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    艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油在高血壓腦出血術(shù)中的應(yīng)用研究

    2014-11-02 04:00:14李艷麗何光范汪友平陳偉鋒
    現(xiàn)代醫(yī)院 2014年7期
    關(guān)鍵詞:艾司硝酸甘油洛爾

    李艷麗 何光范 汪友平 陳偉鋒

    高血壓腦出血是臨床神經(jīng)危重急癥之一,其病死率和致殘率較高,圍手術(shù)期血壓管理和腦保護(hù)一直備受麻醉醫(yī)師及神經(jīng)外科關(guān)注,圍術(shù)期管理既關(guān)系到患者的安全,又與預(yù)后密切相關(guān)。本課題探討艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油對出血性腦卒中手術(shù)血流動力學(xué)影響,為高血壓腦出血術(shù)中更安全有效的血流動力管理提供參考。在高血壓腦出血手術(shù)中,為保證手術(shù)操作順利和減少失血,通常使用降壓藥過術(shù)中血壓管理來獲得滿意效果減少失血。硝酸甘油通過一氧化氮(NO)松弛平滑肌擴(kuò)張全身小動脈和小靜脈起到降壓,用量增大可使動脈壓下降至反射性心動過速,而艾司洛爾能抑制這種不良作用[1]。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    按入選標(biāo)準(zhǔn)本單位神經(jīng)外科診斷高血壓腦出血需急行手術(shù)的72例患者,其中男38例,女34例;年齡46~85歲;體重46~86 kg;入選標(biāo)準(zhǔn):ASAⅡ~Ⅲ級,無手術(shù)禁忌癥及研究藥物使用禁忌癥,均有明確手術(shù)指征(以大腦半球出血量>30 ml,小腦出血>10 ml),入手術(shù)室術(shù)前SBP≥200 mmHg;排除標(biāo)準(zhǔn):腦干出血無合并腦室出血,病前有心、肺、腎等嚴(yán)重功能不全。按雙盲法隨機(jī)分成A組(艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油)和B組(硝酸甘油)。A、B組一般資料(年齡、手術(shù)時間等)無差異,如下圖。本研究已經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)同時征得患者家屬知情同意。

    表1 A、B兩組患者資料(±s,n=36)

    表1 A、B兩組患者資料(±s,n=36)

    注:與B組比較p>0.05

    組別 例數(shù) 年齡(歲)男/女(例)體重(kg)身高(cm)手術(shù)時間(h)A 組 36 65.3 ±5.2 15/11 65.8 ±7.2 166.31 ±7.2 3.7 ±0.5 B 組 36 66.1 ±4.7 13/13 66.4 ±8.1 165.31 ±6.2 3.8 ±0.4

    1.2 實驗方法

    患者術(shù)前飽胃患者常規(guī)置入胃管負(fù)壓引流。術(shù)前30 min均常規(guī)肌注阿托品0.5 mg異丙嗪25 mg。入手術(shù)間后多功能監(jiān)測儀監(jiān)測HR、SBP、SpO2、ETCO2,全部病人均行右鎖骨下靜脈及動脈置管并記錄中心靜脈壓(CVP)及有創(chuàng)動脈壓(MVP);麻醉誘導(dǎo) Remifentanil 1.0 ug/kg、Propofol(靜安)2.5 mg/kg及Shun acid atraurium 0.15 mg/kg;置鋼絲氣管導(dǎo)管后連接麻醉機(jī),設(shè)置參數(shù)(VT8~10 ml/kg,RR12~14次/分,I∶E=1∶1.5)ETPCO2維持在 40 mmHg左右。術(shù)中持續(xù)泵注Remifentanil 0.5~1 ug/(kg·min)、Propofol(靜安)4~12 mg/(kg·h)、atraurium 1 ~2 mg/(kg·min)。硝酸甘油注射液(規(guī)格:1 ml/5 mg,國藥準(zhǔn)字H37021469),鹽酸艾司洛爾注射液(規(guī)格:2 ml:0.2 g,國藥準(zhǔn)字H20093381)。

    1.3 術(shù)中管理血壓MAP維持基礎(chǔ)值70%,根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整泵注麻醉藥劑量,使BIS(腦功能狀態(tài)指數(shù))維持在40~60之間,并以此維持,鎮(zhèn)痛并復(fù)合肌松藥。手術(shù)定位時點行控制性降壓,降壓方法:兩組均泵入硝酸甘油,初始劑量為1 ug/(kg·min)觀察反應(yīng)后調(diào)整給藥劑量,一般3~6 ug/(kg·min),使SBP維持在(120~200 mmHg)。A組聯(lián)合泵入艾司洛爾(0.05~0.3 mg/(kg·min)),以SBP維持在(120~200 mmHg)。以開始縫合頭皮停用靜脈麻醉。

    1.4 觀察指標(biāo)

    術(shù)中連續(xù)觀察記錄各時點 SBP、DBP、MAP、HR、SpO2、ETPCO2。記錄下開始誘導(dǎo)時(T0)、定位時(T1)、切皮時(T2)、切開腦膜(T3)、縫合結(jié)束時(T4),各時點指標(biāo)。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

    用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計處理,各組計量數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,在符合正態(tài)分布和方差齊性同時,組間均數(shù)比較采用完全隨機(jī)設(shè)計的單因素方差分析(One-way ANOVA),均數(shù)間差別多重比較采用SNK-q檢驗。p<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    兩組各時點MAP、HR如下,兩組MAP與同組T0相比較T1、T2、T3均降低(p<0.05),A 組與 B 組 MAP在各時點間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。B組HR在T1、T2、T3較T0時點明顯增快(p<0.05),A 組 T2、T3、T4心率較 T0時點明顯減低(p<0.05);A組 T1、T2、T3、T4時點 HR較 B組同時點較低(p<0.01),見表2。

    表2 A、B二組各亞組的MAP、HR值結(jié)果比較(±s,n=36)

    表2 A、B二組各亞組的MAP、HR值結(jié)果比較(±s,n=36)

    注:1)p<0.05,vs T0,同時點兩組2)p<0.01

    T0 T1 T2 T3 T4 MAP(mmHg)A 組 96.5 ±10.2 68.8 ±7.31) 67.8 ±7.41) 66.8 ±7.21)89.5 ±13.6 92.5 ±7.2 93.8 ±7.5 B 組 92.8 ±11.4 67.4 ±7.21) 67.6 ±7.11) 66.6 ±5.81)HR(bmp)A 組 89.5 ±13.2 86.5 ±11.52) 78.4 ±13.61)2) 76.8 ±13.61)2) 77.6 ±12.31)2)B 組 90.3 ±11.7 111.3 ±12.41) 108.3 ±13.21) 100.8 ±12.31)

    3 討論

    理想的神經(jīng)外科手術(shù)麻醉應(yīng)力求平穩(wěn),避免出現(xiàn)血壓劇烈波動、嗆咳屏氣及咳嗽、緊張等,因為而加重高血壓可導(dǎo)致顱內(nèi)再次出血和腦組織急性腦血管性水腫,在腦血管自主調(diào)節(jié)功能降低時,高血壓可能通過血管充血導(dǎo)致顱內(nèi)壓(Intracranial Pressure,ICP)升高。有一項回顧性臨床研究證實顱內(nèi)出血與術(shù)后高血壓有關(guān),研究證實腦血流量(Cerebral Blood Flow,CBF)的增加與緊急事件中的高血壓有關(guān)[2-3]。適宜的圍手術(shù)期血流動力學(xué)管理對高血壓腦出血手術(shù)的成敗有著直接的關(guān)系,為使動脈壁松弛,降低跨壁壓,降低動脈體破裂機(jī)率,以及減少術(shù)中再出血,為手術(shù)進(jìn)行提供良好術(shù)野尤為重要[4]。高血壓手術(shù)術(shù)中血壓波動較大容易導(dǎo)致重要器官缺血再灌注損傷,而且手術(shù)器械對腦組織的牽拉壓迫、電凝止血、血管阻斷均易造成腦組織缺血缺氧性損害。同時神經(jīng)細(xì)胞及組織對缺血缺氧尤其敏感,合適的平均動脈壓對維持腦血流量(CBF)和腦灌注壓,避免神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧及腦組織再灌注損傷。由于神經(jīng)系統(tǒng)和心臟并發(fā)癥均與持續(xù)性高血壓有關(guān),對年老、體弱、心功能差的患者可用硝酸甘油降壓,速率為 0.02 ~0.04 mg/(kg·h)[5]。

    ICP高的患者在打開硬腦膜后可能會出現(xiàn)心血管虛脫,充分的容量復(fù)蘇可以緩解這種并發(fā)癥。已有實驗證明,受損的腦組織對諸如低血壓、低氧血癥的傷害刺激非常敏感[6]。這種對低血壓敏感性增加可能與損傷后區(qū)域腦組織出現(xiàn)CBF降低、腦的自主調(diào)節(jié)功能喪失有關(guān)[7]。在高血壓腦出血手術(shù)中,陣發(fā)性高血壓是唯一需要預(yù)防的,再出血會導(dǎo)致嚴(yán)重后果的。開顱手術(shù)時出現(xiàn)血壓波動治療通常采用藥物和支持治療將血壓控制在180 mmHg以下,避免出現(xiàn)再次出血的風(fēng)險,減少需要再次手術(shù)治療,術(shù)中盡量避免血壓劇烈過度波動,對控制血壓下降以不低于麻醉前水平的30%為宜[8-9]。國內(nèi)外普遍認(rèn)為控制性降壓能減少30% ~50%的術(shù)中出血[10]。適宜的血管活性藥應(yīng)具有藥效動力學(xué)穩(wěn)定、無毒副作用。本實驗對高血壓腦出血手術(shù)中高血壓時給予艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油進(jìn)行干預(yù)觀察分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)有一定優(yōu)勢。硝酸甘油是臨床實踐中較常選用血管活性藥物之一,其直接作用于血管平滑肌、主要擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)使心臟前負(fù)荷降低而發(fā)揮降壓作用血管外周阻力下降,同時有擴(kuò)張心外膜冠狀動脈改善心肌供血,但其不足在于引起心跳增快,心肌耗氧增加。而艾司洛爾是一種超短效β1受體阻滯藥,起效快作用時間短,無內(nèi)在擬交感活性及膜定作穩(wěn)用,同時無α受體阻滯作用,從而降低心率血管阻力改善心功能。結(jié)合兩種藥物復(fù)用即克服單用硝酸甘油不足又可以減少其用量[11]。

    高血壓腦出血手術(shù)中持續(xù)性高血壓控制與腦保護(hù)一直備受神經(jīng)外科手術(shù)麻醉醫(yī)師關(guān)注,其不僅關(guān)系到患者手術(shù)的安全性,亦關(guān)系患者的預(yù)后及成活率。本研究艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油對腦氧代謝的影響,為高血壓腦出血手術(shù)更安全有效的控制性降壓提供參考。臨床實踐中,對伴有顱內(nèi)壓增高的病人實施降壓須慎重,由于顱內(nèi)壓增高本身可引起腦血流量的下降,故一般宜在降低顱內(nèi)壓后或切開腦膜后再實施降壓。綜上所述,艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油在高血壓腦出血手術(shù)中有較好的降壓效果,且安全可行,可使術(shù)中血流動力學(xué)更平穩(wěn),與單純采用硝酸甘油降壓比較,具有更大的優(yōu)勢。

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