淚溝的個(gè)性化治療

郭 鑫， 王佳琦， 王千文， 李秀琪， 李無言

論 著

淚溝的個(gè)性化治療

郭 鑫， 王佳琦， 王千文， 李秀琪， 李無言

目的總結(jié)淚溝的形成原因，探討個(gè)性化治療不同原因淚溝的方法和療效。方法本組共120例求美者，采用外切瞼袋術(shù)式聯(lián)合眶隔脂肪帶蒂轉(zhuǎn)移術(shù)治療淚溝43例，內(nèi)切瞼袋術(shù)式聯(lián)合眶隔脂肪轉(zhuǎn)移術(shù)治療淚溝32例，自體顆粒脂肪填充淚溝45例。對(duì)比治療前、后淚溝形態(tài)，并評(píng)估淚溝治療有效率及求美者滿意度。結(jié)果本組求美者均取得滿意效果，其中45例采用顆粒脂肪填充淚溝求美者中有12例施行二次填充。術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，無感染、血腫、脂肪液化等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論針對(duì)不同原因形成的淚溝，采用不同的治療方法，可以更有效地矯治淚溝畸形。

淚溝； 微創(chuàng)； 面部年輕化

淚溝，亦可稱為淚槽，是指由內(nèi)眥開始出現(xiàn)在下瞼靠鼻側(cè)的一條外下斜行的凹溝，有的甚至可延伸到臉頰[1-2]。目前，臨床上對(duì)淚溝治療的報(bào)道多集中在單方案的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)和術(shù)后效果分析，鮮有橫向性的治療方法對(duì)比[3-4]。因此，自2009年1月至2013年2月，我們將外切瞼袋術(shù)式聯(lián)合眶隔脂肪帶蒂轉(zhuǎn)移術(shù)、內(nèi)切瞼袋術(shù)式聯(lián)合眶隔脂肪轉(zhuǎn)移術(shù)和自體顆粒脂肪填充術(shù)3種治療方法，用于不同原因的淚溝凹陷求美者120例，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共120例求美者。均為女性，年齡23～61歲，平均39歲。其中，外切瞼袋組43例，有皮膚松弛、淚溝明顯的癥狀，眶隔脂肪有不同程度膨出，術(shù)中均將眶隔脂肪的內(nèi)中份帶蒂轉(zhuǎn)移固定于淚溝處；內(nèi)切瞼袋組32例，均有不同程度的眶隔脂肪膨出，其中20例只去除部分眶隔脂肪，另外12例，術(shù)中均將眶隔脂肪的內(nèi)份帶蒂轉(zhuǎn)移固定于淚溝處；顆粒脂肪填充組45例，為先天性或者瞼袋術(shù)后的不同程度下瞼凹陷，將顆粒脂肪均勻注射淚溝處，其中12例接受了二次脂肪填充。

2 方法

2.1 外切瞼袋組 拍術(shù)前頭部正側(cè)位照片，在直立位標(biāo)記出淚溝位置。采用下瞼緣切口入路，沿外眥聯(lián)合下1～2 mm 處向下外延伸，其長度根據(jù)下瞼皮膚松弛程度而定，切開皮膚和眼輪匝肌，緊貼眼輪匝肌下繼續(xù)向眶下緣分離，顯露眶隔和膨出的眶隔脂肪；剪開眶隔膜，適度牽拉出眶隔脂肪后,剪除外份脂肪。繼續(xù)向下分離達(dá)淚溝(眶下緣)，將內(nèi)份和中份眶隔脂肪部分帶蒂轉(zhuǎn)移固定于淚溝處(用6-0可吸收線)，然后去除部分松弛皮膚，將下瞼皮瓣固定于外眥處骨膜上，用7-0單絲尼龍線間斷縫合皮膚。術(shù)后1 d換藥，5 d拆線。

2.2 內(nèi)切瞼袋組 根據(jù)眶隔脂肪膨出程度以及淚溝凹陷度，確定是否進(jìn)行眶隔脂肪轉(zhuǎn)移填充。在轉(zhuǎn)移眶隔脂肪過程中，因結(jié)膜入路，術(shù)野顯露不充分，需要術(shù)者充分剝離淚溝，才能有效地固定眶隔脂肪至凹陷處，否則將造成固定錯(cuò)位，導(dǎo)致瞼袋更加明顯。

2.3 顆粒脂肪填充組 脂肪供區(qū)一般選擇腹部和大腿脂肪富裕區(qū)。局部腫脹液配置：0.9%生理鹽水500.0 ml+1%利多卡因15.0 ml+0.1%腎上腺素0.5 ml+5%碳酸氫鈉5.0 ml，在供脂肪區(qū)域內(nèi)注射腫脹液至皮膚發(fā)白腫脹；腹部經(jīng)臍，大腿經(jīng)隱蔽處用20.0 ml注射器連接孔徑2 mm吸脂針抽取足夠脂肪，供脂肪區(qū)加壓包扎；將抽取的脂肪用生理鹽水反復(fù)沖洗至純黃白色，置入5.0 ml注射器內(nèi)；將注射器直立放置，棄除下層液體成分，留下濃縮的顆粒脂肪備用。

本組中，先天性淚溝求美者30例，瞼袋術(shù)后繼發(fā)性淚溝求美者15例。均采用緊貼淚溝在骨膜上注射淚溝最凹陷處，再于皮下注射下瞼與淚溝的過渡區(qū)。注射后充分按摩，注射手法要輕柔、緩慢，邊退針邊注射；注射不宜過淺，避免不平。退針后，仔細(xì)觀察注入脂肪的分布情況，對(duì)不均勻部位可通過局部擠壓加以調(diào)整，使注入的脂肪均勻分布。適度加壓包扎1 d。

3 結(jié)果

本組120例求美者，術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，均取得了滿意效果(圖1～3)。對(duì)于接受眶隔脂肪帶蒂轉(zhuǎn)移填充淚溝的求美者，未見下瞼外翻、下瞼凹陷、下瞼退縮的發(fā)生，淚溝在外觀上得到很大的改善；對(duì)于接受脂肪移植的求美者，無一例發(fā)生感染、脂肪液化及壞死，以及脂肪移位和脂肪栓塞的發(fā)生，其中12例接受自體顆粒脂肪填充求美者，由于脂肪吸收較多，再次行自體脂肪填充，使淚溝的治療獲得滿意效果。

4 討論

4.1 淚溝形成原因和分類 Flowers首次定義了淚溝，是沿內(nèi)眥向外下方延伸瞼部和頰部交界處的凹陷[1]。該凹陷向外側(cè)擴(kuò)展，被稱為瞼頰溝或瞼頰聯(lián)合[2]。以往文獻(xiàn)中對(duì)淚溝成因的解釋，主要包括眶內(nèi)脂肪在眶隔弓狀緣附著上方的疝出、上唇鼻翼提肌與眼輪匝肌的間隙存在凹陷以及此凹陷處脂肪的萎縮、眼輪匝肌下脂肪的萎縮[5-7]。Haddock在2009年指出，淚溝畸形形成的根本原因在皮下層，眼輪匝肌眶部和瞼部在沿著淚溝凹陷的部位，出現(xiàn)明顯的裂縫，并且皮膚和肌肉之間沒有脂肪，便出現(xiàn)了明顯的皮膚凹陷[2]。此外，由于淚溝韌帶的限制作用[8]以及眼輪匝肌限制韌帶的存在[9]，可能也是淚溝形成及加重的原因。由于淚溝的存在，當(dāng)眶隔脂肪疝出時(shí)，它就會(huì)被擋在眼眶的邊緣，在外觀上就會(huì)顯出“凸的更凸，凹的更凹”。因此，臨床中遇到的下瞼較薄且有瞼袋的求美者，其淚溝常比一般人更明顯。臨床上通常將淚溝分類如下：①由皮膚松弛、眶隔脂肪膨出造成。常見于年輕時(shí)沒有淚溝，隨年齡增加，淚溝逐漸明顯。②先天性。從年輕時(shí)就表現(xiàn)出明顯淚溝，往往伴有明顯的黑眼圈，特別是眶隔脂肪膨出明顯的，淚溝更見明顯；也有下瞼整體都凹陷，淚溝也很明顯的。③瞼袋術(shù)后繼發(fā)性淚溝。這種分類法有助于對(duì)不同類型求美者選擇合理的術(shù)式，從而達(dá)到個(gè)性化治療的目的。

圖1 外切瞼袋治療淚溝前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后8個(gè)月圖2 內(nèi)切瞼袋治療淚溝前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后5個(gè)月圖3 自體顆粒脂肪填充治療淚溝前后對(duì)比 a.術(shù)前設(shè)計(jì)擬填充區(qū)域 b.術(shù)后6個(gè)月

Fig1 Comparison between preview and postview of lacrimal fossa malformation treated by lower eyelid blepharoplasty via skin incision. a. preview. b. postview at 8 months.Fig2 Comparison between preview and postview of lacrimal fossa malformation treated by lower eyelid blepharoplasty conjunctiva skin incision. a. preview. b. postview at 5 months.Fig3 Comparison between preview and postview of lacrimal fossa malformation treated by autoallergic lipochondria filling. a. preoperative design of fill area. b. postview at 6 months.

4.2 個(gè)性化治療方案的制定 聯(lián)合外切瞼袋術(shù)式的眶隔脂肪帶蒂轉(zhuǎn)移法，主要適用于伴有下瞼皮膚松弛明顯的淚溝求美者，在術(shù)中需要將內(nèi)中份部分眶隔脂肪釋放出來，然后帶蒂轉(zhuǎn)移固定于淚溝處，術(shù)中需要充分剝離淚溝，但不能破壞淚溝(眶下緣)的骨膜，否則將無法牢固固定眶隔脂肪，脂肪移位會(huì)造成瞼袋更加明顯。對(duì)于是否去除眶隔脂肪，則要根據(jù)脂肪膨出的具體情況而定[4]。對(duì)于單純皮膚松弛而眶隔脂肪脫出不明顯者，一般不需去脂；而對(duì)于伴有明顯的眶隔脂肪脫出者，一般先去除外側(cè)眶隔脂肪，再根據(jù)實(shí)際情況決定保留中內(nèi)側(cè)眶隔脂肪的量。值得注意的是，有些外觀上眶隔脂肪脫出不明顯的求美者，在實(shí)際手術(shù)中當(dāng)打開眶隔后，卻會(huì)有明顯的脂肪疝出，對(duì)此也應(yīng)視情況去除；而對(duì)于淚溝凹陷嚴(yán)重，有時(shí)眶隔脂肪釋放的量不足夠填補(bǔ)凹陷，單純的眶隔脂肪錨定可能不會(huì)完全改善淚溝。對(duì)于此類求美者，有報(bào)道采用聯(lián)合內(nèi)側(cè)蒂眼輪匝肌瓣轉(zhuǎn)位及眶隔脂肪釋放的方法能夠達(dá)到較好的效果[10]。另外，一定要將下瞼皮瓣懸吊固定于外眥外骨膜上，以加強(qiáng)提升效果，可以矯正皮膚松弛。

對(duì)于伴有單純脂肪膨出而無明顯皮膚松弛的淚溝求美者，可在采取結(jié)膜入路的術(shù)式去除適當(dāng)脂肪的同時(shí)，行眶隔脂肪錨定術(shù)可以達(dá)到治療淚溝的目的。在術(shù)中，由于術(shù)野顯露小，更需要充分剝離淚溝處聯(lián)合組織，才能帶蒂轉(zhuǎn)移眶隔脂肪并固定于淚溝處?？舾糁竟潭ㄒ欢ㄒ浞执_切，否則會(huì)造成脂肪移位，不僅導(dǎo)致瞼袋殘留，還會(huì)影響淚溝的改觀。對(duì)于可采取此種術(shù)式的求美者，特別是淚溝明顯且眶隔脂肪輕度膨出的求美者，最好與求美者充分溝通后，再?zèng)Q定是否進(jìn)行眶隔脂肪釋放轉(zhuǎn)移治療。

自體脂肪注射具有取材容易、來源豐富、創(chuàng)傷小、無排斥反應(yīng)以及技術(shù)相對(duì)簡易等特點(diǎn)。對(duì)于先天性或者繼發(fā)性下瞼凹陷明顯的淚溝畸形，而無明顯的眶隔脂肪脫垂及皮膚松弛的求美者，自體顆粒脂肪填充是適合的方法，但脂肪成活率以及注射位置是否把握得當(dāng)，是手術(shù)的難點(diǎn)。在提取顆粒脂肪過程中，一般采用細(xì)針小負(fù)壓的方法抽取，以盡可能地減少對(duì)脂肪的損傷[11]。在注射過程中，最好采用鈍性注射針注射，先注射深層(緊貼淚溝)，再注射淺層(淚溝與下瞼凹陷的過渡區(qū))，注射后即刻按摩充分，防止硬結(jié)的出現(xiàn)和術(shù)區(qū)不平。由于我們純化脂肪的方法是靜置法，而非離心法，故注射的量一般超10%～20%，通常在0.5～1.5 ml。脂肪顆粒移植后會(huì)出現(xiàn)不同程度的吸收，吸收率可達(dá)50%以上[12]。盡管我們采取超量注射10%～20%的方法，但術(shù)后的脂肪吸收不可避免，有時(shí)不能達(dá)到預(yù)期效果。即便如此，寧可采取少量多次的注射策略，也不可貿(mào)然一次性大量脂肪注射，原因是由此所導(dǎo)致的脂肪存活過多或脂肪移位造成瞼袋的處理難度更大。

無論采取何種方法治療淚溝，都需要根據(jù)皮膚松弛度、眶隔脂肪膨出度及淚溝凹陷程度來確定具體的手術(shù)方案。另外，淚溝矯正后，隨著時(shí)間推移，淚溝也會(huì)逐漸復(fù)發(fā)，所以，對(duì)于淚溝治療期望值特別高的求美者，在術(shù)前一定要充分溝通后才能進(jìn)行治療。

[1] Flowers RS. Tear trough implants for correction of tear trough deformity[J]. Clin Plast Surg, 1993,20(2):403-415.

[2] Haddock NT, Saadeh PB, Boutros S, et al. The tear trough and lid/cheek junction: anatomy and implications for surgical correction[J]. Plast Reconstr Surg, 2009,123(4):1332-1340.

[3] 邱 偉, 楊檸澤, 王志軍. 淚槽解剖及淚槽畸形治療進(jìn)展[J]. 中華整形外科雜志, 2014,30(1):72-75.

[4] 郭伶俐, 邢 新, 李軍輝, 等. 帶蒂眶脂肪瓣在中老年人淚槽和瞼頰溝畸形整復(fù)術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華整形外科雜志, 2013,29(4):251-253.

[5] Goldberg RA, McCann JD, Fiaschetti D, et al. What causes eyelid bags? Analysis of 114 consecutive patients[J]. Plast Reconstr Surg, 2005,115(5):1395-1402; discussion 1403-1404.

[6] Sadick NS, Bosniak SL, Cantisano-Zilkha M, et al. Definition of the tear trough and the tear trough rating scale[J]. J Cosmet Dermatol, 2007,6(4):218-222.

[7] Barton FE Jr, Ha R, Awada M. Fat extrusion and septal reset in patients with the tear trough triad: a critical appraisal[J]. Plast Reconstr Surg, 2004,113(7):2115-2121; discussion 2122-2123.

[8] Wong CH, Hsieh MK, Mendelson B. The tear trough ligament: anatomical basis for the tear trough deformity[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,129(6):1392-1402.

[9] 楊 超, 張培培, 邢 新, 等. 衰老所致淚槽和瞼頰溝出現(xiàn)的斷層解剖學(xué)研究[J]. 中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志, 2012,18(3):186-189.

[10] 謝義德, 詹明坤, 李 銘, 等. 內(nèi)側(cè)蒂眼輪匝肌瓣轉(zhuǎn)位及眶脂肪釋放修復(fù)瞼袋合并嚴(yán)重溝槽畸形[J]. 中華整形外科雜志, 2013,29(3):161-164.

[11] Fisher C, Grahovac TL, Schafer ME, et al. Comparison of harvest and processing techniques for fat grafting and adipose stem cell isolation[J]. Plast Reconstr Surg, 2013,132(2):351-361.

[12] 田志強(qiáng), 楊大平. 脂肪移植的最新研究進(jìn)展[J]. 中國美容醫(yī)學(xué), 2010,19(2):298-301.

Individualtreatmentoflacrimalfossa

GUOXin,WANGJia-qi,WANGQian-wen,etal.

(The3rdDepartmentofPlasticSurgery,PlasticSurgeryHospital(Institute)ofChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100144,China)

ObjectiveTo summarize formative reasons of lacrimal fossa, exploring methods and effects of individual treatments according to different reasons.MethodsA total of 120 cases with need of beauty was performed the individual treatment of lacrimal fossa, including 43 with lower eyelid blepharoplasty via skin incision, 32 cases with lower eyelid blepharoplasty via conjunctiva incision and 45 cases with autoallergic lipochondria filling.ResultsAll 120 cases

good outcome. Among the 45 cases with autoallergic lipochondria filling, 12 cases accepted the re-filling. There were no postoperative complications, like infection, hematoma or fat liquefaction occurred in any case after 3 to 36 months following up.ConclusionAccording to the different reasons, the individual treatment is an effective method to treat the lacrimal fossa malformation.

Lacrimal fossa; Minimal invasion; Facial rejuvenation.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.06.009

R622

A

1673-7040(2014)06-0342-03

2014-01-10)

100144 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形三科

郭 鑫(1978-)，男，北京人，主治醫(yī)師.