冠狀動脈多支病變完全與部分血運(yùn)重建的安全性和療效比較

孫玉梅，閆繼鋒，袁斌，楊鵬偉，李文，于運(yùn)福，劉啟功

完全性血運(yùn)重建（complete revascularization，CR）的概念最早來源于冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG），為直徑大于2.5 mm的冠脈狹窄程度大于70%，均進(jìn)行血運(yùn)重建。CABG的資料顯示：CABG人群完全性血運(yùn)重建生存率高于不完全性血運(yùn)重建[1]。近年來，隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）技術(shù)的不斷發(fā)展，左主干冠狀動脈慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）等復(fù)雜病變可通過PCI進(jìn)行治療。并且在臨床治療中，有一部分多支病變的冠心病患者由于全身基礎(chǔ)情況以及遠(yuǎn)端血管條件差，選擇PCI實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建。而有關(guān)PCI的資料并未明確CR可改善預(yù)后。FAME最近的研究結(jié)果表明：冠狀動脈血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）指導(dǎo)的部分血運(yùn)重建（incomplete revascularization，IR）治療優(yōu)于CR治療。其結(jié)果與傳統(tǒng)的CR治療結(jié)果不同。本研究回顧性分析205例MVD冠心?。╟oronary artery disease，CAD）患者接受PCI治療的臨床資料，探討藥物洗脫支架完全性血運(yùn)重建與部分血運(yùn)重建治療冠心病多支病變的安全性和療效。

1 資料與方法

1.1研究對象選取2011年1月至2012年11月在河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科接受PCI治療的MVD患者205例，年齡35～84歲，平均（62.39±9.5）歲，男性112例，女性93例。根據(jù)血運(yùn)重建情況分為兩組：完全性血運(yùn)重建組106例（直徑≥2.5 mm，直徑狹窄≥70%，在住院期間一次完成PCI或第一次術(shù)后1個月內(nèi)完成分次PCI）；部分血運(yùn)重建組99例[三支主要冠脈及其主要分支（前降支，回旋支，右冠）任何一支冠脈≥70%狹窄病變未行PCI]。納入標(biāo)準(zhǔn)：2支主要冠狀動脈血管（前降支、回旋支、左主干、右冠狀動脈）伴有或無其主要分支狹窄，狹窄程度＞70%。排除標(biāo)準(zhǔn)：紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級4級。205例患者中，普通病變113例，分叉病變45例，鈣化病變28例，左主干病變12例，患者存在至少1處完全閉塞病變48例。102例患者有長期大量吸煙史，急性心肌梗死31例，陳舊性心肌梗死19例，合并左心室功能減退41例，合并高血壓118例，合并糖尿病69例，合并腎功能不全18例，合并高脂血癥74例，既往陳舊卒中病史16例。

1.2研究方法所有患者均接受冠狀動脈造影檢查，造影所用設(shè)備為Siemens Angiostar血管造影機(jī)。經(jīng)股動脈途徑使用6F JL4.0及6F JR4.0造影導(dǎo)管22例，經(jīng)橈動脈途徑使用5F JL4.0、JL3.5及6F JR4.0造影導(dǎo)管183例。冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：殘余狹窄＜20%，TIMI 3級血流。擇期PCI患者至少于術(shù)前3天服用阿司匹林腸溶片（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）；急診患者入院后立即嚼服阿司匹林腸溶片300 mg和氯吡格雷300 mg。術(shù)前即刻給予肝素（100 U/kg）鞘管內(nèi)注射。術(shù)后常規(guī)使用雙聯(lián)抗血小板藥物及他汀類藥物，根據(jù)患者自身情況決定是否使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及β-受體阻滯劑。

1.3治療效果評估與隨訪術(shù)后1年內(nèi)于心內(nèi)科門診或電話隨訪患者，記錄患者一般臨床資料，包括性別，年齡，吸煙史，合并癥，并發(fā)癥，紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級，再次住院和主要不良事件（MACE）發(fā)生情況。MACE事件包括死亡（心源性或非心源性）、致死性或非致死性心肌梗死（MI）、再次血運(yùn)重建治療（CABG和再次PCI）、心絞痛。

1.4統(tǒng)計分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般臨床資料和MACE發(fā)生情況比較兩組患者年齡、性別、吸煙史、合并癥發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、心功能以及再次入院的發(fā)生率比較，均無明顯差異（P＞0.05）。

術(shù)后隨訪1年，完全性血運(yùn)重建組發(fā)生MACE事件6例，其中心絞痛2例，再次血運(yùn)重建4例（其中1人死亡）。部分血運(yùn)重建組發(fā)生MACE事件8例，其中心絞痛3例，再次血運(yùn)重建5例（其中1人死亡）。與完全性血運(yùn)重建組比較，部分血運(yùn)重建組MACE事件發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般臨床資料和MACE發(fā)生情況比較

3 討論

在本研究中，患于前均進(jìn)行了充分的調(diào)脂治療和生活方式干預(yù)，血脂達(dá)標(biāo)率為66.4%，但仍有部分血脂達(dá)標(biāo)患者冠脈病變發(fā)生變化。所以認(rèn)為調(diào)脂治療只是冠心病的基礎(chǔ)治療，而改善生活方式、調(diào)整良好的心態(tài)和藥物治療以及其他危險因素的控制也很重要。

CABG的資料顯示，CR治療較IR能改善患者預(yù)后[1]。近年來CABG技術(shù)取得了很大的進(jìn)步，OPCABG、微創(chuàng)CABG等越來越多地應(yīng)用于臨床治療。同時PCI技術(shù)也在不斷發(fā)展，越來越多的多支病變患者可通過PCI達(dá)到CR。有研究表明，解剖意義上的CR并不能使患者更獲益。薈萃分析顯示：在接受PCI的患者中，CR組和IR組5年時的死亡率、MI發(fā)生率、再次PCI及心絞痛發(fā)生率沒有明顯差異[2]。

很多研究者提出，在達(dá)不到CR的情況下，IR是可行的治療策略[3]。基于手術(shù)安全的考慮，同時受到患者病情的限制，很多術(shù)者選擇IR。本研究中的CR患者一般基礎(chǔ)情況好，并且心、腎等器官功能良好。而IR患者多見于基礎(chǔ)情況差、心功能差、CTO、鈣化病變等。但是隨訪結(jié)果顯示完全性血運(yùn)重建組MACE事件發(fā)生率和部分血運(yùn)重建組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。韓雅玲等[4]提出通過功能性血運(yùn)重建對冠脈病變進(jìn)行功能測定，可以更加準(zhǔn)確地判定和干預(yù)引起心肌缺血的病變，降低不必要的PCI治療帶來的風(fēng)險。此外，功能血運(yùn)重建減少支架的應(yīng)用，有可能改善遠(yuǎn)期預(yù)后。本研究部分血運(yùn)重建組術(shù)前撲捉犯罪血管信息，術(shù)中主要解決犯罪血管，與功能性血運(yùn)重建相似。所以術(shù)前犯罪血管的評估和冠狀動脈血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）指導(dǎo)血運(yùn)重建對于患者遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義[5,6]。

本研究完全性血運(yùn)重建組合并心功能不全的例數(shù)較多，對結(jié)果可能有一定的影響。但兩組主要的可能影響MACE事件的合并癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。所以目前我們更需要大樣本前瞻性，隨機(jī)對照研究為我們提供進(jìn)一步證據(jù)。

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