《內(nèi)經(jīng)》“診有三?！钡牡赖驴剂?/h1>
2014-10-27 23:09劉蔚
關(guān)鍵詞：內(nèi)經(jīng)黃帝內(nèi)經(jīng)
劉蔚
摘要：成書于兩千多年前的中醫(yī)學(xué)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出“診有三?！?，認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的貴賤、地位變遷、欲求等有所了解，并在此基礎(chǔ)上區(qū)別對(duì)待。從倫理學(xué)視角考察了這一觀點(diǎn)是否有違醫(yī)生應(yīng)遵循的道德原則，對(duì)《內(nèi)經(jīng)》“診有三?！钡牡赖驴剂坑袃蓚€(gè)層面：一是醫(yī)生對(duì)患者是否具有病情之外（社會(huì)地位、個(gè)人命運(yùn)等）資料的知情權(quán)；二是醫(yī)生對(duì)同一病癥患者（其貴賤不同）的區(qū)別對(duì)待是否具有道德的合理性。
關(guān)鍵詞：《黃帝內(nèi)經(jīng)》；“診有三?！?；醫(yī)生的知情權(quán)；患者的平等權(quán)
中圖分類號(hào)：B822.9；R192文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
對(duì)醫(yī)患雙方權(quán)利與義務(wù)的倫理考察是醫(yī)學(xué)倫理研究的重要內(nèi)容。在特定的歷史條件下，醫(yī)患雙方各有其權(quán)利與義務(wù)的具體界定。醫(yī)生對(duì)于患者的知情權(quán)是醫(yī)患溝通中貫穿始終的，也是必然的，但是醫(yī)生所要求患者提供的個(gè)人資料應(yīng)當(dāng)局限于一定的倫理范圍之內(nèi)。醫(yī)生超出這一范圍的要求顯然有窺探個(gè)人隱私的嫌疑，屬于非道德現(xiàn)象。而患者的平等權(quán)，是指同一類病癥患者可在同一醫(yī)生面前要求獲得基本平等對(duì)待的權(quán)利。成書于兩千多年前的中醫(yī)學(xué)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》中存在大量的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理文字闡述。本文就其中“診有三?！边@一論斷以及相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)診療過(guò)程中醫(yī)生的知情權(quán)與患者的平等權(quán)進(jìn)行了道德考量。
一、“診有三常”問(wèn)題的提出
（一）《素問(wèn)·征四失論》提出“診有三?！?/p>
《黃帝內(nèi)經(jīng)》有《素問(wèn)》與《靈樞》之分。唐·王冰次注《素問(wèn)》記載：“班固《漢書·藝文志》曰：《黃帝內(nèi)經(jīng)》十八卷?！端貑?wèn)》即其經(jīng)之九卷也，兼《靈樞》九卷，乃其數(shù)焉?！保躘1＼]其中《素問(wèn)·征四失論》有：“診有三常，必問(wèn)貴賤，封君敗傷，及欲候王?！保躘2＼]提出醫(yī)生在診斷病情時(shí)，必須詢問(wèn)患者社會(huì)地位的貴賤，人生經(jīng)歷中是否曾有被削爵失勢(shì)等情況，以及是否有欲做侯王等提高自身社會(huì)地位的強(qiáng)烈追求。換言之，患者的貴賤、貧富、苦樂(lè)等情況應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)生常規(guī)性詢問(wèn)內(nèi)容。
可這些患者的具體資料顯然是區(qū)別于病情、病灶等患者必然向醫(yī)生提供的個(gè)人資料：其一，就資料性質(zhì)而言，患者的貴賤、貧富、苦樂(lè)等情況涉及個(gè)人命運(yùn)與階級(jí)地位，屬于社會(huì)性因素，患者的病情、病灶等情況涉及個(gè)人的肢體客觀情況與主體對(duì)肢體客觀情況的體察感受，屬于自然生理性因素；其二，就患者的需求而言，患者求醫(yī)問(wèn)診的需求集中于緩解、根除自身存在的病情、病灶等情況，其個(gè)人貴賤貧富等命運(yùn)方面的需求一般不會(huì)也不應(yīng)當(dāng)寄希望于醫(yī)生來(lái)解決。
（二）“診有三?！迸c現(xiàn)代生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式有所契合
近年來(lái)，生物醫(yī)學(xué)模式因局限于人們應(yīng)僅運(yùn)用生物與醫(yī)學(xué)聯(lián)系的觀點(diǎn)認(rèn)識(shí)生命、健康和疾病，而被現(xiàn)代生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式所逐步取代。生物醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)生對(duì)患者的定位局限于生物學(xué)意義上的個(gè)體，即自然人，主要關(guān)注其肉體的情況。而在現(xiàn)代生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)生對(duì)患者的定位應(yīng)拓展到心理學(xué)與社會(huì)學(xué)領(lǐng)域，患者既是身與心的辯證統(tǒng)一體，也是自然人與社會(huì)人的辯證統(tǒng)一體。因此，適用生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)生所要求患者提供的個(gè)人資料的寬度和廣度必將適度地拓展，與患者疾病的成因、診斷、治療有一定關(guān)聯(lián)的社會(huì)性因素與心理方面的因素都在這一倫理范圍之內(nèi)。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖然成書于兩千多年前，但相對(duì)于生物醫(yī)學(xué)模式而言，更為接近兼具現(xiàn)代性與科學(xué)性的生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，這也是這一中醫(yī)學(xué)經(jīng)典最為學(xué)界認(rèn)可的現(xiàn)世價(jià)值之一。
（三）“診有三?！钡赖驴剂康膬蓚€(gè)層面
“診有三?！眴?wèn)題的提出，表明醫(yī)生對(duì)患者的關(guān)注可覆蓋社會(huì)、心理、生理等多方位。對(duì)《內(nèi)經(jīng)》“診有三?！钡牡赖驴剂靠捎袃蓚€(gè)層面：一是醫(yī)患溝通層面，醫(yī)生對(duì)患者是否具有病情之外（社會(huì)地位、個(gè)人命運(yùn)等）資料的知情權(quán)；二是診療實(shí)踐層面，醫(yī)生對(duì)同一病癥患者（其貴賤不同）的區(qū)別對(duì)待是否具有道德的合理性。
二、醫(yī)生對(duì)患者的知情權(quán)及其道德考量
（一）醫(yī)生對(duì)患者的知情權(quán)
所謂知情權(quán)，是指知悉、獲取信息的自由與權(quán)利。醫(yī)生對(duì)患者的知情權(quán)，區(qū)別于倫理學(xué)、法學(xué)等領(lǐng)域的一般“知情權(quán)”，特指在醫(yī)學(xué)倫理視角下，醫(yī)生為服務(wù)患者，并順利為患者提供疾病診斷、治療等服務(wù)而必須享有的了解患者情況的基本權(quán)利。具體而言，醫(yī)生對(duì)患者的知情權(quán)具有以下特質(zhì)：
其一，醫(yī)生基于專業(yè)技能的主動(dòng)性。醫(yī)生對(duì)患者知情權(quán)的實(shí)施，在形式上一般以醫(yī)生的主動(dòng)詢問(wèn)與患者的被動(dòng)回答為主。
其二，知情權(quán)與保密義務(wù)的并行性。醫(yī)生固然對(duì)患者具有知情權(quán)，但與此同時(shí)，也必然具有對(duì)患者所告知資料的保密義務(wù)，任何不當(dāng)泄露行為都是有違職業(yè)道德的。
其三，醫(yī)生對(duì)患者知情權(quán)的利他性。醫(yī)生對(duì)患者知情權(quán)的產(chǎn)生，根源于患者獲得合理疾病診斷、治療服務(wù)的權(quán)利，而非醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益或其他利益。
其四，詢問(wèn)內(nèi)容范圍的局限性。醫(yī)生對(duì)患者的詢問(wèn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與對(duì)患者提供合理疾病診斷、治療等服務(wù)有較密切關(guān)聯(lián)，超出這一倫理范圍，必然直接侵犯患者個(gè)人的隱私權(quán)。
（二）“診有三?！?是《黃帝內(nèi)經(jīng)》社會(huì)因素致病論的衍生觀點(diǎn)
《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“診有三常”，要求醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行貴賤、貧富、苦樂(lè)等社會(huì)性資料的常規(guī)的主動(dòng)的詢問(wèn)，乃是《黃帝內(nèi)經(jīng)》社會(huì)因素致病論的衍生觀點(diǎn)。
社會(huì)因素致病論是《黃帝內(nèi)經(jīng)》分析疾病成因的重要理論視角之一。一些社會(huì)因素被認(rèn)為可以直接導(dǎo)致患者疾病的發(fā)生。《素問(wèn)·疏五過(guò)論》中說(shuō)：“暴樂(lè)暴苦，始樂(lè)后苦，皆傷精氣。精氣竭絕，形體毀詛?！保躘3＼]患者在社會(huì)生活中的苦樂(lè)大幅度地急劇變化、先樂(lè)后苦這兩種情況都會(huì)直接危害患者健康?！端貑?wèn)·疏五過(guò)論》還提到：“嘗貴后賤，雖不中邪，病從內(nèi)生，名曰脫營(yíng)；嘗富后貧，名曰失精?！?＼[3＼]先貴后賤、先富后貧也被認(rèn)為可以直接致病。可見(jiàn)，基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的觀點(diǎn)而言，“診有三?！币筢t(yī)生對(duì)患者進(jìn)行貴賤、貧富、苦樂(lè)等社會(huì)性資料的常規(guī)主動(dòng)詢問(wèn)，可對(duì)分析患者的疾病成因有直接幫助。
而確認(rèn)疾病成因又可有利于疾病診斷：“圣人之治病也，必知天地陰陽(yáng)，四時(shí)經(jīng)紀(jì)，五臟六腑，雌雄表里，刺灸砭石，毒藥所主，從容人事，以明經(jīng)道，貴賤貧富，各異品理，問(wèn)年少長(zhǎng)，勇怯之理，審于部分，知病本始，八正九候，診必副矣?！保躘3＼]根據(jù)此段文字，醫(yī)生“治病”的前提是正確的“診”，而“診必副矣”的前提是“知病本始”。這三者的關(guān)系是：了解患者的病因，有利于正確地診斷患者的病情；在正確的診斷基礎(chǔ)上，醫(yī)生才可以治療患者的疾病。因此，就《黃帝內(nèi)經(jīng)》此段文字的邏輯關(guān)系來(lái)看，了解病因——診斷病情——治療疾病，這三者環(huán)環(huán)相扣，缺一不可，而了解病因是其中最根本、最基礎(chǔ)的起點(diǎn)。
（三）社會(huì)因素致病論僅構(gòu)成“診有三?！钡牟糠掷碚撉疤?/p>
醫(yī)生對(duì)患者的知情權(quán)范圍與醫(yī)生對(duì)患者資料的保密義務(wù)之間存在著理論互動(dòng)關(guān)系。醫(yī)生對(duì)患者知情權(quán)的范圍雖然存在一定的倫理界限，但是，假設(shè)醫(yī)生很好地履行了其對(duì)患者所告知資料的保密義務(wù)，不進(jìn)行任何不當(dāng)泄露，醫(yī)生對(duì)患者知情權(quán)倫理范圍討論的理論意義也會(huì)大大縮減；反之，如果醫(yī)生對(duì)患者的知情權(quán)被限定在一個(gè)極其狹隘的范圍，所知非常有限，那么醫(yī)生對(duì)患者所告知資料的保密義務(wù)的倫理意義也會(huì)相應(yīng)地被削弱。在中華民族傳統(tǒng)文化中，對(duì)于個(gè)人隱私的保密一直未能給予較高的重視。即使在當(dāng)前，我國(guó)社會(huì)對(duì)于個(gè)人隱私保密問(wèn)題倫理高度的認(rèn)識(shí)也遠(yuǎn)遜于西方國(guó)家。由此，對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“診有三常”涉及到的醫(yī)生對(duì)患者知情權(quán)范圍的倫理考察，無(wú)論是基于其成書的歷史背景，還是結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)患溝通實(shí)踐討論，我們都應(yīng)當(dāng)設(shè)定醫(yī)生很可能不能較好地履行其對(duì)患者所告知資料的保密義務(wù)這前提之下。因而，醫(yī)生對(duì)患者知情權(quán)范圍的倫理界限應(yīng)當(dāng)盡可能有所限制。
其實(shí)，醫(yī)生對(duì)患者的詢問(wèn)內(nèi)容往往不會(huì)僅限于那些與患者疾病診斷及治療等密切關(guān)聯(lián)的病情、病灶情況，但只要還是屬于生理性因素，而非社會(huì)性因素，一般不會(huì)視為超出了合理的倫理范圍。在現(xiàn)代醫(yī)療實(shí)踐中，即使受限于原有的生物醫(yī)學(xué)模式影響，醫(yī)生對(duì)患者知情權(quán)的實(shí)施過(guò)程一般也絕不僅限于患者存在的病情、病灶等情況。如前文所述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》也要求醫(yī)生對(duì)患者“雌雄表里”、“年少長(zhǎng)”等性別及年齡情況作一個(gè)常規(guī)性的了解。這些性別、年齡等生理性因素資料不僅被《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為有利于醫(yī)生對(duì)患者的“知病本始”，有利于患者的診療，在古今中外的醫(yī)學(xué)理論中也都是如此認(rèn)為的?；颊叩男詣e、年齡情況不同于患者存在的病情、病灶等情況，但是依然屬于生理性因素，而且一般認(rèn)為與對(duì)患者提供合理疾病診斷、治療等服務(wù)有較密切關(guān)聯(lián)，因而在現(xiàn)代倫理學(xué)視角下無(wú)疑可列入醫(yī)生對(duì)患者知情權(quán)的合理范圍。值得一提的是，唐代醫(yī)家孫思邈《大醫(yī)精誠(chéng)》中有 “不得問(wèn)其貴賤貧富，長(zhǎng)幼妍媸，怨親善友，華夷愚智”之說(shuō)，可能要理解為不可因這些因素而歧視某些弱勢(shì)患者，不可狹隘理解為“不得詢問(wèn)”，因?yàn)?，“長(zhǎng)幼”是生理性因素，是必須要問(wèn)的，成年人與兒童的用藥量不可能雷同，其余因素與“長(zhǎng)幼”并提，可類推。
“貴賤貧富”等情況，一般認(rèn)為屬于社會(huì)性因素，而非病情、病灶、性別、年齡等生理性因素?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》以“貴賤貧富”作為醫(yī)生了解患者“病本始”的重要組成部分，相對(duì)于西醫(yī)相關(guān)理論有其深刻的特殊性?！百F賤貧富”等社會(huì)性因素必須構(gòu)成常見(jiàn)致病原因之一，在此理論前提下，才可要求醫(yī)生“診有三?！?，必須常規(guī)詢問(wèn)患者的貴賤、貧富、苦樂(lè)等社會(huì)性因素情況?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》文字中列舉了多種貴賤貧富情況下的常見(jiàn)病，如：先富后貧者，常見(jiàn)“皮焦筋屈，痿躄為攣”等，此處不一一贅述。由此，對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》社會(huì)因素致病論的科學(xué)性評(píng)價(jià)結(jié)論，將構(gòu)成醫(yī)生對(duì)患者“貴賤貧富”等社會(huì)性因素知情權(quán)界定的決定性成因。
誠(chéng)然，各種疾病的成因是非常復(fù)雜的科學(xué)問(wèn)題，即使在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高度發(fā)達(dá)的條件下，在某些具體疾病的成因研究上也很難達(dá)成一致性權(quán)威意見(jiàn)。某些社會(huì)因素固然證明可以增加某些疾病的發(fā)病率，正如“先貴后賤”等社會(huì)因素致病的案例情況那樣，確實(shí)有部分客觀存在，但這些情況也絕不可能覆蓋全部的患者。而“診有三常”要求的是對(duì)患者社會(huì)性資料進(jìn)行常規(guī)性詢問(wèn)，可見(jiàn)，社會(huì)因素致病論在邏輯上僅構(gòu)成“診有三?！钡牟糠掷碚撉疤帷?/p>
三、患者的平等權(quán)及其道德考量
（一）患者的平等權(quán)要求
所謂平等權(quán)，是指?jìng)€(gè)體同等地享有權(quán)利和履行義務(wù)。平等權(quán)在原則上否定依據(jù)個(gè)人的身份、社會(huì)地位來(lái)有差別地分配權(quán)利、義務(wù)的社會(huì)現(xiàn)象?！搬t(yī)學(xué)倫理學(xué)不同于一般醫(yī)務(wù)工作者的道德，它以醫(yī)務(wù)工作者道德為主要研究對(duì)象。”＼[4＼]患者平等權(quán)要求在診療過(guò)程中，醫(yī)生不能依據(jù)各位患者個(gè)人的身份、社會(huì)地位而有差別地實(shí)施診斷與治療，即要求醫(yī)生對(duì)患者一視同仁，不因人而異。
（二）現(xiàn)代生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式擴(kuò)大了患者平等權(quán)被侵犯的可能
患者平等權(quán)被侵犯的可能，建立在醫(yī)生在診療過(guò)程中對(duì)患者個(gè)人的身份或社會(huì)地位等資料知情權(quán)的基礎(chǔ)之上。先有醫(yī)生超出對(duì)患者病情、病灶范圍資料的知情權(quán)，才有患者希望醫(yī)生能一視同仁地對(duì)待的平等權(quán)討論。因?yàn)?，如果醫(yī)生在診療過(guò)程中根本沒(méi)有了解患者個(gè)人的身份、社會(huì)地位等資料的機(jī)會(huì)，也就必然缺乏依據(jù)這些情況有差別地實(shí)施診斷與治療的實(shí)踐可能性前提，患者平等權(quán)也無(wú)疑可以獲得較為普遍的保障。如前文所述，生物醫(yī)學(xué)模式下醫(yī)生對(duì)患者資料的了解一般局限于對(duì)病情、病灶等自然生理性情況的了解，患者平等權(quán)自然不易被侵犯。但在以人為本的診療過(guò)程中，醫(yī)生的工作對(duì)象不應(yīng)當(dāng)是“疾病”，而更應(yīng)當(dāng)是“患有疾病的人”?，F(xiàn)代生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式提倡醫(yī)生對(duì)患者的知情權(quán)覆蓋到社會(huì)、心理、生理等更大的范圍。
（三）診斷與治療中患者平等權(quán)的不同倫理呈現(xiàn)
由倫理學(xué)視角下對(duì)醫(yī)療過(guò)程的具體階段的考察，可以發(fā)現(xiàn)診斷不同于治療。診斷是指從醫(yī)學(xué)角度診視而判斷患者所患何病?？茖W(xué)的診斷必然是建立在患者主要癥狀、體征或檢查結(jié)果等客觀事實(shí)的基礎(chǔ)之上。即使醫(yī)生已經(jīng)掌握了患者個(gè)人的身份或社會(huì)地位等資料，對(duì)患者病情的診斷也不會(huì)產(chǎn)生太大的影響。簡(jiǎn)言之，醫(yī)生對(duì)患者病情的正確診斷結(jié)論具有較高的客觀性，不易受到醫(yī)生本身主觀性的負(fù)面影響。對(duì)同一病情，作出同一診斷，不因人而異，這在具體醫(yī)療過(guò)程中實(shí)踐并不困難。
患者對(duì)平等權(quán)的關(guān)注焦點(diǎn)更多的在于治療，而非診斷。醫(yī)生對(duì)患有同一疾病患者治療方案的制定，是因患者個(gè)人的身份或社會(huì)地位而具有差別，還是“一視同仁”。治療是指干預(yù)或改變患者特定健康狀態(tài)的過(guò)程。同一種疾病的治療方式往往是多種多樣的，包括藥物、手術(shù)、食療、理療等。不同治療方式的療效、費(fèi)用、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療痛苦程度等也往往是多種多樣的。如果患有同一疾病的患者，因其個(gè)人的身份或社會(huì)地位等資料為醫(yī)生所掌握，而被醫(yī)生依據(jù)患者身份或社會(huì)地位等不同而施行不同療效、費(fèi)用、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療痛苦程度的治療方式，即“同病異治”，這就違背了“一視同仁”的一般倫理原則。
（四）“診有三常”允許“同病異治”的合理性分析
“診有三常，必問(wèn)貴賤，封君敗傷，及欲候王。”要求醫(yī)生在診療過(guò)程中必須對(duì)患者的貴賤、貧富、苦樂(lè)等情況進(jìn)行常規(guī)性詢問(wèn)。這樣一來(lái)，詢問(wèn)固然可有利于醫(yī)生對(duì)患者的病因、病情等進(jìn)行比較準(zhǔn)確的診斷，還可能會(huì)影響醫(yī)生基于不同患者的身份、社會(huì)地位的不同治療方案的制定。
但是，考察《黃帝內(nèi)經(jīng)》通篇文字，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)“同病異治”不僅是被允許的，甚至是被提倡的?！端貑?wèn)·征四失論》借黃帝之言指出：“不適貧富貴賤之居，坐之濃薄，形之寒溫，不適飲食之宜，不別人之勇怯，不知比類，足以自亂，不足以自明，此治之三失也。”＼[3＼]身份、社會(huì)地位不同的患者住房的條件會(huì)有差別，起居坐臥、衣服飲食的情況也會(huì)有差別，醫(yī)生提出的治療方案也必須適應(yīng)這些不同的情況。例如，患者身有寒癥，卻家境貧困，住房條件也沒(méi)有較完備的取暖設(shè)備，醫(yī)生在開(kāi)處方時(shí)就要適當(dāng)注意驅(qū)寒藥物的用量要足，還要根據(jù)實(shí)際情況提醒患者盡量避免生冷飲食，家中常備廉價(jià)的姜制品（姜片等）；同樣有寒癥的患者，如果家境富裕，醫(yī)生可以建議患者多泡溫泉來(lái)配合治療。不同的治療建議，應(yīng)當(dāng)針對(duì)不同的患者提出，如果顛倒，療效會(huì)因可行性不足而大打折扣，甚至激化醫(yī)患矛盾。
我們理解“一視同仁”之“同”可以側(cè)重于患者平等權(quán)的抽象性而非具體性，“同病異治”并不是對(duì)患者的人格尊重程度有差異，只是結(jié)合患者飲食起居的實(shí)際情況提出有差異的治療方案。別同異，其實(shí)是人類一切認(rèn)識(shí)的起點(diǎn)。恩格斯指出：“（事物）與自身的同一，從一開(kāi)始起就必須有與一切別的東西的差異作為補(bǔ)充?！保躘6＼]同一種病，本來(lái)就可以有不同的治療方法。允許“同病異治”，存在一定的合理性與可行性，即《靈樞·師傳篇》所云“臨病患問(wèn)所便”的技巧而已。
四、結(jié)語(yǔ)
“診有三?！钡赖驴剂繂?wèn)題的實(shí)質(zhì)，是如何看待診療過(guò)程中必然與可能的醫(yī)療傷害的衡量邊界問(wèn)題?，F(xiàn)代西醫(yī)理論與“診有三?！钡戎嗅t(yī)理論在了解患者的信息方式上有著內(nèi)在主義與外在主義的區(qū)別。無(wú)論西醫(yī)、中醫(yī)，只有借助某些途徑獲得患者的信息，才能提供科學(xué)的診療服務(wù)。西醫(yī)主要通過(guò)檢驗(yàn)來(lái)獲得患者信息，必然給患者帶來(lái)醫(yī)療痛苦、費(fèi)用、資源消耗等傷害，其詢問(wèn)只能局限于人體內(nèi)部情況。中醫(yī)主要通過(guò)“診有三常”等詢問(wèn)、觀察來(lái)了解患者生理、心理、社會(huì)等多方面信息，可能給患者帶來(lái)信息泄露、歧視等傷害，其詢問(wèn)可以涉及人體外部的社會(huì)地位等情況。
主要經(jīng)由詢問(wèn)、觀察而非檢驗(yàn)來(lái)獲得患者信息進(jìn)行疾病診斷，即使僅僅在經(jīng)濟(jì)層面上也構(gòu)成中醫(yī)相對(duì)西醫(yī)的一大優(yōu)勢(shì)。衛(wèi)生政策的研究者與制定者往往致力于尋找二者之間的恰當(dāng)平衡：衛(wèi)生服務(wù)者有足夠的補(bǔ)償，人人能夠負(fù)擔(dān)得起衛(wèi)生服務(wù)＼[7＼]。采用“診有三常”等中醫(yī)的疾病診斷方法，效益在于能顯著降低診斷所需的費(fèi)用，問(wèn)題在于擴(kuò)大了醫(yī)生對(duì)患者知情權(quán)的范圍，涉及到了貧富等社會(huì)性因素。由此可見(jiàn)，在疾病的診斷中，如果倫理的尺度適度放寬，可以有利于現(xiàn)代衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的達(dá)成。
基于現(xiàn)代西醫(yī)理論產(chǎn)生的狹隘的醫(yī)生對(duì)患者知情權(quán)的限制，其實(shí)帶著一定的內(nèi)在主義偏見(jiàn)。如果可以較為公正地對(duì)待了西醫(yī)檢驗(yàn)給患者帶來(lái)的醫(yī)療痛苦、費(fèi)用、資源消耗等傷害和中醫(yī)在“診有三?！钡仍儐?wèn)中了解患者社會(huì)性因素信息中帶來(lái)的可能性傷害，我們可以考慮把醫(yī)生對(duì)患者知情權(quán)拘泥于病情、病灶等生理性因素的內(nèi)在主義偏見(jiàn)加以擯棄，適度給予外部社會(huì)性因素以同等的倫理地位。
相較而言，對(duì)于至今仍然推崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》為第一經(jīng)典的中醫(yī)界與現(xiàn)代西醫(yī)界，其對(duì)患者知情權(quán)、患者的平等權(quán)等倫理范圍的界定應(yīng)當(dāng)是有差異的。中醫(yī)基礎(chǔ)理論與《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)疾病成因、病情診斷、治療方案等諸多理論問(wèn)題與西醫(yī)理論都存在著根本區(qū)別，在對(duì)人體、疾病、世界、社會(huì)考察的視角上，二者也存在著認(rèn)識(shí)論與方法論上的較大分歧。基于西醫(yī)理論與實(shí)踐的醫(yī)學(xué)倫理結(jié)論，固然存在適用于中醫(yī)界的情況，也必然存在不適用的情況。甚至在前者屬于越界的非道德行為，在后者卻屬于盡職盡責(zé)的高尚醫(yī)德行為?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》之“診有三?！本褪沁@樣一例典型的倫理觀點(diǎn)。
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劉蔚
摘要：成書于兩千多年前的中醫(yī)學(xué)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出“診有三?！?，認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的貴賤、地位變遷、欲求等有所了解，并在此基礎(chǔ)上區(qū)別對(duì)待。從倫理學(xué)視角考察了這一觀點(diǎn)是否有違醫(yī)生應(yīng)遵循的道德原則，對(duì)《內(nèi)經(jīng)》“診有三?！钡牡赖驴剂坑袃蓚€(gè)層面：一是醫(yī)生對(duì)患者是否具有病情之外（社會(huì)地位、個(gè)人命運(yùn)等）資料的知情權(quán)；二是醫(yī)生對(duì)同一病癥患者（其貴賤不同）的區(qū)別對(duì)待是否具有道德的合理性。
關(guān)鍵詞：《黃帝內(nèi)經(jīng)》；“診有三?！?；醫(yī)生的知情權(quán)；患者的平等權(quán)
中圖分類號(hào)：B822.9；R192文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
對(duì)醫(yī)患雙方權(quán)利與義務(wù)的倫理考察是醫(yī)學(xué)倫理研究的重要內(nèi)容。在特定的歷史條件下，醫(yī)患雙方各有其權(quán)利與義務(wù)的具體界定。醫(yī)生對(duì)于患者的知情權(quán)是醫(yī)患溝通中貫穿始終的，也是必然的，但是醫(yī)生所要求患者提供的個(gè)人資料應(yīng)當(dāng)局限于一定的倫理范圍之內(nèi)。醫(yī)生超出這一范圍的要求顯然有窺探個(gè)人隱私的嫌疑，屬于非道德現(xiàn)象。而患者的平等權(quán)，是指同一類病癥患者可在同一醫(yī)生面前要求獲得基本平等對(duì)待的權(quán)利。成書于兩千多年前的中醫(yī)學(xué)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》中存在大量的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理文字闡述。本文就其中“診有三?！边@一論斷以及相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)診療過(guò)程中醫(yī)生的知情權(quán)與患者的平等權(quán)進(jìn)行了道德考量。
一、“診有三常”問(wèn)題的提出
（一）《素問(wèn)·征四失論》提出“診有三?！?/p>
《黃帝內(nèi)經(jīng)》有《素問(wèn)》與《靈樞》之分。唐·王冰次注《素問(wèn)》記載：“班固《漢書·藝文志》曰：《黃帝內(nèi)經(jīng)》十八卷?！端貑?wèn)》即其經(jīng)之九卷也，兼《靈樞》九卷，乃其數(shù)焉?！保躘1＼]其中《素問(wèn)·征四失論》有：“診有三常，必問(wèn)貴賤，封君敗傷，及欲候王?！保躘2＼]提出醫(yī)生在診斷病情時(shí)，必須詢問(wèn)患者社會(huì)地位的貴賤，人生經(jīng)歷中是否曾有被削爵失勢(shì)等情況，以及是否有欲做侯王等提高自身社會(huì)地位的強(qiáng)烈追求。換言之，患者的貴賤、貧富、苦樂(lè)等情況應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)生常規(guī)性詢問(wèn)內(nèi)容。
可這些患者的具體資料顯然是區(qū)別于病情、病灶等患者必然向醫(yī)生提供的個(gè)人資料：其一，就資料性質(zhì)而言，患者的貴賤、貧富、苦樂(lè)等情況涉及個(gè)人命運(yùn)與階級(jí)地位，屬于社會(huì)性因素，患者的病情、病灶等情況涉及個(gè)人的肢體客觀情況與主體對(duì)肢體客觀情況的體察感受，屬于自然生理性因素；其二，就患者的需求而言，患者求醫(yī)問(wèn)診的需求集中于緩解、根除自身存在的病情、病灶等情況，其個(gè)人貴賤貧富等命運(yùn)方面的需求一般不會(huì)也不應(yīng)當(dāng)寄希望于醫(yī)生來(lái)解決。
（二）“診有三?！迸c現(xiàn)代生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式有所契合
近年來(lái)，生物醫(yī)學(xué)模式因局限于人們應(yīng)僅運(yùn)用生物與醫(yī)學(xué)聯(lián)系的觀點(diǎn)認(rèn)識(shí)生命、健康和疾病，而被現(xiàn)代生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式所逐步取代。生物醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)生對(duì)患者的定位局限于生物學(xué)意義上的個(gè)體，即自然人，主要關(guān)注其肉體的情況。而在現(xiàn)代生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)生對(duì)患者的定位應(yīng)拓展到心理學(xué)與社會(huì)學(xué)領(lǐng)域，患者既是身與心的辯證統(tǒng)一體，也是自然人與社會(huì)人的辯證統(tǒng)一體。因此，適用生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)生所要求患者提供的個(gè)人資料的寬度和廣度必將適度地拓展，與患者疾病的成因、診斷、治療有一定關(guān)聯(lián)的社會(huì)性因素與心理方面的因素都在這一倫理范圍之內(nèi)。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖然成書于兩千多年前，但相對(duì)于生物醫(yī)學(xué)模式而言，更為接近兼具現(xiàn)代性與科學(xué)性的生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，這也是這一中醫(yī)學(xué)經(jīng)典最為學(xué)界認(rèn)可的現(xiàn)世價(jià)值之一。
（三）“診有三?！钡赖驴剂康膬蓚€(gè)層面
“診有三?！眴?wèn)題的提出，表明醫(yī)生對(duì)患者的關(guān)注可覆蓋社會(huì)、心理、生理等多方位。對(duì)《內(nèi)經(jīng)》“診有三?！钡牡赖驴剂靠捎袃蓚€(gè)層面：一是醫(yī)患溝通層面，醫(yī)生對(duì)患者是否具有病情之外（社會(huì)地位、個(gè)人命運(yùn)等）資料的知情權(quán)；二是診療實(shí)踐層面，醫(yī)生對(duì)同一病癥患者（其貴賤不同）的區(qū)別對(duì)待是否具有道德的合理性。
二、醫(yī)生對(duì)患者的知情權(quán)及其道德考量
（一）醫(yī)生對(duì)患者的知情權(quán)
所謂知情權(quán)，是指知悉、獲取信息的自由與權(quán)利。醫(yī)生對(duì)患者的知情權(quán)，區(qū)別于倫理學(xué)、法學(xué)等領(lǐng)域的一般“知情權(quán)”，特指在醫(yī)學(xué)倫理視角下，醫(yī)生為服務(wù)患者，并順利為患者提供疾病診斷、治療等服務(wù)而必須享有的了解患者情況的基本權(quán)利。具體而言，醫(yī)生對(duì)患者的知情權(quán)具有以下特質(zhì)：
其一，醫(yī)生基于專業(yè)技能的主動(dòng)性。醫(yī)生對(duì)患者知情權(quán)的實(shí)施，在形式上一般以醫(yī)生的主動(dòng)詢問(wèn)與患者的被動(dòng)回答為主。
其二，知情權(quán)與保密義務(wù)的并行性。醫(yī)生固然對(duì)患者具有知情權(quán)，但與此同時(shí)，也必然具有對(duì)患者所告知資料的保密義務(wù)，任何不當(dāng)泄露行為都是有違職業(yè)道德的。
其三，醫(yī)生對(duì)患者知情權(quán)的利他性。醫(yī)生對(duì)患者知情權(quán)的產(chǎn)生，根源于患者獲得合理疾病診斷、治療服務(wù)的權(quán)利，而非醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益或其他利益。
其四，詢問(wèn)內(nèi)容范圍的局限性。醫(yī)生對(duì)患者的詢問(wèn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與對(duì)患者提供合理疾病診斷、治療等服務(wù)有較密切關(guān)聯(lián)，超出這一倫理范圍，必然直接侵犯患者個(gè)人的隱私權(quán)。
（二）“診有三?！?是《黃帝內(nèi)經(jīng)》社會(huì)因素致病論的衍生觀點(diǎn)
《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“診有三常”，要求醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行貴賤、貧富、苦樂(lè)等社會(huì)性資料的常規(guī)的主動(dòng)的詢問(wèn)，乃是《黃帝內(nèi)經(jīng)》社會(huì)因素致病論的衍生觀點(diǎn)。
社會(huì)因素致病論是《黃帝內(nèi)經(jīng)》分析疾病成因的重要理論視角之一。一些社會(huì)因素被認(rèn)為可以直接導(dǎo)致患者疾病的發(fā)生。《素問(wèn)·疏五過(guò)論》中說(shuō)：“暴樂(lè)暴苦，始樂(lè)后苦，皆傷精氣。精氣竭絕，形體毀詛?！保躘3＼]患者在社會(huì)生活中的苦樂(lè)大幅度地急劇變化、先樂(lè)后苦這兩種情況都會(huì)直接危害患者健康?！端貑?wèn)·疏五過(guò)論》還提到：“嘗貴后賤，雖不中邪，病從內(nèi)生，名曰脫營(yíng)；嘗富后貧，名曰失精?！?＼[3＼]先貴后賤、先富后貧也被認(rèn)為可以直接致病。可見(jiàn)，基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的觀點(diǎn)而言，“診有三?！币筢t(yī)生對(duì)患者進(jìn)行貴賤、貧富、苦樂(lè)等社會(huì)性資料的常規(guī)主動(dòng)詢問(wèn)，可對(duì)分析患者的疾病成因有直接幫助。
而確認(rèn)疾病成因又可有利于疾病診斷：“圣人之治病也，必知天地陰陽(yáng)，四時(shí)經(jīng)紀(jì)，五臟六腑，雌雄表里，刺灸砭石，毒藥所主，從容人事，以明經(jīng)道，貴賤貧富，各異品理，問(wèn)年少長(zhǎng)，勇怯之理，審于部分，知病本始，八正九候，診必副矣?！保躘3＼]根據(jù)此段文字，醫(yī)生“治病”的前提是正確的“診”，而“診必副矣”的前提是“知病本始”。這三者的關(guān)系是：了解患者的病因，有利于正確地診斷患者的病情；在正確的診斷基礎(chǔ)上，醫(yī)生才可以治療患者的疾病。因此，就《黃帝內(nèi)經(jīng)》此段文字的邏輯關(guān)系來(lái)看，了解病因——診斷病情——治療疾病，這三者環(huán)環(huán)相扣，缺一不可，而了解病因是其中最根本、最基礎(chǔ)的起點(diǎn)。
（三）社會(huì)因素致病論僅構(gòu)成“診有三?！钡牟糠掷碚撉疤?/p>
醫(yī)生對(duì)患者的知情權(quán)范圍與醫(yī)生對(duì)患者資料的保密義務(wù)之間存在著理論互動(dòng)關(guān)系。醫(yī)生對(duì)患者知情權(quán)的范圍雖然存在一定的倫理界限，但是，假設(shè)醫(yī)生很好地履行了其對(duì)患者所告知資料的保密義務(wù)，不進(jìn)行任何不當(dāng)泄露，醫(yī)生對(duì)患者知情權(quán)倫理范圍討論的理論意義也會(huì)大大縮減；反之，如果醫(yī)生對(duì)患者的知情權(quán)被限定在一個(gè)極其狹隘的范圍，所知非常有限，那么醫(yī)生對(duì)患者所告知資料的保密義務(wù)的倫理意義也會(huì)相應(yīng)地被削弱。在中華民族傳統(tǒng)文化中，對(duì)于個(gè)人隱私的保密一直未能給予較高的重視。即使在當(dāng)前，我國(guó)社會(huì)對(duì)于個(gè)人隱私保密問(wèn)題倫理高度的認(rèn)識(shí)也遠(yuǎn)遜于西方國(guó)家。由此，對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“診有三常”涉及到的醫(yī)生對(duì)患者知情權(quán)范圍的倫理考察，無(wú)論是基于其成書的歷史背景，還是結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)患溝通實(shí)踐討論，我們都應(yīng)當(dāng)設(shè)定醫(yī)生很可能不能較好地履行其對(duì)患者所告知資料的保密義務(wù)這前提之下。因而，醫(yī)生對(duì)患者知情權(quán)范圍的倫理界限應(yīng)當(dāng)盡可能有所限制。
其實(shí)，醫(yī)生對(duì)患者的詢問(wèn)內(nèi)容往往不會(huì)僅限于那些與患者疾病診斷及治療等密切關(guān)聯(lián)的病情、病灶情況，但只要還是屬于生理性因素，而非社會(huì)性因素，一般不會(huì)視為超出了合理的倫理范圍。在現(xiàn)代醫(yī)療實(shí)踐中，即使受限于原有的生物醫(yī)學(xué)模式影響，醫(yī)生對(duì)患者知情權(quán)的實(shí)施過(guò)程一般也絕不僅限于患者存在的病情、病灶等情況。如前文所述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》也要求醫(yī)生對(duì)患者“雌雄表里”、“年少長(zhǎng)”等性別及年齡情況作一個(gè)常規(guī)性的了解。這些性別、年齡等生理性因素資料不僅被《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為有利于醫(yī)生對(duì)患者的“知病本始”，有利于患者的診療，在古今中外的醫(yī)學(xué)理論中也都是如此認(rèn)為的?；颊叩男詣e、年齡情況不同于患者存在的病情、病灶等情況，但是依然屬于生理性因素，而且一般認(rèn)為與對(duì)患者提供合理疾病診斷、治療等服務(wù)有較密切關(guān)聯(lián)，因而在現(xiàn)代倫理學(xué)視角下無(wú)疑可列入醫(yī)生對(duì)患者知情權(quán)的合理范圍。值得一提的是，唐代醫(yī)家孫思邈《大醫(yī)精誠(chéng)》中有 “不得問(wèn)其貴賤貧富，長(zhǎng)幼妍媸，怨親善友，華夷愚智”之說(shuō)，可能要理解為不可因這些因素而歧視某些弱勢(shì)患者，不可狹隘理解為“不得詢問(wèn)”，因?yàn)?，“長(zhǎng)幼”是生理性因素，是必須要問(wèn)的，成年人與兒童的用藥量不可能雷同，其余因素與“長(zhǎng)幼”并提，可類推。
“貴賤貧富”等情況，一般認(rèn)為屬于社會(huì)性因素，而非病情、病灶、性別、年齡等生理性因素?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》以“貴賤貧富”作為醫(yī)生了解患者“病本始”的重要組成部分，相對(duì)于西醫(yī)相關(guān)理論有其深刻的特殊性?！百F賤貧富”等社會(huì)性因素必須構(gòu)成常見(jiàn)致病原因之一，在此理論前提下，才可要求醫(yī)生“診有三?！?，必須常規(guī)詢問(wèn)患者的貴賤、貧富、苦樂(lè)等社會(huì)性因素情況?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》文字中列舉了多種貴賤貧富情況下的常見(jiàn)病，如：先富后貧者，常見(jiàn)“皮焦筋屈，痿躄為攣”等，此處不一一贅述。由此，對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》社會(huì)因素致病論的科學(xué)性評(píng)價(jià)結(jié)論，將構(gòu)成醫(yī)生對(duì)患者“貴賤貧富”等社會(huì)性因素知情權(quán)界定的決定性成因。
誠(chéng)然，各種疾病的成因是非常復(fù)雜的科學(xué)問(wèn)題，即使在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高度發(fā)達(dá)的條件下，在某些具體疾病的成因研究上也很難達(dá)成一致性權(quán)威意見(jiàn)。某些社會(huì)因素固然證明可以增加某些疾病的發(fā)病率，正如“先貴后賤”等社會(huì)因素致病的案例情況那樣，確實(shí)有部分客觀存在，但這些情況也絕不可能覆蓋全部的患者。而“診有三常”要求的是對(duì)患者社會(huì)性資料進(jìn)行常規(guī)性詢問(wèn)，可見(jiàn)，社會(huì)因素致病論在邏輯上僅構(gòu)成“診有三?！钡牟糠掷碚撉疤帷?/p>
三、患者的平等權(quán)及其道德考量
（一）患者的平等權(quán)要求
所謂平等權(quán)，是指?jìng)€(gè)體同等地享有權(quán)利和履行義務(wù)。平等權(quán)在原則上否定依據(jù)個(gè)人的身份、社會(huì)地位來(lái)有差別地分配權(quán)利、義務(wù)的社會(huì)現(xiàn)象?！搬t(yī)學(xué)倫理學(xué)不同于一般醫(yī)務(wù)工作者的道德，它以醫(yī)務(wù)工作者道德為主要研究對(duì)象。”＼[4＼]患者平等權(quán)要求在診療過(guò)程中，醫(yī)生不能依據(jù)各位患者個(gè)人的身份、社會(huì)地位而有差別地實(shí)施診斷與治療，即要求醫(yī)生對(duì)患者一視同仁，不因人而異。
（二）現(xiàn)代生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式擴(kuò)大了患者平等權(quán)被侵犯的可能
患者平等權(quán)被侵犯的可能，建立在醫(yī)生在診療過(guò)程中對(duì)患者個(gè)人的身份或社會(huì)地位等資料知情權(quán)的基礎(chǔ)之上。先有醫(yī)生超出對(duì)患者病情、病灶范圍資料的知情權(quán)，才有患者希望醫(yī)生能一視同仁地對(duì)待的平等權(quán)討論。因?yàn)?，如果醫(yī)生在診療過(guò)程中根本沒(méi)有了解患者個(gè)人的身份、社會(huì)地位等資料的機(jī)會(huì)，也就必然缺乏依據(jù)這些情況有差別地實(shí)施診斷與治療的實(shí)踐可能性前提，患者平等權(quán)也無(wú)疑可以獲得較為普遍的保障。如前文所述，生物醫(yī)學(xué)模式下醫(yī)生對(duì)患者資料的了解一般局限于對(duì)病情、病灶等自然生理性情況的了解，患者平等權(quán)自然不易被侵犯。但在以人為本的診療過(guò)程中，醫(yī)生的工作對(duì)象不應(yīng)當(dāng)是“疾病”，而更應(yīng)當(dāng)是“患有疾病的人”?，F(xiàn)代生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式提倡醫(yī)生對(duì)患者的知情權(quán)覆蓋到社會(huì)、心理、生理等更大的范圍。
（三）診斷與治療中患者平等權(quán)的不同倫理呈現(xiàn)
由倫理學(xué)視角下對(duì)醫(yī)療過(guò)程的具體階段的考察，可以發(fā)現(xiàn)診斷不同于治療。診斷是指從醫(yī)學(xué)角度診視而判斷患者所患何病?？茖W(xué)的診斷必然是建立在患者主要癥狀、體征或檢查結(jié)果等客觀事實(shí)的基礎(chǔ)之上。即使醫(yī)生已經(jīng)掌握了患者個(gè)人的身份或社會(huì)地位等資料，對(duì)患者病情的診斷也不會(huì)產(chǎn)生太大的影響。簡(jiǎn)言之，醫(yī)生對(duì)患者病情的正確診斷結(jié)論具有較高的客觀性，不易受到醫(yī)生本身主觀性的負(fù)面影響。對(duì)同一病情，作出同一診斷，不因人而異，這在具體醫(yī)療過(guò)程中實(shí)踐并不困難。
患者對(duì)平等權(quán)的關(guān)注焦點(diǎn)更多的在于治療，而非診斷。醫(yī)生對(duì)患有同一疾病患者治療方案的制定，是因患者個(gè)人的身份或社會(huì)地位而具有差別，還是“一視同仁”。治療是指干預(yù)或改變患者特定健康狀態(tài)的過(guò)程。同一種疾病的治療方式往往是多種多樣的，包括藥物、手術(shù)、食療、理療等。不同治療方式的療效、費(fèi)用、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療痛苦程度等也往往是多種多樣的。如果患有同一疾病的患者，因其個(gè)人的身份或社會(huì)地位等資料為醫(yī)生所掌握，而被醫(yī)生依據(jù)患者身份或社會(huì)地位等不同而施行不同療效、費(fèi)用、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療痛苦程度的治療方式，即“同病異治”，這就違背了“一視同仁”的一般倫理原則。
（四）“診有三常”允許“同病異治”的合理性分析
“診有三常，必問(wèn)貴賤，封君敗傷，及欲候王。”要求醫(yī)生在診療過(guò)程中必須對(duì)患者的貴賤、貧富、苦樂(lè)等情況進(jìn)行常規(guī)性詢問(wèn)。這樣一來(lái)，詢問(wèn)固然可有利于醫(yī)生對(duì)患者的病因、病情等進(jìn)行比較準(zhǔn)確的診斷，還可能會(huì)影響醫(yī)生基于不同患者的身份、社會(huì)地位的不同治療方案的制定。
但是，考察《黃帝內(nèi)經(jīng)》通篇文字，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)“同病異治”不僅是被允許的，甚至是被提倡的?！端貑?wèn)·征四失論》借黃帝之言指出：“不適貧富貴賤之居，坐之濃薄，形之寒溫，不適飲食之宜，不別人之勇怯，不知比類，足以自亂，不足以自明，此治之三失也。”＼[3＼]身份、社會(huì)地位不同的患者住房的條件會(huì)有差別，起居坐臥、衣服飲食的情況也會(huì)有差別，醫(yī)生提出的治療方案也必須適應(yīng)這些不同的情況。例如，患者身有寒癥，卻家境貧困，住房條件也沒(méi)有較完備的取暖設(shè)備，醫(yī)生在開(kāi)處方時(shí)就要適當(dāng)注意驅(qū)寒藥物的用量要足，還要根據(jù)實(shí)際情況提醒患者盡量避免生冷飲食，家中常備廉價(jià)的姜制品（姜片等）；同樣有寒癥的患者，如果家境富裕，醫(yī)生可以建議患者多泡溫泉來(lái)配合治療。不同的治療建議，應(yīng)當(dāng)針對(duì)不同的患者提出，如果顛倒，療效會(huì)因可行性不足而大打折扣，甚至激化醫(yī)患矛盾。
我們理解“一視同仁”之“同”可以側(cè)重于患者平等權(quán)的抽象性而非具體性，“同病異治”并不是對(duì)患者的人格尊重程度有差異，只是結(jié)合患者飲食起居的實(shí)際情況提出有差異的治療方案。別同異，其實(shí)是人類一切認(rèn)識(shí)的起點(diǎn)。恩格斯指出：“（事物）與自身的同一，從一開(kāi)始起就必須有與一切別的東西的差異作為補(bǔ)充?！保躘6＼]同一種病，本來(lái)就可以有不同的治療方法。允許“同病異治”，存在一定的合理性與可行性，即《靈樞·師傳篇》所云“臨病患問(wèn)所便”的技巧而已。
四、結(jié)語(yǔ)
“診有三?！钡赖驴剂繂?wèn)題的實(shí)質(zhì)，是如何看待診療過(guò)程中必然與可能的醫(yī)療傷害的衡量邊界問(wèn)題?，F(xiàn)代西醫(yī)理論與“診有三?！钡戎嗅t(yī)理論在了解患者的信息方式上有著內(nèi)在主義與外在主義的區(qū)別。無(wú)論西醫(yī)、中醫(yī)，只有借助某些途徑獲得患者的信息，才能提供科學(xué)的診療服務(wù)。西醫(yī)主要通過(guò)檢驗(yàn)來(lái)獲得患者信息，必然給患者帶來(lái)醫(yī)療痛苦、費(fèi)用、資源消耗等傷害，其詢問(wèn)只能局限于人體內(nèi)部情況。中醫(yī)主要通過(guò)“診有三常”等詢問(wèn)、觀察來(lái)了解患者生理、心理、社會(huì)等多方面信息，可能給患者帶來(lái)信息泄露、歧視等傷害，其詢問(wèn)可以涉及人體外部的社會(huì)地位等情況。
主要經(jīng)由詢問(wèn)、觀察而非檢驗(yàn)來(lái)獲得患者信息進(jìn)行疾病診斷，即使僅僅在經(jīng)濟(jì)層面上也構(gòu)成中醫(yī)相對(duì)西醫(yī)的一大優(yōu)勢(shì)。衛(wèi)生政策的研究者與制定者往往致力于尋找二者之間的恰當(dāng)平衡：衛(wèi)生服務(wù)者有足夠的補(bǔ)償，人人能夠負(fù)擔(dān)得起衛(wèi)生服務(wù)＼[7＼]。采用“診有三常”等中醫(yī)的疾病診斷方法，效益在于能顯著降低診斷所需的費(fèi)用，問(wèn)題在于擴(kuò)大了醫(yī)生對(duì)患者知情權(quán)的范圍，涉及到了貧富等社會(huì)性因素。由此可見(jiàn)，在疾病的診斷中，如果倫理的尺度適度放寬，可以有利于現(xiàn)代衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的達(dá)成。
基于現(xiàn)代西醫(yī)理論產(chǎn)生的狹隘的醫(yī)生對(duì)患者知情權(quán)的限制，其實(shí)帶著一定的內(nèi)在主義偏見(jiàn)。如果可以較為公正地對(duì)待了西醫(yī)檢驗(yàn)給患者帶來(lái)的醫(yī)療痛苦、費(fèi)用、資源消耗等傷害和中醫(yī)在“診有三?！钡仍儐?wèn)中了解患者社會(huì)性因素信息中帶來(lái)的可能性傷害，我們可以考慮把醫(yī)生對(duì)患者知情權(quán)拘泥于病情、病灶等生理性因素的內(nèi)在主義偏見(jiàn)加以擯棄，適度給予外部社會(huì)性因素以同等的倫理地位。
相較而言，對(duì)于至今仍然推崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》為第一經(jīng)典的中醫(yī)界與現(xiàn)代西醫(yī)界，其對(duì)患者知情權(quán)、患者的平等權(quán)等倫理范圍的界定應(yīng)當(dāng)是有差異的。中醫(yī)基礎(chǔ)理論與《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)疾病成因、病情診斷、治療方案等諸多理論問(wèn)題與西醫(yī)理論都存在著根本區(qū)別，在對(duì)人體、疾病、世界、社會(huì)考察的視角上，二者也存在著認(rèn)識(shí)論與方法論上的較大分歧。基于西醫(yī)理論與實(shí)踐的醫(yī)學(xué)倫理結(jié)論，固然存在適用于中醫(yī)界的情況，也必然存在不適用的情況。甚至在前者屬于越界的非道德行為，在后者卻屬于盡職盡責(zé)的高尚醫(yī)德行為?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》之“診有三?！本褪沁@樣一例典型的倫理觀點(diǎn)。
＼[參考文獻(xiàn)＼]
＼[1＼]王冰次，注；重廣，補(bǔ)注.黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·原序＼[M＼]// 欽定四庫(kù)全書：子部·醫(yī)家類.
＼[2＼]王冰次，注；林億，校正.黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·征四失論：卷二十三＼[M＼]//欽定四庫(kù)全書：子部·醫(yī)家類.
＼[3＼]王冰次，注；林億，校正.黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·疏五過(guò)論：卷二十三＼[M＼]//欽定四庫(kù)全書：子部·醫(yī)家類.
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