經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的探究

崔長信 胡迎光

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見病, 以往傳統(tǒng)的開放手術可以徹底減壓, 但對脊柱穩(wěn)定性有一定影響［1,2］, 如何減少脊柱破壞, 保持脊柱穩(wěn)定性成為研究重點。隨著Target Wang椎間孔鏡器械的完善和手術操作的規(guī)范, 被越來越多的臨床醫(yī)師所接受及掌握, 因具有創(chuàng)傷小、恢復快、療效肯定等優(yōu)點成為目前治療腰椎間盤突出癥較理想及有效的手段之一［3］, 其優(yōu)良率高, 療效滿意, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院及濟南民族醫(yī)院2011年7月～2013年9月應用Target Wang椎間孔鏡治療的椎間盤突出癥患者57例, 其中男33例, 女24 例；患者年齡20～65歲, 平均年齡40.2歲。患者就診時病程為2個月～12年, 平均病程25個月；表現(xiàn)為不同程度的腰腿麻木或疼痛不適,本次治療前經(jīng)過牽引、按摩、理療等非手術治療, 均效果欠佳, 本次術前均行腰椎正側位及動力位X線片檢查, CT或MRI檢查確診, 結果顯示L4～518例, L5～S134例, L4～5、L5～S1兩間隙5例。

1.2 手術方法 患者于脊柱拱形支架上取俯臥位, 手術開始時行C型臂X線透視以定位, 于病變部位的椎突旁做一縱形的皮膚切口, 長約1.0～1.5 cm, 針尖位置偏向中線及尾端,沿切口插入定位針, 慢慢深入并探及病變椎間隙處椎板的下緣, 固定定位針的位置,逐級套入椎旁肌擴張管擴張通道。之后自由臂固定工作通道, 同時安裝Target Wang椎間孔鏡系統(tǒng)。手術中清除椎板上的軟組織, 顯露椎板下緣后分離附著的黃韌帶, 并切除部分椎板, 充分顯露黃韌帶附著點后逐漸剝離并咬除, 之后即可牽開顯露的神經(jīng)根及硬膜囊并探查突出的椎間盤。切開纖維環(huán)(腦棉片保護硬膜囊和神經(jīng)根),取出變性的髓核組織并檢查神經(jīng)根。伴有側隱窩狹窄者, 咬除增厚的黃韌帶、內(nèi)聚的骨贅和增生的關節(jié)突；伴有神經(jīng)根管狹窄者, 可適當擴大神經(jīng)根管內(nèi)口。徹底止血, 生理鹽水沖洗創(chuàng)面后取出手術通道, 切口處縫合, 無菌紗布覆蓋并固定。

1.3 術后處理 術后可常規(guī)靜脈滴注抗生素3～5 d, 術后1 d即可腰圍保護下床適當活動, 術后2周即可在醫(yī)師指導下進行腰背肌功能鍛煉。一般術后1～2周出院, 4～6周后恢復正常工作。

2 結果

所有57例患者均進行了隨訪, 持續(xù)時間4～24個月不等,平均隨訪時間14.8個月。依據(jù)Machnab標準對治療效果進行判斷, 結果為優(yōu)35例、良16例、可4例、差2例, 優(yōu)良率達89.5%。其中3例術后出現(xiàn)腦脊液漏, 在床頭放低, 傷口加壓包扎后治愈, 并未出現(xiàn)椎間隙感染和椎體滑脫。

3 討論

3.1 Target Wang椎間孔鏡的適應證 同開放手術一樣, 腰椎后路Target Wang椎間孔鏡手術的療效取決于術前神經(jīng)損傷程度和手術的技術,其中手術患者適應證的選擇較手術技術更為重要。隨著椎間孔鏡技術的成熟及設備的改進、配套器械的完善, 手術的適應證也在不斷擴大。其中, 手術的絕對適應證包括單節(jié)段中央型、后外側型、游離型及伴有側隱窩狹窄者；相對適應證則包括多節(jié)段極外側型、關節(jié)突過度增生及椎板明顯增厚者。同時隨著技術的提高, 手術經(jīng)驗的積累, 以及器械的不斷改進, Target Wang椎間孔鏡現(xiàn)在同樣適用于復雜的腰椎管狹窄癥。

3.2 Target Wang椎間孔鏡的禁忌證 包括腰椎間盤突出癥有并發(fā)癥如腰椎不穩(wěn)、椎體滑脫和廣泛性椎管狹窄者。

3.3 Target Wang椎間孔鏡的優(yōu)勢 ①鏡下直視操作, 可準確摘除突出的髓核；②設備特配有可調(diào)節(jié)多角度雙極射頻電極, 因而能不發(fā)熱直接消融髓核、 同時修復破裂的纖維環(huán), 可以徹底解除液狀髓核的溢出；③手術后可通過特制的耐三氧通道進行三氧注射, 從而達到瞬間解除神經(jīng)根水腫以及無菌性炎癥的效果, 故而有效的預防了手術后椎間盤感染的發(fā)生；④操作目的直接, 被認為是將來治療椎間盤突出癥的黃金標準；⑤椎間孔鏡治療具有適應證廣、損傷較小、痛苦較少的特點, 且易學易用, 可以有效的處理幾乎所有類型的椎間盤突出及部分的椎間孔、椎管狹窄、鈣化等骨性的病變；⑥本治療為局部麻醉, 安全性較高, 術中可與患者互動, 一般不傷及神經(jīng)和血管；操作基本無出血, 術中視野清晰, 因此降低了操作風險；⑦手術后恢復快, 次日即可下地進行活動, 平均3～6周即可恢復正常工作及體育鍛煉；⑧術后可立即緩解疼痛, 大小便自理, 患者滿意度較高, 手術后護理、治療較簡單, 也可口服抗生素, 因而可以在門診行手術治療；皮膚切口僅15 mm左右, 不影響美觀。

3.4 Target Wang椎間孔鏡的并發(fā)癥 與開放性手術一樣,Target Wang椎間孔鏡也有損傷硬脊膜的可能, 從而發(fā)生神經(jīng)根損傷、腦脊液漏、椎管內(nèi)積血、術后神經(jīng)根炎、椎間盤炎、神經(jīng)周圍瘢痕粘連等。在本組病例中無其他并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5 Target Wang椎間孔鏡的圍手術期注意事項 為了減少Target Wang椎間孔鏡的并發(fā)癥, 提高手術療效, 應注意以下幾點：①術前應認真詢問病史, 詳細進行體格檢查, 仔細閱讀影像學資料, 從而準確地了解患者病情。②手術中首先需要準確定位, 其次應該認真選擇較好的入路進入椎管, 一般選擇椎板下緣或關節(jié)突內(nèi)側, 該處的特點有：解剖結構比較恒定, 相對遠離硬膜囊, 存在潛在的硬膜囊后間隙, 且位于神經(jīng)根的外上方, 因此不易損傷硬膜囊和神經(jīng)根, 安全性較高［4］。③因為存在神經(jīng)根水腫、黃韌帶的肥厚以及硬脊膜與黃韌帶的粘連等復雜情況, 可能導致手術中進入椎管時極易損傷神經(jīng)根和硬脊膜, 因而術中需要密切觀察, 注意細節(jié),可有效避免并發(fā)癥。④術前應完善出、凝血時間等檢查項目,排除出血性疾病、凝血機制障礙等疾病, 術中要注意及時止血, 隨時保持手術視野的清晰。而且術中對神經(jīng)根周圍的較粗大靜脈, 應當盡可能避免損傷。本手術視野相對小而且深,少量出血即可能影響觀察。

［1］劉東平.腰椎間盤突出術后綜合癥病因分析.實用診斷與治療雜志, 2003, 17(5):424-42.5

［2］楊雍, 趙易, 王炳強, 等.腰椎間盤突出癥術后同間隙再突出與不穩(wěn)的防治.骨與關節(jié)損傷雜志, 2000, 15(1):13-15.

［3］謝貴杰, 胡召云.椎間盤鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥療效分析.皖南醫(yī)學院學報, 2009, 28(4):287-289.

［4］魏憲會.腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術治療158例分析.中國誤診學雜志, 2011, 11(15):3689-3690.