雙錐面螺旋髖臼在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼側(cè)翻修術(shù)中的應(yīng)用

林國葉 劉航濤 黃玉棟

近年來，人工全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù) (THA)在國內(nèi)已較成熟，行人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者也越來越多，臨床也遇到越來越多的相關(guān)問題，其中最常見的問題就是由于各種原因引起假體的松動，造成髖關(guān)節(jié)功能障礙，需行髖關(guān)節(jié)翻修。需行髖關(guān)節(jié)返修的病人以老年人居多，多伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，假體周圍尤其髖臼側(cè)骨質(zhì)缺損，返修難度較大。本院自1996年7月～2010年8月應(yīng)用雙錐面螺旋髖臼假體對25例的初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動致髖關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，經(jīng)3～14年的隨防，效果良好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，女性19例，男性6例，年齡57～81歲，平均 (69.0±0.2)歲。初次置換假體類型：壓配臼17例，螺旋臼 8例。假體松動時間為初次置換術(shù)后 1.2～13年，平均(7.8±0.1)年。24例有疼痛、行走痛等癥狀，18例伴有髖關(guān)節(jié)活動功能障礙，1例無明顯臨床癥狀，復(fù)查X線片發(fā)現(xiàn)假體松動伴股骨側(cè)假體下沉。股骨頭缺血性壞死術(shù)后18例，股骨頸骨折(GardenⅣ)術(shù)后4例，髖臼發(fā)育不良術(shù)后3例，髖臼骨缺損分型：髖臼節(jié)段型(I)19例；腔隙型(II)6例。術(shù)前Harris評分16～57分，平均43分。所有翻修病例髖臼側(cè)假體均采用Plus公司提供的雙錐面螺旋髖臼假體。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前多次行血沉、C-反應(yīng)蛋白檢查，排除感染，行 X線片、CT和三維CT檢查了解髖臼骨質(zhì)情況。術(shù)前對慢性病進(jìn)行治療。

1.2.2 手術(shù)過程

側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，術(shù)中注意清除髖臼假體周圍的瘢痕組織及影響假體取出的骨贅，依次取出內(nèi)襯及髖臼杯，在這一過程中要有耐心，細(xì)心操作，避免加重髖臼的骨性損害。徹底清除髖臼內(nèi)的肉芽界膜組織及疤痕組織，直至顯露出正常的骨組織，創(chuàng)造出良好的髖臼假體植入床。根據(jù)髖臼骨缺損程度選用同種異體顆粒松質(zhì)骨打壓植骨。暴露好髖臼，先逆時針旋轉(zhuǎn)，將大號的螺旋臼杯置于髖臼床中心，避免鈦臼過度傾斜，并保證髖臼杯旋入時達(dá)到內(nèi)側(cè)和外側(cè)的均衡接觸。然后順時針逐漸旋入，旋入固定過程中通過髖臼底觀察旋入深度，注意保持髖臼杯底與骨性髖臼床的平行。髖臼旋入時，應(yīng)保持住外展40～45°，前傾10～20°的方向。通過相應(yīng)的負(fù)壓接頭與聚乙烯內(nèi)襯相連接，安裝合適臼襯，注意標(biāo)準(zhǔn)襯配標(biāo)準(zhǔn)接頭，防脫位襯配防脫接頭。安裝聚乙烯臼襯之前，為避免骨贅、異物妨礙臼襯的裝入，應(yīng)注意將髖臼邊緣的骨贅及軟組織清除干凈。安裝防脫位襯時應(yīng)注意防脫位點標(biāo)記及安裝角度，最后以骨膜剝離器檢查臼襯是否固定牢靠。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用二代頭孢類抗生素48小時，抗骨質(zhì)疏松治療3個月，利伐沙班抗凝1個月，術(shù)后一周在助行器幫助下行走，3個月后完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

術(shù)后切口均一期愈合，隨防時間為3～14年，平均4年。根據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[1]，按疼痛程度、關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動三個方面進(jìn)行評定，Harris評分90分以上為優(yōu)，80～89分為良，60～79分為中，60分以下為差。術(shù)后Harris評分75～96分，平均90.2分。影像學(xué)上假體是否松動的評價，根據(jù)坎貝爾手術(shù)學(xué)所提供的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，結(jié)合髖臼松動的如下評價標(biāo)準(zhǔn)：髖臼完全性的分界 (由連續(xù)≥1 mm的進(jìn)行性放射透亮帶包圍)或遷移≥5 mm或髖臼在骨盆 X線平片上旋轉(zhuǎn)≥4°，所有病例均未發(fā)現(xiàn)髖臼松動，優(yōu)良率達(dá)95%。

圖1 典型病例，男性，55歲，左側(cè)壓配型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后9年，X線片示假體松動、下沉。圖2 左側(cè)螺旋型髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后X線片示假體位置良好

3 討論

隨著全髖關(guān)節(jié)置換 (THA)手術(shù)的不斷成熟，THA術(shù)后失敗需要翻修的患者也在不斷增加。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報告，髖關(guān)節(jié)翻修的最主要原因是無菌性松動，發(fā)生率高達(dá)69%，為了解除髖關(guān)節(jié)的疼痛和恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，需行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。THA翻修的目的包括：恢復(fù)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心、恢復(fù)肢體長度、緩解髖部疼痛以及獲得最佳的初始穩(wěn)定和遠(yuǎn)期固定。由于在THA的翻修手術(shù)中患者一般為高齡，同時存在多系統(tǒng)疾病，全身情況差，髖臼部位骨缺損嚴(yán)重往往同時合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。所以THA翻修手術(shù)的主要難點在于假體取出、骨缺損修復(fù)、假體選擇、假體牢固固定。作者從25例患者選擇雙錐面螺旋臼進(jìn)行髖關(guān)節(jié)髖臼側(cè)翻修中發(fā)現(xiàn)，雙錐面螺旋臼能盡可能大面積與髖臼床接觸，螺旋髖臼假體在術(shù)中即可獲得高度的傾斜穩(wěn)定性及髖臼內(nèi)的預(yù)張力，使螺旋臼發(fā)生松動、移位的機(jī)會降到最低。雙錐面螺旋臼之所以有特殊的優(yōu)勢，與其設(shè)計理念有密切聯(lián)系：(1)設(shè)計形態(tài)更加接近髖臼解剖形態(tài)；(2)最少的切除髖臼骨量，術(shù)中髖臼緣磨不必要穿透髖臼底部皮質(zhì)，當(dāng)髖臼銼至內(nèi)下方與髖臼皮質(zhì)骨向平即可完成所需的內(nèi)移角度，其雙錐形設(shè)計允許在髖臼骨床準(zhǔn)備時被削磨掉的骨質(zhì)數(shù)量盡可能的最少；(3)雙錐形設(shè)計加上改進(jìn)的螺紋齒形狀及高密度螺紋設(shè)計，保證了螺旋臼與骨床之間特別是髖臼四周區(qū)域的嵌合接觸面積更大；(4)雙錐面錐形設(shè)計能夠自動校正螺旋中心，能夠有效地避免將螺旋臼旋入已磨銼好的髖臼骨床時發(fā)生臼杯的傾斜，同時避免髖臼植入時直接打擊，既便于操作，又提高了手術(shù)操作的精確性與安全性。臨床髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中經(jīng)常可以遇到不同程度、不同方位的髖臼骨缺損，而雙錐面螺旋臼的最大優(yōu)點在于不強(qiáng)調(diào)必須有完整的髖臼壁，只要髖臼環(huán)或髖臼前/后柱存在，就能將其緩慢旋入固定并能達(dá)到初始的最佳穩(wěn)定[3]。

根據(jù)1993年由D'Antonio等首先提出并由AAOS推薦確認(rèn)的AAOS分類，將髖臼骨缺損分為：①節(jié)段型 (I)；②腔隙型(II)；③節(jié)段腔隙混合型(III)；④骨盆不連續(xù)型(IV)；⑤關(guān)節(jié)融合型 (V)。在使用非骨水泥髖臼假體時，髖臼內(nèi)壁的節(jié)段性骨缺損和腔性骨缺損可以通過顆粒骨移植的方法達(dá)到重建，松質(zhì)骨顆?？梢约铀僭傺芑^程，而且松質(zhì)骨小梁的疊加能加強(qiáng)破骨細(xì)胞誘導(dǎo)的塑型重建過程，所以有學(xué)者[4]主張只要沒有較大的節(jié)段性骨缺損都應(yīng)該使用顆粒骨移植。髖臼內(nèi)凹所形成的腔隙型骨質(zhì)缺損，如缺損不大，可通過增大螺旋臼尺寸的方法消除骨質(zhì)缺損的不利影響。對于缺損較大的病例可開窗直視下植骨，有研究報道稱骨長入型假體表面只需有50%面積與髖臼骨床接觸，即可保證假體的穩(wěn)定性。因此術(shù)中沒必要植入大量異體骨以追求整個髖臼假體表面與骨床的密貼。在本組病例中骨缺損以節(jié)段型骨缺損較多，腔隙型缺損較少，對于大多數(shù)缺損不嚴(yán)重的病例未進(jìn)行植骨，僅清除髖臼內(nèi)疤痕組織，更換大號螺旋臼，即可達(dá)到目的。對于缺損較嚴(yán)重的2例髖臼節(jié)段型(I)和1例腔隙型(II)的骨缺損，為避免螺旋臼植入后骨缺損繼發(fā)性加重，術(shù)中先采用異體松質(zhì)顆粒骨進(jìn)行打壓植骨，再旋入螺旋臼。

國內(nèi)張前進(jìn)[5]等人通過臨床研究認(rèn)為，鈦合金雙錐面螺旋臼治療先天性髖臼發(fā)育不良的臨床效果令人滿意，作者正是受此啟發(fā)，應(yīng)用雙錐面螺旋髖臼假體對25例的初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動進(jìn)行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。螺旋臼的螺紋與臼體融為一體，通過旋轉(zhuǎn)螺紋將臼體鑲嵌在髖臼窩內(nèi)，可形成較大的齒邊與髖臼骨接觸，形成比壓配臼的固定裝置有更強(qiáng)的即可穩(wěn)定性能，早期的即可穩(wěn)定能促進(jìn)周圍的骨質(zhì)能更好長入，利于髖臼假體與骨之間的長期穩(wěn)定。螺旋臼假體不強(qiáng)調(diào)髖臼壁的完整性，只要髖臼環(huán)或髖臼前/后柱存在，就能通過旋轉(zhuǎn)螺紋將臼體鑲嵌在髖臼窩內(nèi)固定并達(dá)到即可穩(wěn)定。同時螺旋臼通過緩慢旋入臼底，避免了直接暴力打擊，減少骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)缺損患者髖臼骨折的危險，安全性高。

雙錐面螺旋髖臼根據(jù)其螺紋齒的形狀，可分為標(biāo)準(zhǔn)型雙錐面螺旋臼杯和多齒型雙錐面螺旋臼杯，其均為純鈦假體，標(biāo)準(zhǔn)型臼杯因螺紋齒相對稀疏，適用于初次手術(shù)骨質(zhì)堅硬的患者，密齒型臼杯則適用于疏松骨質(zhì)的患者。在翻修手術(shù)前，醫(yī)生可以根據(jù)X線、CT判斷患者骨質(zhì)情況，再選擇合適的螺旋臼杯。髖臼表面的自攻型螺紋齒便于假體的旋入并牢固鑲嵌于髖臼窩內(nèi)，雙錐面設(shè)計可盡可能多的保留髖臼底部的骨量，旋入過程中能自動校正螺旋中心有效防止髖臼假體傾斜，具有極高的初始穩(wěn)定性。假體表面微孔涂層的粗糙表面能促進(jìn)骨組織與其整合，底部的旋轉(zhuǎn)閉合式窗口設(shè)計，利于術(shù)者觀察旋入后臼杯底與骨底的接觸情況，對于旋入螺旋臼后髖臼底仍伴有骨缺損的病例，可通過窗口植骨。安裝聚乙烯臼襯前旋轉(zhuǎn)關(guān)閉窗口，使臼杯形成一個穩(wěn)定并封閉的單元，避免聚乙烯磨屑顆粒進(jìn)入臼底的金屬-骨界面，從而防止髖臼底骨質(zhì)與日后形成的聚乙烯磨損碎屑接觸，避免或減少骨吸收及松動等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。螺旋臼杯的缺點是技術(shù)要求高，初學(xué)者不易掌握，臼杯位置放置不佳時修正難度大。如初次旋入螺旋臼位置欠佳，須進(jìn)行第二次修正時，會增加髖臼骨床的切割損傷，使早期髖臼松動的機(jī)率增加。所以在螺旋臼的植入時，需充分暴露好髖臼周緣，應(yīng)保持住外展40～50°外傾角，及10～20°的前傾角方向，先逆時針旋轉(zhuǎn)將臼杯置于預(yù)銼好的錐形髖臼床中心，避免雙錐面形鈦臼過分傾斜，再順時針緩慢旋入，保證髖臼杯旋入時到達(dá)內(nèi)側(cè)和外側(cè)的牢固固定。在旋入固定過程中，通過螺旋臼底的窗口觀察旋入的深度，同時保持髖臼杯底與骨性髖臼床的平行，一旦臼杯底部與臼底骨床達(dá)到完全接觸，則不能再繼續(xù)旋入，此時堅固的骨性固定也不能被改變[6]。

總之，在髖關(guān)節(jié)髖臼側(cè)翻修中必須遵循以下基本原則:在完整取出髖臼假體的同時，必須最大限度的保留髖臼底及周圍殘存的骨組織；術(shù)前必須行X線及CT檢查正確評估骨缺損程度，以便選擇最佳的翻修方案；修復(fù)較大的髖臼骨缺損，對髖臼假體表面提供最大限度覆蓋；選擇合適髖臼假體，熟練掌握使用技術(shù)；建議假體初始機(jī)械的穩(wěn)定性；術(shù)前需多次行血沉、C-反應(yīng)蛋白檢查，排除感染。

[1]Harris WH.Traumaticarthritis of the hipafterdislocationand acetabu-larfractures；treatment by moldarthroplastyanend-result study usin-ganew method of resultevaluation.J Bone Joint Sury(Am),1969,51:737.

[2]Canale ST.Campbell,soperative orthopaedics.9 thed.Saint Louis Mosbg-Year Book,Inc,1998,402.

[3]戴彬，李貴斌，魏慧明.雙錐型螺旋髖臼與壓配型髖臼前瞻性對比分析.中國廠礦醫(yī)學(xué)，2007，20(4)：365.

[4]黃明，陸斌，馮磊，等.顆粒骨移植處理人工全髖關(guān)節(jié)翻修中髖臼骨缺損.中國矯形外科雜志，2005(19)：1456-1458.

[5]張前進(jìn)，吳昭克，徐福東，等.螺旋臼全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良20例.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2010，10(15)：48-49.

[6]林國葉，李平生，黃玉棟.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，12(24)：1099.