A型肉毒毒素在面部直線形瘢痕修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用

李衛(wèi)華, 高玉偉, 孫志成

論 著

A型肉毒毒素在面部直線形瘢痕修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用

李衛(wèi)華, 高玉偉, 孫志成

目的探討A型肉毒毒素在面部直線形瘢痕修復(fù)術(shù)中應(yīng)用的合理性和可行性。方法選擇2009年3月至2012年3月在我院整形科接受面部瘢痕修復(fù)術(shù)，術(shù)中應(yīng)用A型肉毒毒素進(jìn)行局部注射的39例患者作為治療組；另選取2006年3月至2009年3月在我院整形科接受單純面部瘢痕切除的42例患者作為對(duì)照組。采用國(guó)際推薦的OSAS瘢痕評(píng)價(jià)量表，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的整形醫(yī)師對(duì)兩組患者術(shù)前及術(shù)后1年的瘢痕情況進(jìn)行評(píng)估，分別從瘢痕顏色、平整度、彈性程度及瘢痕寬度4個(gè)方面對(duì)瘢痕的整體情況進(jìn)行評(píng)估打分，對(duì)每組術(shù)前、術(shù)后及兩組的情況進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果治療組和對(duì)照組術(shù)前瘢痕的顏色、平整度、彈性和寬度4個(gè)方面相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組術(shù)后瘢痕的顏色、彈性與術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，平整度明顯改善，寬度明顯縮窄，與術(shù)前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組術(shù)后與術(shù)前相比瘢痕的顏色、平整度、彈性和寬度均有明顯的改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組術(shù)后和對(duì)照組術(shù)后相比，瘢痕顏色更淡、彈性更好、寬度明顯縮窄，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論A型肉毒毒素用于面部瘢痕修復(fù)后切口兩側(cè)注射可以明顯改善術(shù)后瘢痕的質(zhì)地，修復(fù)效果比較理想，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

A型肉毒毒素； 面部瘢痕； 瘢痕修復(fù)

面部瘢痕嚴(yán)重影響患者的容貌，所以患者要求整形修復(fù)的心理十分迫切，尤其是一些直線形瘢痕。對(duì)于這類(lèi)瘢痕的修復(fù)，一般采用切除后再重新進(jìn)行分層縫合的方法，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，瘢痕會(huì)變得越來(lái)越寬。目前主要應(yīng)用A型肉毒毒素治療額紋、魚(yú)尾紋等動(dòng)力性皺紋，其機(jī)制是麻痹表情肌[1]。由于面部瘢痕的增寬與切口兩側(cè)皮膚的張力有關(guān)系，所以，于手術(shù)切口兩側(cè)注射A型肉毒毒素，可以減少皮膚張力，從而預(yù)防瘢痕變寬。自2009年3月至2013年9月，我們應(yīng)用A型肉毒毒素對(duì)39例面部瘢痕的患者進(jìn)行修復(fù)，取得了滿(mǎn)意的效果。

1 臨床資料

選取2009年3月至2012年3月在我院整形科接受面部瘢痕修復(fù)術(shù)，術(shù)中于切口兩側(cè)注射A型肉毒毒素的39例面部直線型瘢痕患者作為治療組。男性14例，女性25例；年齡18～45歲，平均31.6歲。瘢痕部位：額部12例，面頰部18例，下頜頦部9例。另選取2006年3月至2009年3月在我院整形科接受單純瘢痕切除縫合的42例面部直線形瘢痕患者作為對(duì)照組。男性15例，女性27例，年齡18～44歲，平均32.5歲。瘢痕部位：額部13例，面頰部20例，下頜頦部9例。所有患者均知情同意。兩組患者男女比例及年齡和發(fā)生部位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者瘢痕為1年以上，均通過(guò)一次或分次手術(shù)切除。其中治療組瘢痕平均形成于傷后18.5個(gè)月，對(duì)照組瘢痕平均形成于傷后18.2個(gè)月，兩組瘢痕形成時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊邿o(wú)結(jié)締組織或影響結(jié)締組織代謝的疾病，無(wú)心、肺、肝、腎等慢性疾病，所有患者資料完整。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 眶周1 cm以?xún)?nèi)的瘢痕修復(fù)為A型肉毒毒素應(yīng)用的禁忌證。手術(shù)采用含有1∶10萬(wàn)腎上腺素的1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。用11號(hào)刀片將線形瘢痕完整切除，切口兩側(cè)皮下銳性分離，皮下層用5-0可吸收線縫合，皮膚層用5-0尼龍線間斷縫合。如果瘢痕長(zhǎng)度超過(guò)3.0 cm，可以酌情行Z成形術(shù)，以進(jìn)一步減少皮膚張力。縫合手術(shù)完成后，治療組于切口兩側(cè)注射A型肉毒毒素(蘭州生物制品研究所，100 U/支)，注射總量不超過(guò)100 U，根據(jù)切口的長(zhǎng)度分點(diǎn)進(jìn)行注射，一般每點(diǎn)注射5 U，兩點(diǎn)間隔不小于1.0 cm，注射點(diǎn)距切口邊緣1.0 cm。額部除切口兩側(cè)注射外，尚需在對(duì)側(cè)注射相同劑量的A型肉毒毒素。注射完成后，涂紅霉素眼膏，紗布包扎。對(duì)照組瘢痕切除縫合完成后，不注射A型肉毒毒素，涂紅霉素眼膏后紗布包扎。

2.2 術(shù)后治療 兩組患者均在術(shù)后24 h進(jìn)行換藥，更換輔料，用雙氧水清洗傷口，涂抹紅霉素眼膏，顯露傷口。5 d后拆線，拆線2 d后傷口用康瑞寶軟膏涂抹，每天3次，涂抹3個(gè)月。

2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月進(jìn)行電話(huà)隨訪，術(shù)后1年來(lái)院復(fù)診，進(jìn)行照相評(píng)估，觀察瘢痕情況。

2.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用國(guó)際推薦的OSAS瘢痕評(píng)價(jià)量表[2]，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的整形醫(yī)師對(duì)術(shù)前及術(shù)后1年的瘢痕情況進(jìn)行評(píng)估，分別從瘢痕顏色、平整度、彈性程度及瘢痕寬度4個(gè)方面對(duì)瘢痕的整體情況進(jìn)行評(píng)估打分。0代表瘢痕顏色淡、平坦、質(zhì)地軟、接近周?chē)Ｆつw，瘢痕為成熟穩(wěn)定瘢痕；1代表瘢痕顏色粉紅、略凸出或凹陷、質(zhì)地略硬、與周?chē)つw有差別，瘢痕為輕度增生；2代表瘢痕顏色發(fā)紅、凸出皮膚表面、質(zhì)地硬、與周?chē)つw有明顯差別，瘢痕為增生性瘢痕。瘢痕的寬度用游標(biāo)卡尺進(jìn)行測(cè)量。

2.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，采用t檢驗(yàn)比較兩組間的得分情況，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 術(shù)后效果 所有患者切口均Ⅰ期愈合，無(wú)血腫、感染等情況發(fā)生。兩組術(shù)前瘢痕的顏色、平整度、彈性和寬度4個(gè)方面相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組術(shù)后瘢痕的顏色、彈性與術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，平整度明顯改善，寬度明顯縮窄，與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組術(shù)前、術(shù)后相比，瘢痕的顏色、平整度、彈性和寬度均有明顯的改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后相比，治療組瘢痕顏色更淡、彈性更好、寬度明顯縮窄，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

3.2 不良反應(yīng) 治療組39例患者中，2例顳部瘢痕患者術(shù)后出現(xiàn)頭痛癥狀，持續(xù)7 d，自然消失。1例額部瘢痕患者注射A型肉毒毒素后出現(xiàn)眉下垂，3個(gè)月后自然恢復(fù)。其余患者術(shù)后無(wú)明顯不適癥狀。

4 典型病例

患者女性，23歲。頦部外傷后瘢痕18個(gè)月，因瘢痕明顯影響外觀就診。查體：瘢痕長(zhǎng)11.0 cm，寬0.5 cm，紅硬，較平坦。患者一般情況好，無(wú)心、肺、肝、腎等慢性疾病。在我院整形科門(mén)診接受瘢痕切除，術(shù)中注射A型肉毒毒素80 U，術(shù)后5 d拆線。術(shù)后隨訪1年，瘢痕顏色、平整度、彈性與周?chē)つw幾乎一致，瘢痕寬度0.1 cm，瘢痕不明顯，效果滿(mǎn)意(圖1)。

5 討論

面部整形術(shù)后切口瘢痕變寬是目前整形醫(yī)師所面臨的難題。盡管臨床上采用了激素瘢痕內(nèi)注射，外用硅酮類(lèi)藥物，甚至采用放射線治療等方法，但都很難得到滿(mǎn)意的效果。切口兩側(cè)的張力是影響切口愈合的一個(gè)主要因素，也是引起瘢痕變寬的一個(gè)主要原因。面部切口兩側(cè)的張力主要是由表情肌收縮產(chǎn)生的，所以,減弱表情肌的力量就可以減輕面部切口兩側(cè)的張力。A型肉毒毒素局部注射可以暫時(shí)麻痹面部皮下的表情肌，因此，在臨床上廣泛應(yīng)用于治療眼肌痙攣、面肌痙攣、喉痙攣以及面部皺紋等[3]。所以如果在手術(shù)切口兩側(cè)注射A型肉毒毒素，就可以減輕切口兩側(cè)的皮膚張力。Gassner等[4]于猴面部以及人額部切口兩側(cè)應(yīng)用A型肉毒毒素，取得了理想的治療效果。Wilson[5]和Jablonka等[6]的研究也表明，A型肉毒毒素可以防止面部切口瘢痕變寬。王長(zhǎng)慧等[7]應(yīng)用A型肉毒毒素聯(lián)合減張壓迫法在面部整形美容切口中取得了良好的效果。我們將A型肉毒毒素注射于面部瘢痕切除后的切口兩側(cè)皮下，達(dá)到了減輕切口張力的效果。由于A型肉毒毒素麻痹表情肌的效果可達(dá)6個(gè)月，而瘢痕成熟的時(shí)間一般也需要6個(gè)月，所以，在切口愈合、瘢痕成熟的過(guò)程中，應(yīng)用A型肉毒毒素能夠很好的防止切口瘢痕變寬。身體其他部位的體表張力主要由皮膚內(nèi)彈力纖維收縮產(chǎn)生，因此，A型肉毒毒素應(yīng)用于軀干、肢體等部位的切口無(wú)法取得理想的效果。

表1 瘢痕評(píng)估量表結(jié)果

瘢痕性狀術(shù)前對(duì)照組治療組術(shù)后對(duì)照組治療組顏色0.8±0.40.8±0.30.7±0.30.5±0.2平整度0.7±0.50.7±0.40.4±0.20.4±0.1彈性1.2±0.21.3±0.31.1±0.10.3±0.2寬度/mm4.2±0.54.3±0.41.9±0.50.6±0.1

圖1 頦部瘢痕術(shù)中注射A型肉毒毒素治療前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后1年

Fig1 Comparison between preview and postview of Botox A injection during chin scar operation. a. preview. b. postview at 1 year.

有研究表明，A型肉毒毒素對(duì)于面部傷口愈合的影響不僅表現(xiàn)在減輕切口兩側(cè)皮膚張力方面[8-14]。Lee 等[8]觀察了A型肉毒毒素在鼠背部創(chuàng)面愈合過(guò)程的作用，發(fā)現(xiàn)A型肉毒毒素可減少創(chuàng)面愈合過(guò)程中炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，增加膠原纖維的密度，還可降低TGF-β1的分泌，創(chuàng)面愈合速度和質(zhì)量明顯高于對(duì)照組。Abdallah等[9]研究發(fā)現(xiàn)，A型肉毒毒素可以減少創(chuàng)傷愈合過(guò)程中跨表皮水分的流失，可以減少腫瘤壞死因子和轉(zhuǎn)換生長(zhǎng)因子-β的分泌，表明A型肉毒毒素可以促進(jìn)創(chuàng)傷愈合，改善愈合后瘢痕的外觀。A型肉毒毒素還可以減少創(chuàng)傷愈合過(guò)程中膠原的過(guò)度沉積，從而避免增生性瘢痕的產(chǎn)生[10]。但Haubner 等[11]研究未發(fā)現(xiàn)A型肉毒毒素對(duì)體外培養(yǎng)的皮膚成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)及生長(zhǎng)因子的分泌有何影響。Filipovic 等[12]應(yīng)用A型肉毒毒素1次注射可以產(chǎn)生持續(xù)減輕術(shù)后傷口癢痛癥狀。我們?cè)皿w外細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)觀察了A型肉毒毒素對(duì)增生性瘢痕成纖維細(xì)胞的影響，發(fā)現(xiàn)A型肉毒毒素不僅可以抑制增生性瘢痕成纖維細(xì)胞的增殖及膠原蛋白的合成，而且可以誘導(dǎo)增生性瘢痕成纖維細(xì)胞的凋亡[13-14]。以上研究結(jié)果表明，A型肉毒毒素不僅可以防止瘢痕變寬，還可以改善瘢痕的質(zhì)地。

術(shù)中應(yīng)用A型肉毒毒素效果好，還是拆線時(shí)應(yīng)用效果更好，這一點(diǎn)尚存爭(zhēng)論。我們認(rèn)為在切口愈合早期注射A型肉毒毒素效果會(huì)更好，因?yàn)槠つw張力是影響切口愈合的一個(gè)重要因素，切口兩側(cè)皮膚張力越小，切口的愈合會(huì)越好，瘢痕增生就會(huì)越不明顯。A型肉毒毒素注射點(diǎn)距切口的距離如果過(guò)近，可能影響正常的傷口愈合過(guò)程；若太遠(yuǎn)，會(huì)使切口兩側(cè)的表情肌得不到足夠的麻痹。故我們選擇距切口1.0 cm的距離進(jìn)行注射。關(guān)于A型肉毒毒素的用量以及注射方法等還需在今后臨床工作中進(jìn)一步探討與總結(jié)。

[1] Berry MG, Stanek JJ. Botulinum neurotoxin A: A review[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2012,65(10):1283-1291.

[2] Lindeboom JA, Bruijnesteijn van Coppenraet ES, Kuijper EJ, et al. Interpretation and precision of the Observer Scan Assessment Scale improved by a revised scoring[J]. J Clin Epidemiol, 2008,61(12):1289-1295.

[3] Lebeda FJ, Dembek ZF, Adler M. Kinetic and reaction pathway analysis in the application of botulinum toxin a for wound healing[J]. J Toxicol, 2012,2012:159726.

[4] Gassner HG, Brissett AE, Otley CC, et al. Botulinum toxin to improve facial wound healing: A prospective, blinded, placebo-controlled study[J]. Mayo Clin Pro, 2006,81(8):1023-1028.

[5] Wilson AM. Use of botulinum toxin type a to prevent widening of facial scars[J]. Plast Reconstr Surg, 2006,117(6):1758-1766.

[6] Jablonka EM, Sherris DA, Gassner HG. Botulinum toxin to minimize facial scarring[J]. Facial Plast Surg, 2012,28(5):525-535.

[7] 王長(zhǎng)慧, 魏翠娥, 孫 嬈, 等. A型肉毒毒素聯(lián)合減張壓迫法在面部整形美容切口中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué), 2011,20(3):359-361.

[8] Lee BJ, Jeong JH, Wang SG, et al. Effect of botulinum toxin type a on a rat surgical wound model[J]. Clin Exp Otorhinolaryngol, 2009,2(1):20-27.

[9] Abdallah Haji Hussein I, Dali Balta N, Jurjus RA, et al. Rat model of burn wound healing: Effect of botox[J]. J Biol Regul Homeost Agents, 2012,26(3):389-400.

[10] Xiao Z, Qu G. Effects of botulinum toxin type a on collagen deposition in hypertrophic scars[J]. Molecules, 2012,17(2):2169-2177.

[11] Haubner F, Ohmann E, Müller-Vogt U, et al. Effects of botulinum toxin a on cytokine synthesis in a cell culture model of cutaneous scarring[J]. Arch Facial Plasr Surg, 2012,14(2):122-126.

[12] Filipovic B, Bach-Rojecky L, Lackovic Z. Lasting reduction of postsurgical hyperalgesia after single injection of botulinum toxin type A in rat[J]. Fundam Clin Pharmacol, 2010,24(1):43-45.

[13] 李衛(wèi)華, 李德水, 高玉偉, 等. A型肉毒毒素可抑制人增生性瘢痕成纖維細(xì)胞增殖和膠原蛋白的合成[J]. 中國(guó)組織工程研究, 2012,16(20):3667-3670.

[14] 李衛(wèi)華, 高玉偉, 李德水, 等. A型肉毒毒素可引起人增生性瘢痕成纖維細(xì)胞的凋亡[J]. 中國(guó)組織工程研究, 2013,17(24): 4429-4435.

ApplicationofBotoxAintherepairoffaciallinearscar

LIWei-hua,GAOYu-wei,SUNZhi-cheng.

(DepartmentofPlasticSurgery,TheAffiliatedHospitalofLogisticCollegeofCPAPFTianjin,Tianjin300162,China)

ObjectiveTo explore the feasibility and rationality of Botox A injection in the repair of facial linear scar.MethodsFrom march 2009 to march 2012, 39 cases with facial linear scar as the experimental group were performed the scar resection and Botox A injection and 42 cases with only scar resection from 2006 to 2009 were selected as the control group. The scar color, smoothness, elasticity and width were assessed by two experienced plastic surgeries according to OSAS. The data were analyzed and compared.ResultsThere was no significant difference between the experimental group and the control group before operation (P>0.05). There was also no significant difference between the pre-operation and post-operation in the control group on the scar color and elasticity (P>0.05) except smoothness and width (P<0.05). The post-operation scar in the experimental group was improved obviously. There was significantly statistical difference on the scar color, smoothness, elasticity and width (P<0.05). There was significant difference between the post-operation groups on the scar color, elasticity and width except smoothness (P<0.05).ConclusionBotox A injected in bilateral incision could improve obviously scar texture with a good result. It is worth of spreading in clinic.

Botox A； Facial scar; Scar repair

300162 天津，天津武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院 整形科(李衛(wèi)華，孫志成)；邢臺(tái)博愛(ài)醫(yī)院 整形科(高玉偉)

李衛(wèi)華(1971-)，男，河北邢臺(tái)人，副主任醫(yī)師，碩士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.07.015

R619.6

A

1673-7040(2014)07-0426-04

2014-03-10)