鼻內(nèi)窺鏡治療真菌性鼻—鼻竇炎療效分析（附80例臨床報(bào)告）

閆斌 林振艷 周忠利 李和平

摘 要：目的：探討非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎臨床診治方法。方法：我們分析了我院2008年8月到2011年11月收治的80例非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎患者的臨床病理資料及隨訪記錄，全部病例均采用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療，其中57例作單徑路鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)，均采用Messer Klinger術(shù)式。結(jié)果：術(shù)后病理檢查報(bào)告均為真菌性鼻竇炎，其中曲霉菌感染76例，毛霉菌感染3例，念珠菌感染1例。所有病例均隨訪1～4年，治愈71例，好轉(zhuǎn)7例，復(fù)發(fā)2例。所有送檢的鼻竇粘膜均無(wú)真菌感染。結(jié)論：鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療真菌性鼻-鼻竇炎具有損傷小、出血少、并發(fā)癥少、縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，是較好的治療真菌性鼻-鼻竇炎的臨床方法，值得臨床上推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：鼻內(nèi)窺鏡術(shù)；真菌性；鼻-鼻竇炎

真菌性鼻-鼻竇炎是臨床上常見(jiàn)的一種特異性鼻-鼻竇炎癥。近年來(lái)由于抗生素的廣泛使用，環(huán)境污染及免疫抑制藥物的廣泛使用，加上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷手段的提高以及對(duì)該病的日益重視，真菌性鼻-鼻竇炎發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。而真菌性鼻-鼻竇炎中以非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎常見(jiàn)。我們分析了我院2008年8月到2011年11月以來(lái)，收治的80例非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎的臨床病理資料及隨訪記錄，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：

1. 資料與方法

1.1 臨床資料

80例患者，男性31例，女性49例，年齡26～70歲，病程4個(gè) 月至10年不等，單側(cè)發(fā)病71例，雙側(cè)9例。臨床表現(xiàn)：鼻塞28例，膿血性鼻涕62例，膿性鼻涕13例，頭痛51例，面頰部腫痛25例，眼眶痛20例，體征：鼻中隔偏曲37例，中鼻甲肥大或鼻息肉樣變48例，中鼻道息肉形成18例，中鼻道、總鼻道暗褐色或灰白色豆渣樣物30例，下鼻甲肥大25例。全部病例均作鼻竇冠狀位CT掃描及矢狀位CT重建。所有病變鼻竇內(nèi)可見(jiàn)絮狀軟組織影，其間有丘狀或呈星狀分布的鈣化點(diǎn)，尤以骨窗表現(xiàn)更為明顯。鼻竇發(fā)病以上頜竇為主，篩竇屬次，蝶竇多為孤立性病灶。

1.2 治療方法

全部病例均采用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療，均采用局部麻醉加強(qiáng)化（杜冷丁50～100mg，異丙嗪25mg）。其中57例作單徑路鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)，均采用Messer Klinger術(shù)式，根據(jù)術(shù)前CT所見(jiàn)及術(shù)中情況切除鉤突，開(kāi)放篩竇，開(kāi)放上頜竇自然開(kāi)口，清理病灶，將上頜竇開(kāi)口常規(guī)擴(kuò)大至1.5x1.5的大小，用30°，70°內(nèi)鏡仔細(xì)檢查竇腔，并用彎吸引頭及長(zhǎng)紗條清理竇腔內(nèi)真菌團(tuán)塊，然后在鼻內(nèi)鏡下用2%典伏、雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗鼻腔，直到上頜竇內(nèi)無(wú)殘留組織。有23例上頜竇自然開(kāi)口無(wú)法將上頜竇底部死角內(nèi)的真菌團(tuán)塊取出，改加于下鼻道前段開(kāi)窗，于鼻內(nèi)窺鏡下將其清理完整，盡可能保留竇口的粘膜。5例為孤立性蝶竇病變，采用wigand術(shù)式，作中鼻甲中下1/2處部分切除后，作蝶竇前壁切除病灶清除。80例患者均作鼻竇粘膜及真菌球的病理檢查，術(shù)畢用止血海綿填塞止血，術(shù)后常規(guī)抗生素治療3-4天，術(shù)后第2天抽出鼻腔填塞腔的止血海綿，并開(kāi)始間斷性吸氧及用善幫鼻腔中藥沖洗劑沖洗術(shù)腔，出院后定期鼻內(nèi)窺鏡下復(fù)查隨訪4～12周及用鼻用糖皮質(zhì)激素3-6個(gè)月。本組80例患者術(shù)中術(shù)后均未用抗真菌藥物。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1. 療效標(biāo)準(zhǔn)采用1997年海口會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)。治愈：臨床癥狀消失，竇腔粘膜上皮化，竇口開(kāi)放好，鼻腔鼻竇無(wú)干酪樣物及膿性分泌物。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀改善，竇腔內(nèi)部分區(qū)域粘膜水腫、肥厚或肉芽生長(zhǎng)，有膿性分泌物或霉菌團(tuán)塊殘留。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯緩解，竇口堵塞，粘膜水腫，息肉樣變?？梢?jiàn)干酪樣物或泥沙狀團(tuán)塊殘留

2. 結(jié)果

所有病例均隨訪1～3年。治愈71例，好轉(zhuǎn)7例，復(fù)發(fā)2例，術(shù)后病理檢查報(bào)告均為真菌性鼻竇炎，其中曲霉菌感染76例，毛霉菌感染3例，念珠菌感染1例，所有送檢的鼻竇粘膜均無(wú)真菌感染。

3.討論

真菌又稱霉菌，廣泛存在于自然界，與人類有著緊密聯(lián)系，是一種有條件致病菌，真菌在一定的溫度，濕度氧飽和度和有機(jī)環(huán)境中容易生長(zhǎng)，對(duì)于干燥環(huán)境和化學(xué)藥品有較強(qiáng)的抵抗力。病因分為全身因素和局部因素。全身因素有：1）長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素。2）機(jī)體抵抗力降低。3）嚴(yán)重消耗性疾病或者腫瘤放療期間。局部因素為不同程度的鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常及病理性改變（慢性鼻炎，鼻息肉，中隔偏曲，中鼻甲肥大，及鉤突肥大等），從而使鼻腔通氣不良，加上鼻腔內(nèi)潮濕環(huán)境，形成真菌有利的生成環(huán)境。根據(jù)病理學(xué)，真菌性鼻—鼻竇炎可以分為：1.侵襲性真菌性鼻—鼻竇炎；2.非侵襲性真菌性鼻—鼻竇炎。臨床上以非侵襲性真菌性鼻—鼻竇炎為主，本組80例也均屬于非侵襲性真菌性鼻—鼻竇炎，其中又以鼻竇真菌球多見(jiàn)。近年來(lái)真菌性鼻—鼻竇炎發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，這也與現(xiàn)代的診斷技術(shù)（CT，MRI，及病理學(xué)檢查）進(jìn)一步提高有關(guān)，其發(fā)病率在慢性鼻竇炎中占6%～13%左右。病菌主要有曲霉菌，霉菌及鏈珠菌等。以曲霉菌為主，本組所有病例病理學(xué)檢查76例為曲霉菌，占95%，本組所有病例的鼻腔結(jié)構(gòu)有不同程度的病理學(xué)改變，其中中鼻甲甲泡，中鼻甲息肉樣改變，鉤突肥大56例，鼻中隔偏曲37例，（有相互交叉既有中鼻甲息肉樣變又有鼻中隔偏曲共41例），鼻竇發(fā)病以上頜竇為高，其次為篩竇，蝶竇病變較少，一般為蝶竇性霉菌改變，其中上頜竇病變68例占85%，所有鼻竇粘膜均無(wú)真菌感染。

本病的治療原則是通過(guò)手術(shù)治療徹底清除鼻腔內(nèi)的真菌團(tuán)塊，膿性分泌物及解剖結(jié)構(gòu)異常部分，并保證術(shù)后長(zhǎng)期鼻腔引流及通氣，從而改變真菌賴以生成的環(huán)境。我科采用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)，相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)具有損傷小，出血少，并發(fā)癥少，縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。還同時(shí)行鼻中隔矯正手術(shù)，用鼻科動(dòng)力系統(tǒng)將中鼻甲肥大或鼻息肉樣組織及肥大切除。若上頜內(nèi)病變范圍較重，經(jīng)上頜竇自然開(kāi)口無(wú)法將病變組織清理干凈，可在鼻內(nèi)窺鏡下作下鼻甲開(kāi)窗術(shù)，可將鼻腔死角病變切除。術(shù)后我科建立了完整的鼻腔臨床復(fù)查工作，每個(gè)患者保證可以6～8次鼻內(nèi)窺鏡復(fù)查，可以將術(shù)后可能出現(xiàn)的粘連、偽膜痂皮清理，保證術(shù)后鼻腔功能恢復(fù)。

通過(guò)總結(jié)本組80例病例，建議臨床醫(yī)生在工作中應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①本組病人癥狀以頭痛、鼻涕中帶血、膿涕，面及牙痛為主，特別是反復(fù)鼻涕中帶血，在排除鼻咽癌后應(yīng)該高度懷疑本病，應(yīng)該仔細(xì)閱讀CT片，CT是本病最重要的診斷方法，它能明確的反應(yīng)鼻腔鼻竇的功能，部位范圍及骨皮質(zhì)破壞的情況，典型病例CT表現(xiàn)為鼻腔內(nèi)組織團(tuán)塊中不均勻高密度鈣化灶，尤以骨窗明顯。②本組病例復(fù)發(fā)教訓(xùn)。我科2例復(fù)發(fā)再次手術(shù)，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)上頜竇口疤痕性封閉狹窄，粘連明顯，中鼻甲肥厚，尤以中下段近上頜竇口處明顯，2例再次手術(shù)后均治愈。2例復(fù)發(fā)原因分析：第1次手術(shù)未徹底切除中鼻甲肥厚部分，上頜竇開(kāi)放不夠，術(shù)腔霉菌有殘留，術(shù)后內(nèi)窺鏡檢查時(shí)間不夠及次數(shù)不夠。建議術(shù)者鼻內(nèi)窺鏡操作技術(shù)應(yīng)十分熟練，術(shù)中應(yīng)切除鼻腔異常結(jié)構(gòu)，恢復(fù)鼻腔正常解剖結(jié)構(gòu)，徹底清除病變組織。上頜竇口開(kāi)放應(yīng)足夠大，并要求術(shù)后規(guī)律復(fù)查。③術(shù)后間斷性吸氧及患者自行鼻腔沖洗，出院后定期鼻內(nèi)窺鏡下?lián)Q藥清理術(shù)腔4～12周及用鼻用糖皮質(zhì)激素對(duì)該病的治愈非常重要。