間5年至5年6個月。

    超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查方法

    患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)及凝血功能檢查。檢查時患者取仰臥位,頸部墊高,常規(guī)消毒鋪巾。使用PHILIPSiU 22型超聲診斷儀,高頻線陣探頭,探頭頻率12 MHz,選擇儀器出廠預(yù)設(shè)的甲狀腺檢查條件,橫切及縱切全面檢查甲狀腺及頸部淋巴結(jié)的情況,記錄結(jié)節(jié)的位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、回聲、鈣化以及血流情況。選擇可疑的病灶進(jìn)行穿刺。根據(jù)病灶具體情況調(diào)整深度、增益、聚焦部位,使圖像效果達(dá)最佳。穿刺部位的選擇,以微小鈣化、囊實性結(jié)節(jié)的實性部分或囊壁作為取材重點(diǎn)。超聲引導(dǎo)全程監(jiān)視穿刺針方向和位置。使用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉,21G針接10 ml注射器穿刺刺入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi),保持負(fù)壓,反復(fù)提插抽吸20次以上,消除負(fù)壓,拔出針頭。

    吸取標(biāo)本立即常規(guī)涂片2~7張,95%酒精固定。所有病例均再次穿刺后進(jìn)行薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片:標(biāo)本注入到CytoRich紅色固定液中,經(jīng)過2次離心,使用自動細(xì)胞學(xué)制片染色機(jī) (Tripath Imaging,BD,USA)自動涂片2張。HE或巴氏染色。

    細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)診斷分類和比較

    傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片以及薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片細(xì)胞學(xué)診斷采用相同的診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果均分為“良性”、“惡性”、“可疑惡性”及“涂片不滿意”四類。每張涂片上至少5~6個細(xì)胞團(tuán),每個細(xì)胞團(tuán)至少多于10個細(xì)胞認(rèn)為是涂片滿意[2,10]。惡性是指具有確定惡性細(xì)胞學(xué)特征的病變。可疑惡性包括濾泡性病變或具有甲狀腺癌的一些特征 (如少數(shù)細(xì)胞的核內(nèi)包涵體或核溝),但是尚未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    將惡性及可疑惡性歸為陽性,良性及涂片不滿意歸為陰性,與手術(shù)病理及臨床隨訪結(jié)果進(jìn)行對照,計算兩種涂片方法診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

    結(jié) 果

    取材成功率

    57個甲狀腺病變中,6個 (10.5%)常規(guī)細(xì)胞學(xué)涂片結(jié)果為涂片不滿意,均為結(jié)節(jié),大小為0.7~5.6 cm,平均 (2.8±1.6)cm;5個 (8.8%)薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片結(jié)果為涂片不滿意,均為結(jié)節(jié),大小為1.3~5.6 cm,平均 (3.7±1.8)cm。

    涂片數(shù)目及涂片特征

    57個甲狀腺病變UG-FNA傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片2~7張,平均4.4張,細(xì)胞在每張涂片中分散分布。薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片均為2張,細(xì)胞在涂片中央以直徑1.3 cm的圓形分布。與傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片相比,薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片減少了涂片數(shù)量,使細(xì)胞分布更集中。薄層液基細(xì)胞學(xué)與傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片特征存在一定的差異 (表1)。其中,甲狀腺乳頭狀癌的涂片特征即有所不同 (圖1)。

    診斷結(jié)果

    傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片結(jié)果:傳統(tǒng)涂片診斷為惡性的3例手術(shù)病理均為甲狀腺乳頭狀癌;診斷為可疑惡性的1例手術(shù)病理為甲狀腺乳頭狀癌;診斷為良性的47例中手術(shù)8例,病理分別為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5例,甲狀腺腺瘤2例,甲狀腺彌漫大B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤1例;傳統(tǒng)涂片不滿意的6例中手術(shù)2例,病理為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1例及甲狀腺乳頭狀癌1例 (表2)。UG-FNA傳統(tǒng)涂片診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性66.7%,特異性100%,準(zhǔn)確率94.5%,陽性預(yù)測值100%,陰性預(yù)測值96.2%。

    薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片結(jié)果:薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片診斷為惡性的4例手術(shù)病理分別為甲狀腺乳頭狀癌3例,甲狀腺彌漫大B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤1例;診斷為良性的48例中手術(shù)8例,病理分別為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6例,甲狀腺腺瘤2例;涂片診斷不滿意的5例中手術(shù)2例,病理均為甲狀腺乳頭狀癌 (表2)。UGFNA薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性66.7%,特異性100%,準(zhǔn)確率94.5%,陽性預(yù)測值100%,陰性預(yù)測值96.2%。

    表1 薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片與傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片特征差異

    圖1 甲狀腺乳頭狀癌的傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片和薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片檢查 (HE染色,×600)

    表2 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)涂片與病理及臨床隨訪結(jié)果

    傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片與薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片結(jié)果差異:傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片診斷為惡性的3個結(jié)節(jié)中,薄層液基細(xì)胞學(xué)均診斷為惡性,手術(shù)病理3例均為甲狀腺乳頭狀癌。傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片診斷為可疑惡性的1個結(jié)節(jié),薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片不滿意,手術(shù)病理為甲狀腺乳頭狀癌。傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片診斷為良性的1個結(jié)節(jié)薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片診斷為惡性,手術(shù)病理為甲狀腺彌漫大B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤,生發(fā)中心細(xì)胞來源 (圖2)。

    圖2 甲狀腺淋巴瘤薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片檢查 (巴氏染色,×300)可見大量淋巴細(xì)胞,淋巴細(xì)胞呈異型性,未見明確甲狀腺濾泡上皮;手術(shù)病理為甲狀腺非霍奇金淋巴瘤

    討 論

    文獻(xiàn)報道甲狀腺FNA的診斷敏感性為65%~99%,特異性為72% ~100%[11-12]。多數(shù)研究結(jié)果顯示甲狀腺薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片的診斷準(zhǔn)確率與傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片相當(dāng)或優(yōu)于傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片[13-15]。本研究結(jié)果顯示薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片和傳統(tǒng)涂片診斷效率相當(dāng),診斷敏感性均為66.7%,特異性均為100%。

    本研究中薄層液基細(xì)胞學(xué)每個甲狀腺結(jié)節(jié)自動涂片2張,細(xì)胞在涂片中央以直徑1.3 cm的圓形分布;而傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片每個甲狀腺結(jié)節(jié)涂片2~7張 (平均4.4張),細(xì)胞在涂片中分散分布。因此,薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片減少了每個結(jié)節(jié)的涂片數(shù)量,細(xì)胞在涂片上的分布面積更小更集中,縮短了病理診斷需要的時間[16]。Frost等[14]的研究也表明薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片1~2張就可以滿足甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)的診斷。Hasteh等[17]研究報道,僅一張涂片即具有取材代表性,足以作出正確診斷。

    與傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片相比,薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片背景血細(xì)胞明顯減少,更為干凈;膠質(zhì)減少且易呈現(xiàn)為濃染的水滴狀而不是彌漫分布呈膜狀;細(xì)胞核往往較小,但核的細(xì)節(jié),特別是核膜、染色質(zhì)和核仁更易觀察。

    本組研究中常規(guī)細(xì)胞學(xué)涂片者涂片不滿意率10.5%,薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片者涂片不滿意率為8.8%。Fadda等[18]研究表明薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片減少了涂片不滿意率,提高了甲狀腺FNA的診斷效率。Stamataki等[19]研究中涂片不滿意率較低,為3.96%,可能與所有標(biāo)本全部進(jìn)行薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片有關(guān)。但也有研究得出相矛盾的結(jié)果[20-21]。本研究中1例甲狀腺乳頭狀癌在傳統(tǒng)涂片被正確診斷而薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片不滿意而未能診斷,分析可能由于分別進(jìn)行穿刺行傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片及薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片,第一次穿刺會引起病灶出血水腫從而可能使第二次穿刺的標(biāo)本稀釋[21]。

    甲狀腺乳頭狀癌的細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)包括形成乳頭狀結(jié)構(gòu)和出現(xiàn)特征性細(xì)胞核形態(tài)改變,包括細(xì)胞核呈圓形或橢圓形,毛玻璃樣核,出現(xiàn)核溝及核內(nèi)假包涵體。這些特征在薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片和傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片上有一定差異。有研究表明薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片中核胞漿內(nèi)假包涵體較少見[22],而粉狀染色質(zhì)則與甲狀腺乳頭狀癌的診斷明顯相關(guān)[23],核皺縮更為常見。

    多數(shù)研究結(jié)果顯示慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎在傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片中因為不典型細(xì)胞的存在而診斷困難。在薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片中由于淋巴細(xì)胞分散,區(qū)分外周血單核細(xì)胞和慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎也很困難[14,24]。本研究中1例淋巴瘤傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)診斷為良性而薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片顯示可見大量淋巴細(xì)胞,淋巴細(xì)胞呈異型性,未見明確甲狀腺濾泡上皮而診斷為惡性,手術(shù)病理證實為甲狀腺彌漫大B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤。由于本研究中甲狀腺淋巴瘤例數(shù)較少,薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片對于此類疾病的診斷尚有待進(jìn)一步研究。

    在甲狀腺病變的診斷中,使用薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片技術(shù)可以方便進(jìn)一步制片進(jìn)行特殊染色或輔助技術(shù),包括免疫組化研究以及流式細(xì)胞學(xué)研究[15,25]。本研究的局限性在于57個甲狀腺病變中只有14個獲得手術(shù)病理,其余通過臨床隨訪得到臨床診斷。

    綜上,薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片細(xì)胞學(xué)特征與常規(guī)涂片有一定差異,在甲狀腺UG-FNA中與常規(guī)涂片診斷準(zhǔn)確性相似,有臨床應(yīng)用價值。

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