急診創(chuàng)傷的早期美容修復(fù)

劉恒鑫， 王師平， 馬顯杰， 劉超華

急診創(chuàng)傷的早期美容修復(fù)

劉恒鑫， 王師平， 馬顯杰， 劉超華

目的探討全身各處急診創(chuàng)傷早期美容修復(fù)的臨床效果。方法對(duì)2012年9月至2013年2月因外傷急診行美容縫合(采用可吸收線行皮下減張縫合，以6-0或7-0尼龍線縫合皮膚)修復(fù)創(chuàng)面的3240例患者進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。結(jié)果本組3240例患者中，17例患者的傷口感染，經(jīng)3～5 d換藥后延期愈合，遺留較明顯的瘢痕；1例患者屬瘢痕體質(zhì)，出現(xiàn)明顯的增生性瘢痕；25例患者Ⅰ期愈合后出現(xiàn)局部皮下可吸收線頭外露，予以消毒后拆除，無并發(fā)癥發(fā)生。本組中3222例患者獲得滿意效果。結(jié)論急診創(chuàng)傷經(jīng)徹底清創(chuàng)后采用美容縫合修復(fù)創(chuàng)面，能明顯減少傷口瘢痕及術(shù)后畸形的發(fā)生。

創(chuàng)傷； 美容修復(fù); 瘢痕

傳統(tǒng)的急診修復(fù)注重創(chuàng)面的關(guān)閉而忽視了患者預(yù)后的美容需求，大針粗線的縫合方式會(huì)遺留明顯的瘢痕而影響美觀。隨著人們生活水平的不斷提高，對(duì)創(chuàng)傷后創(chuàng)面的修復(fù)有了更高的要求，因此，采用可吸收線(抗菌薇喬)行皮下減張縫合，以美容線單純間斷縫合、連續(xù)縫合或應(yīng)用皮膚粘合劑(dermabond)直接粘合皮膚，能明顯減輕術(shù)后瘢痕的形成，受到患者的青睞。自2012年9月至2013年2月，我們對(duì)3240例創(chuàng)傷患者的頭部、面部、胸腹部、四肢、臀部等外傷，采用美容縫合的方法進(jìn)行修復(fù)，獲得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共3240例患者。男性1865例，女性1375例；年齡6個(gè)月至86歲，平均年齡22歲。均為皮膚軟組織外傷(車禍傷、高處墜落傷、刀刺傷等)。其中，單純皮膚裂口546例，皮膚挫裂傷1624例，皮膚撕脫傷720例，皮膚缺損350例。傷口為0.5～75.0 cm，絕大多數(shù)傷口創(chuàng)緣不齊，深達(dá)皮下、肌層，甚至骨膜表面；大部分傷口污染相對(duì)較輕，部分傷口污染較重，如木屑、玻璃、泥沙、油污殘留。受傷至手術(shù)時(shí)間0.5～24.0 h，平均2.5 h；有31例患者超過6 h，包括頭面部23例，四肢及軀干8例。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前檢查 術(shù)前檢查患者有無合并其他部位損傷，如重要臟器或結(jié)構(gòu)的損傷(顱腦、胸腹部臟器、重要血管、肌腱、神經(jīng)損傷等)，可請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診明確病情，并給予相應(yīng)處理措施后行清創(chuàng)縫合，關(guān)閉傷口。對(duì)部分病情不平穩(wěn)者，可在急診監(jiān)護(hù)下實(shí)施手術(shù)。

2.2 操作步驟 術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的傷口部位，結(jié)合患者的體位舒適度及手術(shù)時(shí)間，選擇相對(duì)合適的體位。以無菌紗布保護(hù)創(chuàng)面，剔除傷口周圍5 cm寬的毛發(fā)，以溫皂液洗滌傷口周圍的污染物,再用生理鹽水沖洗干凈，注意暫時(shí)勿擦洗傷口，避免引起患者的疼痛加劇，以及血管斷端出血；以碘伏消毒術(shù)區(qū)2次，鋪無菌巾。采用2%利多卡因加1∶20萬腎上腺素或聯(lián)合0.25%布比卡因(小兒慎用)行局部浸潤麻醉。對(duì)躁動(dòng)、緊張的患者及兒童行基礎(chǔ)麻醉聯(lián)合局部浸潤麻醉；對(duì)創(chuàng)傷大的患者，因手術(shù)時(shí)間長，須選擇全身麻醉[1]；對(duì)高血壓、心臟病患者、撕脫皮瓣及易出現(xiàn)血運(yùn)障礙的部位(如指端)，禁止在局部麻醉藥中加入腎上腺素。注射麻藥時(shí)，避免從傷口內(nèi)直接進(jìn)針，以免將臟物帶入周圍組織[2]；應(yīng)由近心端向遠(yuǎn)心端行浸潤麻醉，如創(chuàng)面部位有明確神經(jīng)支配，且易于阻滯時(shí)優(yōu)先行神經(jīng)阻滯麻醉(如指根神經(jīng)阻滯麻醉手指遠(yuǎn)端，眶上、滑車上神經(jīng)阻滯麻醉額部組織，眶下神經(jīng)阻滯麻醉上唇等)。麻醉后依次應(yīng)用3%過氧化氫及碘伏溶液(小兒可適當(dāng)稀釋)、生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，徹底去除傷口內(nèi)污物及血凝塊。有出血點(diǎn)時(shí)，應(yīng)隨時(shí)電凝或結(jié)扎止血。傷口清洗干凈后，剪除挫傷嚴(yán)重及明顯失活的組織。修剪后的創(chuàng)面用生理鹽水沖洗干凈，更換手套、手術(shù)器械，重新消毒、鋪單，若創(chuàng)面有皮膚缺損，可考慮通過延長切口，游離周圍組織直接拉攏縫合，必要時(shí)可行局部皮瓣轉(zhuǎn)移(如雙“L”瓣、梭形瓣、推進(jìn)瓣等)、植皮、遠(yuǎn)位皮瓣轉(zhuǎn)移甚至游離皮瓣來覆蓋創(chuàng)面，切口方向盡量順皮紋、朗格線、發(fā)際線或輪廓線設(shè)計(jì)[3]?？p合需嚴(yán)格按解剖層次逐層對(duì)位進(jìn)行，避免遺留死腔[4]。操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力鉗夾、拉扯創(chuàng)緣組織。用3-0絲線行皮下深層縫合，4-0或5-0可吸收線行淺層縫合[5]。縫合皮下淺層時(shí)，嚴(yán)格遵循“深入淺出、淺入深出”的縫合方法，線結(jié)打在深面，盡量減少創(chuàng)緣處真皮內(nèi)異物刺激，從而減少瘢痕形成。對(duì)張力較大的傷口，可先將傷口分段全層縫合數(shù)針減張，待皮下縫合完畢后再將其拆除。對(duì)易出現(xiàn)血腫、積液的傷口，可在創(chuàng)腔內(nèi)放置引流管或引流條，妥善固定。皮膚采用6-0或7-0無損傷尼龍線間斷或連續(xù)縫合或應(yīng)用皮膚粘合劑直接粘合均可，注意雙側(cè)創(chuàng)緣對(duì)合平整，盡量減少縫針。皮膚縫線針距一般為3～4 mm，邊距為1～2 mm。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后傷口涂紅霉素軟膏，適當(dāng)加壓包扎，對(duì)有擦傷的創(chuàng)面行油紗覆蓋，術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)行破傷風(fēng)抗毒素注射，冰敷72 h，以減輕水腫。隨時(shí)觀察引流量，及時(shí)拔除引流管或引流條。術(shù)后3 d換藥，6～7 d拆皮膚縫線，并視創(chuàng)面污染情況及創(chuàng)面大小選擇靜脈給藥或口服抗生素3～5 d。面部及張力較小的傷口，在術(shù)后2周開始應(yīng)用硅凝膠軟膏或貼片至術(shù)后6個(gè)月；軀干、四肢及皮膚張力較大的傷口，術(shù)后即刻應(yīng)用拉力膠協(xié)助減張，每5 d更換1次至術(shù)后3個(gè)月，可減少瘢痕的形成。

3 結(jié)果

本組共3240例患者，其中3222例患者的傷口Ⅰ 期愈合，瘢痕纖細(xì)，隨訪1～6個(gè)月效果滿意(圖1)；17例患者因組織挫傷嚴(yán)重，傷口感染，經(jīng)換藥3～5 d延期愈合，遺留較明顯瘢痕；1例患者屬瘢痕體質(zhì)，出現(xiàn)明顯的增生性瘢痕。Ⅰ期愈合患者中，有25例患者出現(xiàn)局部皮下可吸收線頭外露，予以消毒后拆除；31例超過6 h的患者預(yù)后均滿意，未發(fā)生感染。

圖1 右面部多處刀砍傷手術(shù)前后對(duì)比 a.右耳、顳部刀砍傷術(shù)前 b.右顴面部刀砍傷術(shù)前 c.右耳、顳部刀砍傷術(shù)后即刻 d.右顴面部刀砍傷術(shù)后即刻 e.術(shù)后3個(gè)月 f.術(shù)后6個(gè)月

Fig1 Comparison between preview and postview of the multiple stabs on right face. a. preoperative view of right ear and right temporal stabs b. preoperative view of right malar surface stabs. c. instant postoperative view of right ear and right temporal stabs. d. instant postoperative view of right malar surface stabs. e. postview at 3 moths. f. postview at 6 moths.

4 討論

4.1 清創(chuàng)中需注意問題 ①清創(chuàng)時(shí)機(jī)。傷口應(yīng)早期清創(chuàng)，非頭面部傷口一般6 h內(nèi)清創(chuàng)，Ⅰ期縫合；頭面部血供豐富，在傷后24 h內(nèi)清創(chuàng),仍可Ⅰ期順利愈合[6]，但最好在12 h內(nèi)進(jìn)行。本組有31例患者雖受傷至手術(shù)時(shí)間超過6 h，1例患者甚至達(dá)到24 h，但經(jīng)充分清創(chuàng)和引流，并未見感染發(fā)生。 ②清創(chuàng)力度。本組中31例患者均用過氧化氫、碘伏、生理鹽水分別沖洗3次以上，同時(shí)對(duì)可疑血運(yùn)障礙的組織及污物附著組織去除相對(duì)徹底，避免潛在的組織壞死繼發(fā)細(xì)菌感染，同時(shí)結(jié)合患者常用體位在傷口低處放置引流裝置;但對(duì)于污染輕、受傷時(shí)間短，感染可能性小的病例仍然需要盡可能多地保留可能存活的組織。③創(chuàng)緣的修整。應(yīng)用“梯形切口”技術(shù)修整創(chuàng)緣，使創(chuàng)緣表層組織略長于深層組織，有利于縫合后創(chuàng)緣外翻及嚴(yán)密對(duì)合[7]。④撕脫皮瓣處理。本組部分患者為撕脫傷，創(chuàng)緣兩側(cè)由淺向深為斜行坡面，撕脫皮瓣末端薄如皮片，無皮下組織，需將此部分修剪后再將雙側(cè)創(chuàng)緣對(duì)合，方能達(dá)到減少瘢痕的目的，如傷口張力較大，去除后無法關(guān)閉傷口者，可將皮瓣末端反取回植，加壓包扎，但末端皮片成活后常遺留較明顯瘢痕。

4.2 縫合中需注意問題 ①準(zhǔn)確對(duì)位,多層次縫合。按組織層次將骨膜、肌肉、深筋膜、皮下組織、皮膚分層對(duì)位縫合，如對(duì)位不準(zhǔn)確會(huì)導(dǎo)致兩側(cè)創(chuàng)緣高低不一，無法平整對(duì)合，瘢痕明顯,且皮下組織易與深部組織粘連而形成凹陷性瘢痕[8]。合并關(guān)節(jié)囊破裂及肌腱、神經(jīng)損傷者盡可能尋找斷端，爭?、衿谛迯?fù)。②多措施聯(lián)合關(guān)閉死腔。本組部分患者的傷口死腔僅通過縫合無法完全關(guān)閉，如深部刀刺傷深處無法縫合、大面積皮膚撕脫傷撕脫皮瓣較薄與基底縫合后影響血運(yùn)等情況，筆者應(yīng)用引流聯(lián)合加壓包扎處理，效果良好，未見血腫發(fā)生，術(shù)后1～2 d拔除引流裝置，拉力膠封閉引流裝置處裂口，觀察愈合后與傷口其他部位無明顯差異。③皮下縫合注重細(xì)節(jié)。美容縫合關(guān)鍵在于皮下減張，創(chuàng)口瘢痕增生很大程度上受創(chuàng)緣張力影響，皮下減張能使創(chuàng)緣皮膚無張力對(duì)合，術(shù)后瘢痕較小且平坦[9],縫線在創(chuàng)緣兩側(cè)自皮下向真皮內(nèi)走行時(shí)深淺適當(dāng)，如距皮面過淺會(huì)將皮膚牽扯出明顯凹陷畸形，預(yù)后不美觀且增加縫線外露風(fēng)險(xiǎn)，過深則因牽扯真皮過少致減張不充分，無法實(shí)現(xiàn)傷口無張力對(duì)合,縫合效果以雙側(cè)創(chuàng)緣稍外翻隆起且嚴(yán)密對(duì)合為佳,術(shù)后隨著可吸收縫線逐漸被吸收失去張力,雙側(cè)創(chuàng)緣會(huì)逐漸對(duì)合平整。雙側(cè)創(chuàng)緣高低不一時(shí),高側(cè)緣淺進(jìn)針,低側(cè)緣深進(jìn)針，以使創(chuàng)緣對(duì)合良好[10]。④皮膚關(guān)閉方式的選擇。皮膚縫合面部宜選用7-0美容線，其他部位可選用6-0美容線，打結(jié)不可過緊,早期拆線,后期不會(huì)遺留“蜈蚣腿”樣瘢痕[11]。對(duì)于傷口污染程度輕，清創(chuàng)及時(shí)，無明顯滲出的傷口亦可在皮下減張充分、皮膚對(duì)合良好的情況下不縫皮膚而采用多抹棒涂抹粘合皮膚，待其干燥脫落即可，無須換藥及拆線，此法尤其適用于嬰幼兒。

4.3 特殊部位的處理 對(duì)唇紅、眉、耳郭等部位的外傷，解剖復(fù)位務(wù)必精確，縫合前先行定點(diǎn)固定數(shù)針，再行縫合，可有效避免組織錯(cuò)位；唇部組織血運(yùn)豐富、組織伸展性好，小范圍缺損行局部組織游離或局部黏膜瓣修復(fù)，縫合后一般無明顯畸形，較大范圍可考慮行交叉唇瓣手術(shù)修復(fù)，如耳部外傷較大范圍皮膚缺損選擇應(yīng)用耳前、耳后任意皮瓣、帶顳淺血管蒂皮瓣或顳淺筋膜聯(lián)合植皮修復(fù)，較小范圍的耳郭軟組織缺損可行楔形切除、星狀切除或推進(jìn)皮瓣修復(fù)[12]。眉部注意保護(hù)毛囊，避免術(shù)后禿眉畸形[13]。

4.4 美容修復(fù)的制約因素 ①患者的病情。因美容修復(fù)費(fèi)時(shí)較多且對(duì)患者配合度要求較高,故需在患者的病情平穩(wěn)情況下再考慮行美容修復(fù),對(duì)于部分躁動(dòng)無法配合局部麻醉手術(shù)且病情不平穩(wěn)不能耐受全身麻醉手術(shù)的患者，美容修復(fù)往往無法實(shí)現(xiàn)。建議先行傷口簡單清創(chuàng)包扎，待病情平穩(wěn)后再行手術(shù)處理，或先以簡單快捷的傳統(tǒng)縫合方式關(guān)閉創(chuàng)面，待傷口愈合、瘢痕穩(wěn)定后行Ⅱ期瘢痕切除。②技術(shù)要求相對(duì)較高。美容修復(fù)需經(jīng)專業(yè)整形外科醫(yī)師進(jìn)行，目前我國大部分醫(yī)院尚未能開展,致大部分患者無法得到Ⅰ期美容修復(fù)。③經(jīng)濟(jì)因素。美容修復(fù)費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，且縫合材料成本較高，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)落后地區(qū)則推廣困難。

美容縫合是美容外科的一項(xiàng)重要技術(shù)，需遵循醫(yī)學(xué)美學(xué)的基本原理[14]及整形外科的基本操作，謹(jǐn)記“有菌觀念，無菌操作”，同時(shí)采用美容針、美容線細(xì)致、張力適度地縫合，方可能達(dá)到預(yù)期的美學(xué)修復(fù)效果。而今美容縫合處理急診外傷創(chuàng)口已漸漸成為急診醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要發(fā)展方向，與傳統(tǒng)縫合相比，美容縫合具有瘢痕小、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，患者滿意度高，具有臨床推廣價(jià)值。

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Earlyaestheticrestorationofemergencytrauma

LIUHeng-xin,WANGShi-ping,MAXian-jie,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery，XijingHospital，theFourthMilitaryMedicalUniversity，Xi′an710032，China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects of early aesthetic restoration of emergency trauma throughout the body.MethodsFrom September 2012 to February 2013, 3240 aesthetic restoration (absorbable sutures were used to relieve the tension of subcutaneous tissue and skin was stitched with 6-0 or 7-0 nylon sutures) of emergency trauma cases were retrospectively analyzed and summarized.ResultsAmong the 3240 cases, wound infection occurred in 17 patients. The wounds were delayed healling after sutures out and hange dressings for 3 to 5 days, which left more obvious scars than those without infection. Obvious hypertrophic scar appeared in 1 patient because of scar constitution.Absorbable suture exposition appeared in 25 patients after primary healing. Those sutures were romoved after disinfected and no sequelaes were happened. There were 3222 cases achieved satisfactory results at last.ConclusionEarly aesthetic restoration of emergency trauma after thorough debridement could reduce scar and postoperative deformity.

Trauma； Aesthetic restoration； Scar

論 著

710032 陜西 西安,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 全軍整形外科研究所

劉恒鑫(1986-),男，山東淄博人，住院醫(yī)師.

馬顯杰，710032，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 整形外科，電子信箱：majing@fmmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.01.011

R622

A

1673-7040(2014)01-0032-04

2013-10-24)