飲酒誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣致暈厥1例

程飛，張密，董曉，黨書(shū)毅，周明

1 臨床資料

患者男性，41歲，主因“暈厥2小時(shí)”入院，患者發(fā)病前一日飲白酒約3兩，凌晨于衛(wèi)生間發(fā)生暈厥，持續(xù)約5分鐘，意識(shí)恢復(fù)后，無(wú)肢體活動(dòng)障礙及其他特殊不適。既往有類(lèi)似飲酒后暈厥病史2次。否認(rèn)高血壓病、糖尿病、肝炎、結(jié)核病史，吸煙史20余年，20支/日。查體：T 36.8℃，HR 76 次/分，R 18 次/分，BP 132/78 mm Hg，（1mmHg=0.133kPa）雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音，心界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)示中性粒細(xì)胞百分比77.6%。尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能未見(jiàn)明顯異常。腦鈉肽（BNP）、肌鈣蛋白T（cTnT）正常。心電圖、胸片、頭顱CT、腦電圖、心臟彩超、Holter、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)均未見(jiàn)明顯異常。入院初步考慮為排尿性暈厥，未行特殊藥物治療，觀察1周后出院。出院后患者再次大量飲酒，并在第2天凌晨再發(fā)暈厥，急診120送入我科，急診車(chē)心電監(jiān)護(hù)上顯示一過(guò)性ST段弓背向上抬高，同時(shí)見(jiàn)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。入院后心電圖示：竇性心律，正常心電圖。在完善相關(guān)檢查后行冠脈造影術(shù)示：冠狀動(dòng)脈大致正常。征得患者本人及家屬同意后，停用鈣離子通道阻滯劑及長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)藥物24小時(shí)后，行乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)。術(shù)前用生理鹽水配置0.1%乙酰膽堿生理鹽水溶液，按遞增方案（10 μg，30 μg，60 μg，100 μg）注射[1]。經(jīng)導(dǎo)管，右冠狀動(dòng)脈15秒內(nèi)注射乙酰膽堿10 μg，5分鐘內(nèi)多次造影未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣（圖1），間隔5分鐘后同樣方法注射乙酰膽堿30μg，造影發(fā)現(xiàn)右冠動(dòng)脈近段痙攣（圖2），出現(xiàn)緩慢性心律失常（圖3、4），靜脈推注預(yù)先準(zhǔn)備的阿托品，患者右冠狀動(dòng)脈痙攣隨即緩解，恢復(fù)竇性心律。據(jù)以上檢查結(jié)果推測(cè)，患者為飲酒后誘發(fā)右冠狀動(dòng)脈痙攣，繼而發(fā)生室性心律失常引起暈厥。該患者在戒煙、戒酒的基礎(chǔ)上，長(zhǎng)期應(yīng)用鈣離子通道阻滯劑，睡前口服硝酸甘油治療，隨訪6月，未再發(fā)暈厥。

圖1 乙酰膽堿試驗(yàn)前大致正常冠脈

圖2 經(jīng)導(dǎo)管冠脈推注乙酰膽堿后，右冠狀動(dòng)脈近段發(fā)生痙攣

圖3 乙酰膽堿試驗(yàn)前大致正常心電圖

圖4 經(jīng)導(dǎo)管冠脈推注乙酰膽堿時(shí)心電圖（交界性心律）

2 討論

酒精可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈（冠脈）痙攣，而冠脈痙攣可引起嚴(yán)重心肌缺血，室性心律失常在缺血早期即可出現(xiàn)。室性心律失常又進(jìn)一步加重血液動(dòng)力學(xué)障礙，嚴(yán)重時(shí)誘發(fā)室顫、暈厥、甚至猝死。故對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者發(fā)生暈厥需考慮冠脈痙攣所致室性心律失常的可能。

該患者多次飲酒后發(fā)生暈厥，首先考慮酒精誘發(fā)冠脈痙攣，酒精引起冠脈痙攣的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但是，冠脈痙攣一般發(fā)生在飲酒后數(shù)小時(shí)，可能與酒精代謝產(chǎn)物乙醛導(dǎo)致心肌內(nèi)去甲腎上腺素釋放，促進(jìn)交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，引起心肌細(xì)胞的鈣內(nèi)流增加，導(dǎo)致冠脈痙攣有關(guān)[2]。該患者多次飲酒后3～4小時(shí)發(fā)生暈厥，與既往報(bào)告相符合。而飲酒后容易出現(xiàn)血管迷走性暈厥，兩者需相鑒別。血管迷走性暈厥往往預(yù)后較好；冠脈痙攣、室性心律失常所致暈厥如處理不及時(shí)，有致命風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)如能及早診斷，及時(shí)處理，可能隨著冠脈痙攣的解除而終止，具有可逆性。因此，中老年人如出現(xiàn)飲酒后暈厥，需警惕冠脈痙攣、心律失常的可能[3]。但飲酒后患者，往往在家中發(fā)病，入院后心電圖較難及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)心律失常，該患者行常規(guī)冠脈造影術(shù)示大致正常。一般認(rèn)為，冠脈痙攣大多發(fā)生在有固定性狹窄的血管。事實(shí)上，Yasue等[4]認(rèn)為變異型心絞痛大部分臨床事件發(fā)生于正常冠狀動(dòng)脈患者或單支血管病變患者。如果簡(jiǎn)單認(rèn)為冠脈造影未見(jiàn)固定狹窄，即排除冠脈痙攣，則易造成冠脈痙攣患者的漏診。乙酰膽堿是體內(nèi)副交感神經(jīng)的膽堿能遞質(zhì)，是內(nèi)皮依賴(lài)性血管擴(kuò)張劑，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能正常者，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射乙酰膽堿，可產(chǎn)生冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的效應(yīng)，而對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙者，可誘發(fā)冠脈痙攣。因此乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)逐漸成為診斷冠脈痙攣的重要手段[5,6]。

總之，通過(guò)本病例提示：針對(duì)飲酒后暈厥診斷時(shí)，常規(guī)需考慮變異性心絞痛可能。惡性心律失常是變異性心絞痛發(fā)生暈厥的直接原因，需要引起足夠重視并積極干預(yù)。應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行冠脈造影必要時(shí)行乙酰膽堿負(fù)荷檢查以進(jìn)一步明確診斷。

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