可調(diào)脈寬Nd:YAG激光聯(lián)合Nlite脈沖染料激光對(duì)嬰幼兒草莓狀血管瘤早期臨床干預(yù)的研究

肖 和， 肖 琴， 陳南希， 單淑如， 李小妹， 楊志強(qiáng)

激光治療

可調(diào)脈寬Nd:YAG激光聯(lián)合Nlite脈沖染料激光對(duì)嬰幼兒草莓狀血管瘤早期臨床干預(yù)的研究

肖 和， 肖 琴， 陳南希， 單淑如， 李小妹， 楊志強(qiáng)

目的評(píng)價(jià)長(zhǎng)脈沖可調(diào)脈寬Nd:YAG激光聯(lián)合Nlite脈沖染料激光早期治療嬰幼兒草莓狀血管瘤的療效與安全性。方法回顧性分析采用長(zhǎng)脈沖可調(diào)脈寬Nd:YAG激光與脈沖染料激光早期聯(lián)合治療1個(gè)月至2歲的嬰幼兒草莓狀血管瘤患兒46例。根據(jù)患兒皮損的性質(zhì)，選擇適當(dāng)?shù)膮?shù)(脈寬、脈沖、能量密度等)，觀察皮膚反應(yīng)。先經(jīng)Nd:YAG激光治療1～3次，再用脈沖染料激光治療2、3次，治療間隔2個(gè)月，共治療5次。Nd:YAG激光以皮膚即刻變灰白色或蒼白色為度；脈沖染料激光以皮膚變紫色或灰紫色為度。觀察其臨床療效與不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果46例患兒中，痊愈37例，痊愈率為80.43%；顯效9例，顯效率為19.57%；總有效率為100%。與以往單用Nd:YAG激光或脈沖染料激光相比，療效有所提高。46例患兒中，7例(15.22%)出現(xiàn)色素沉著，3～6個(gè)月明顯減退；4例(8.70%)出現(xiàn)輕度色素減退，6～12個(gè)月基本恢復(fù)；1例(2.17%)出現(xiàn)瘢痕，經(jīng)治療后，基本控制。結(jié)論長(zhǎng)脈沖可調(diào)脈寬Nd:YAG激光聯(lián)合Nlite脈沖染料激光早期治療嬰幼兒草莓狀血管瘤療效顯著，起效快，并發(fā)癥少，是治療嬰幼兒草莓狀血管瘤的好方法，宜推廣應(yīng)用。

Nd:YAG激光； 脈沖染料激光； 嬰幼兒血管瘤； 療效

草莓狀血管瘤是嬰幼兒最常見(jiàn)的皮膚良性腫瘤，多在出生時(shí)或出生后3～5周出現(xiàn)，新生兒發(fā)病率為1%～2%，好發(fā)于面、頸和頭部皮膚，但黏膜、肌肉、肝臟和腦等部位亦可發(fā)生，常在出生后6個(gè)月內(nèi)迅速生長(zhǎng)，直徑可達(dá)數(shù)厘米，1年后生長(zhǎng)減慢，逐漸進(jìn)入消退期，5～10歲部分可自行消退[1]。1982年，JB Mulliken和J Glowacki提出將傳統(tǒng)意義上的血管瘤分為血管瘤(具有血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和增生的病變)和血管畸形兩大類(lèi)。本組嬰幼兒草莓狀血管瘤指前者(不包括血管畸形)，多數(shù)學(xué)者主張對(duì)顯露部位和功能部位血管瘤應(yīng)進(jìn)行早期治療[2]。傳統(tǒng)的治療方法有外科手術(shù)、冷凍、同位素、激素、心得安、二氧化碳激光等方法，但易發(fā)生色素沉著、色素減退、瘢痕或不能完全消退等，未能取得良好的效果[3]。隨著激光醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，激光器的更新和廣泛使用，給嬰幼兒草莓狀血管瘤的早期臨床治療帶來(lái)了新的優(yōu)化治療前景。特別是脈沖染料激光器(Pulsed dye lasers, PDL)的問(wèn)世和新型可調(diào)脈寬Nd:YAG激光的出現(xiàn)。自2012年1月至2013年12月，我們采用可調(diào)脈寬Nd：YAG激光和Nlite 585 nm脈沖染料激光早期聯(lián)合治療嬰幼兒草莓狀血管瘤，取得了滿(mǎn)意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患兒共46例。男性17例，女性29例；年齡1個(gè)月至2歲，平均5.8個(gè)月。皮損呈鮮紅色或紫色。其中面部28例，頸部7例，頭皮9例，軀干四肢11例。瘤體面積0.5 cm×0.5 cm～10.0 cm×10.0 cm。既往均未行手術(shù)、冷凍、同位素等其他治療，未遺留瘢痕和色素改變。所有患兒均為單純性草莓狀血管瘤。

2 治療方法

2.1 治療設(shè)備及參數(shù) Nlite 585 nm PDL( ICN PHOTONICS公司， 英國(guó))，波長(zhǎng)585 nm，脈寬0.45 ms，光斑直徑5、7 mm ，對(duì)應(yīng)最大能量密度分布分別為9 J/cm2、4 J/cm2，重復(fù)頻率2 Hz。長(zhǎng)脈沖可調(diào)脈寬Nd:YAG激光(CANDELA公司, 美國(guó))，型號(hào)Gentle YAG，波長(zhǎng)1064 nm，脈寬20～300 ms，1～3個(gè)脈沖，能量密度10～600 J/cm2，帶有噴霧動(dòng)態(tài)冷卻系統(tǒng)，有3種不同光纖工作手柄，分別具有嫩膚、脫毛、治療血管性疾病的功能。本研究采用1.5～3.0 mm光斑手柄。

2.2 治療前準(zhǔn)備 術(shù)前清潔面部，留取照片。取仰臥位，外涂適量復(fù)方利多卡因乳膏(北京清華紫光制藥廠生產(chǎn)10 g/支)，并用保鮮膜濕封40～60 min。

2.3 治療方案 先用長(zhǎng)脈沖Nd：YAG激光治療1～3次，再用PDL治療2、3次，每2個(gè)月治療1次，連續(xù)5次治療，療程結(jié)束2個(gè)月后留取術(shù)后照片。

2.4 治療方法 按常規(guī)清潔皮膚后，患兒與醫(yī)師均需佩戴專(zhuān)用防護(hù)鏡，由1位醫(yī)師專(zhuān)門(mén)保護(hù)患兒眼睛，并由多人固定好患兒，發(fā)光時(shí)醫(yī)師閉眼。激光治療時(shí)，根據(jù)患兒年齡、膚色、皮損性質(zhì)(大小、深度)以及治療即刻反應(yīng)調(diào)節(jié)治療參數(shù)。長(zhǎng)脈沖Nd:YAG激光：波長(zhǎng)1064 nm，能量密度180～240 J/cm2，脈寬30～50 ms，3.0 mm光斑，1個(gè)脈沖，前后分別用DCD動(dòng)態(tài)冷卻20 ms，脈沖延遲20 ms；Nlite 585 nmPDL：波長(zhǎng)585 nm，能量密度6.0～9.0 J/cm2，脈寬0.45 ms，5.0 mm光斑，頻率Fast，PDL治療時(shí)光斑可重疊1次，以皮膚變紫或灰紫為度。Nd：YAG激光治療時(shí)以皮膚即刻出現(xiàn)灰白或略蒼白為度。先用長(zhǎng)脈沖Nd:YAG激光治療，對(duì)于面積較大的斑塊、結(jié)節(jié)、腫塊，分散點(diǎn)狀治療，光斑之間留線(xiàn)狀間隔，治療2個(gè)月后復(fù)診，有明顯病灶殘留或復(fù)發(fā)可再次治療，一般需1～3次治療；待病變顏色明顯變淡，厚度明顯變薄(與皮膚基本平整)，少量紅色病灶殘留時(shí)改用Nlite 585 nm PDL治療，直至治愈或病變多次治療無(wú)進(jìn)展，所有患兒均須隨訪至消退為止。

2.5 治療后處理 術(shù)后患兒感到治療區(qū)不同程度的刺痛感和燒灼感，即刻用4 ℃綠藥膏(林可霉素利多卡因凝膠)外涂，以減輕疼痛和燒灼感，并建議術(shù)后1～2 h保持在涼爽的環(huán)境中。保持術(shù)區(qū)干燥3～5 d；紅腫2～3 d消退；小水泡3～5 d自然吸收，勿碰掉痂皮，待其自動(dòng)脫落(1～2周)；紫癜需1～2周好轉(zhuǎn)，無(wú)須特殊護(hù)理，治療期間禁辛辣食物、注意防曬。

2.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以治愈或治療5次為一個(gè)階段判斷療效，術(shù)后2個(gè)月留取照片觀察和判斷療效。痊愈：皮損完全消退或皮損消退≥75%；顯效：皮損消退50%～74%；有效：皮損消退25%～49%；無(wú)效：皮損消退<25%，無(wú)變化或加重[4]。以痊愈和顯效兩項(xiàng)統(tǒng)計(jì)總有效率。

3 結(jié)果

3.1 治療效果 46例患兒經(jīng)5次治療后痊愈37例，痊愈率80.43%；顯效9例，顯效率19.57%；總有效率100%(圖1)。

圖1 7個(gè)月齡患兒上唇皮膚及黏膜草莓狀血管瘤治療前后對(duì)比a.治療前 b.2次Nd:YAG激光和3次PDL治療后

Fig1 Comparison between preview and postview of 7-month child with infantile hemangiomas on the upper lip. a. preview. b. postview after 2 times Nd:YAG and 3 times PDL treatments.

3.2 不良反應(yīng) 46例患兒中，7例患兒(15.22%)出現(xiàn)色素沉著，3～6個(gè)月明顯減淡;4例患兒(8.70%)出現(xiàn)輕度色素減退，6～12個(gè)月基本恢復(fù);1例患兒(2.17%)手部虎口處增生性瘢痕,經(jīng)多次早期Nlite 585 nm PDL治療，已基本控制。

4 討論

嬰幼兒草莓狀血管瘤在出生后1歲內(nèi)生長(zhǎng)迅速，增大增厚明顯，部分可破潰或感染，且多出現(xiàn)在面、頸、頭皮等顯露部位，或眼、耳、口、鼻等功能部位，嚴(yán)重影響患兒的容貌或器官功能，以期早日徹底治療，減少對(duì)患兒的心理影響或能早期被社會(huì)所接納。有報(bào)道血管瘤在5～7歲時(shí)，自然消退率約50%[5]，即使自然消退后部分患兒也會(huì)遺留萎縮性瘢痕[6]。現(xiàn)國(guó)內(nèi)外學(xué)者大多主張?jiān)缙诜e極治療，控制其增長(zhǎng)和促進(jìn)消退，特別是面、頸等顯露部位和眼、耳、口、鼻等重要器官周?chē)鶾7-8]。早期治療，一方面可以減少血管瘤對(duì)患兒正常皮膚及容貌的損壞，并使血管瘤在早期比較小的狀態(tài)下得到迅速控制；另一方面還可以使病灶消退期提早，明顯縮短其消退時(shí)間，減少對(duì)患兒的不良影響[9]。本組46例患兒首診和首次治療時(shí)間平均在6個(gè)月以?xún)?nèi)，與國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谥委煹挠^點(diǎn)類(lèi)似。早期治療方法中，口服激素治療效果不穩(wěn)定，有“反跳現(xiàn)象”[8]，最終顯效率<50%[6]；硬化劑和平陽(yáng)霉素注射多適用于靜脈畸形(如海綿狀血管瘤)[10]；冷凍和放射性核素貼敷因并發(fā)癥多已棄用；手術(shù)會(huì)遺留明顯瘢痕或伴局部畸形，影響美觀，不主張采用；近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，口服β受體阻斷劑心得安在治療增殖嚴(yán)重的畸形或伴有潰瘍的血管瘤方面具有優(yōu)勢(shì)，但其療效和安全性有待進(jìn)一步研究[11]。隨著激光醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，符合“選擇性光熱作用原理”的激光適合消除病灶，并盡量達(dá)到美容效果(無(wú)瘢痕化)的目的，即恢復(fù)正常的皮膚色澤和質(zhì)地[12]。長(zhǎng)脈沖可調(diào)脈寬Nd:YAG激光，其1064 nm波長(zhǎng)，穿透深度達(dá)0.5～1.0 cm，屬深穿透激光，適合草莓狀血管瘤有一定厚度的特點(diǎn)；且1064 nm屬血紅蛋白的較高吸收波譜段內(nèi)，能被氧合血紅蛋白特異性強(qiáng)吸收，光能轉(zhuǎn)變成熱能，對(duì)血管瘤組織產(chǎn)生光熱凝固作用，使血管內(nèi)皮細(xì)胞變性、壞死，從而達(dá)到治療效果；3.0 mm手具最大能量密度可達(dá)460 J/cm2，是治療劑量的1倍以上，能量高且調(diào)節(jié)范圍廣，符合血管瘤組織對(duì)高能量密度的要求，能有效保證治療的有效性和徹底性；同時(shí)皮膚中黑色素對(duì)1064 nm波段吸光相對(duì)少，皮膚表皮升溫不大，再加上動(dòng)態(tài)DCD冷卻，有效減少熱損傷及瘢痕的產(chǎn)生，保證了可調(diào)脈寬Nd:YAG激光對(duì)血管瘤的良好效果和安全性[4]。與連續(xù)Nd:YAG激光比較，脈沖和DCD冷卻可大幅度減少瘢痕等不良反應(yīng)的產(chǎn)生[13]。本組46例患兒早期經(jīng)1～3次長(zhǎng)脈沖可調(diào)脈寬Nd:YAG激光治療后，所有血管瘤組織明顯變薄，紅色退去一半以上，逐漸轉(zhuǎn)入消退期。

周?chē)?guó)瑜等[4]主張引導(dǎo)血管瘤進(jìn)入消退期后，規(guī)律隨診，直至病灶消退。但現(xiàn)實(shí)是隨訪時(shí)間長(zhǎng)短不一，多則數(shù)年，少則數(shù)月；家長(zhǎng)擔(dān)心影響患兒心理或病情反復(fù)發(fā)作。故臨床上我科先用Nd:YAG激光治療，待草莓狀血管瘤顏色明顯變淡，厚度明顯變薄(與皮膚表面基本平整)時(shí)，再聯(lián)合585 nm脈沖染料激光接續(xù)治療2、3次，進(jìn)一步減少殘存的血管瘤組織，提高治愈率，加快消退進(jìn)程，又防止過(guò)度治療(留明顯瘢痕或色素異常)。經(jīng)典585 nm脈沖染料激光治療血管瘤和脈管畸形已有20余年，安全性很高，但因其只有3.0 mm的穿透深度[4](能熱凝固的治療深度<1.2 mm)[2]，故用于淺表的血管性疾病取得了好的臨床效果(高度<5.0 mm的淺表性草莓狀血管瘤單用PDL治愈率可達(dá)63.5%[14])。脈沖染料激光與1064 nm激光相比，雖穿透淺，但特異性血紅蛋白吸收峰成倍增加，對(duì)一些淺表、顏色變淡，用1064 nm激光治療不佳的患兒是一個(gè)補(bǔ)充。所以，聯(lián)用兩種激光可取得更好的效果，能提高治愈率，減少治療次數(shù)，縮短治療進(jìn)程[15]，同時(shí)不會(huì)明顯增加治療的風(fēng)險(xiǎn)。在聯(lián)用方案中，因Nd:YAG激光治療效果等同或優(yōu)于585 nm染料激光[16]，故首先選用Nd:YAG激光治療；也因1064 nm波段色素競(jìng)爭(zhēng)性吸收少，更適合南方深膚色血管瘤患兒。在本組治療效果與國(guó)內(nèi)單用長(zhǎng)脈沖Nd:YAG激光75%治愈率比較，略有所提高，總有效率一致[4]。

筆者總結(jié)了以下長(zhǎng)脈沖可調(diào)脈寬Nd:YAG激光聯(lián)合585 nm脈沖染料激光早期治療嬰幼兒草莓狀血管瘤臨床經(jīng)驗(yàn)：①適應(yīng)證。單純性草莓狀血管瘤。②治療時(shí)機(jī)。原則上盡早治療，建議嬰幼兒滿(mǎn)月后或首診即可開(kāi)始治療。③治療方案。先用長(zhǎng)脈沖可調(diào)脈寬Nd：YAG激光治療，待病變顏色明顯變淡，厚度明顯變薄(與皮膚基本平整)時(shí)，轉(zhuǎn)用脈沖染料激光繼續(xù)治療，直至治愈或多次治療無(wú)進(jìn)展。④治療參數(shù)。Nd:YAG激光1064 nm，能量密度180～240 J/cm2，脈寬30～50 ms，3.0 mm光斑，脈沖個(gè)數(shù)1，DCD動(dòng)態(tài)冷卻脈沖前、后分別20 ms，脈沖延遲20 ms；脈沖染料激光波長(zhǎng)585 nm，能量密度6.0～9.0 J/cm2，脈寬0.45 ms 頻率Fast。⑤治療反應(yīng)。脈沖染料激光治療時(shí)光斑可重疊1次，以皮膚變紫或灰紫為度；Nd:YAG激光光斑不宜重疊，皮膚即刻出現(xiàn)灰白色或略蒼白色為度。⑥治療間隔：一般以2個(gè)月治療1次為宜。⑦治療注意事項(xiàng)。為防止瘢痕的產(chǎn)生，在活動(dòng)部位、有張力的部位、薄弱部位或膚色較深的部位，能量應(yīng)該比正常減少10%～20%。

長(zhǎng)脈沖可調(diào)脈寬Nd:YAG激光早期治療嬰幼兒草莓狀血管瘤起效快，療效顯著，不良反應(yīng)??；聯(lián)合應(yīng)用Nlite 585 nm脈沖燃料激光可以提高療效，縮短治療進(jìn)程，值得臨床推廣。

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EarlyclinicaltreatmentoftheinfantilehemangiomaswithlongpulsedturnableNdYAGlaserandpulseddyelaser

XIAOHe,XIAOQin,CHENNan-xi,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery,TheSecondAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510260,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safty of long pulsed turnable Nd:YAG laser and pulsed dye lasers(PDL) in the treatment of infantile hemangiomas.MethodsA retrospective review was performed in 46 patients with infantile hemangiomas who were one months to two years and accepted treatment of pulsed Nd:YAG laser and pulsed dye laser. The treatment parameters were adjusted according to lesion types and cutaneous reaction, we observed the skin reactions. First, the patients were treated by Nd: YAG laser 1 to 3 times, then treated by pulsed dye laser 2 to 3 times, the treatment interval was 2 months，and treatment for 5 times. When the skin colour became white or pale color, we stopped Nd:YAG laser treatment. When the skin colour became purple or gray purple, we stopped pulsed dye laser treatment. Both the treatment effect and the adverse effects were observed.ResultsAll the 46 patients with infantile hemangiomas

5 consecutive treatments with pulsed Nd:YAG laser and pulsed dye laser at 2 months intervals. The cure rate and total effective rate after five treatments were 80.43% and 100% respectively. The obviously effective rate of treatment infantile hemangiomas using pulsed Nd:YAG laser and pulsed dye laser was higher than it of using pulsed Nd:YAG laser or pulsed dye laser single. Hyperpigmentation and hypopigmentation were found in 15.22 % and 8.7 % of 46 patients respectively. A patient accompanied of scar was observed.ConclusionLong pulsed turnable Nd:YAG laser and pulsed dye laser is effective and safe in early clinical treatment of infantile hemangiomas with these advantages, like fast efficacy and fewer side effects. It is worthy of wide application in clinic.

Nd:YAG laser; Pulsed dye laser; Infantile hemangiomas; Curative effect

廣東省科學(xué)技術(shù)廳社會(huì)發(fā)展基金資助項(xiàng)目(2010B080701028)

510260 廣東 廣州，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 整形外科

肖 和(1973-)，男，四川威遠(yuǎn)人，副主任醫(yī)師，碩士研究生.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.07.002

R454.2

A

1673-7040(2014)07-0388-04

2014-02-19)