年輕婦女子宮內(nèi)膜癌治療的研究進展

文嬌

【中圖分類號】R737.33 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0604-02

子宮內(nèi)膜癌( endometrial cancer, EC)是女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一,近年來其發(fā)病年齡日趨年輕化。在美國,子宮內(nèi)膜癌每年的新發(fā)病例估計有40 000例,死亡病例有7 000例［ 1 ］。年輕婦女EC的年齡界定,一部分學者認為年齡≤40歲的EC患者為年輕婦女EC,另一部分學者認為年齡≤45歲者為年輕婦女EC。由于年輕的子宮內(nèi)膜癌患者多有不孕、不育史。因此,年輕子宮內(nèi)膜癌患者是否仍有可能保留其生育功能、生理功能,以及全子宮及雙附件切除后給予激素替代治療以改善其生活質(zhì)量等問題日益受到人們關(guān)注。

1年輕婦女子宮內(nèi)膜癌的特點

子宮內(nèi)膜癌根據(jù)發(fā)病機制可以分為兩種類型: Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌,組織學類型通常為子宮內(nèi)膜樣腺癌,一般分化良好,其病因與長期無拮抗的雌激素刺激或其他高雌激素危險因素如肥胖等有關(guān),大多為早期病變,預后較好; Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌,組織學分類通常為非子宮內(nèi)膜樣腺癌,腫瘤分化差,與高雌激素無關(guān)。多數(shù)以轉(zhuǎn)移為主要表現(xiàn),并且容易復發(fā)。年輕患者多為第一種類型,且常合并原發(fā)不孕、月經(jīng)不規(guī)則、多囊卵巢綜合征和內(nèi)膜增生［ 2 - 3 ］.

子宮內(nèi)膜癌的高危因素有:臨床期別、深肌層浸潤、細胞分化差、特殊病理學類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。而年輕婦女的子宮內(nèi)膜癌的高危因素相對較少,期別早、分化好、肌層浸潤少,故而預后相對較好［ 4 - 5 ］。由于其具有這些特點,所以在治療方面也在不斷地涌現(xiàn)新的方法。

2手術(shù)治療

2. 1 經(jīng)典的手術(shù)方法 目前早期子宮內(nèi)膜癌的標準術(shù)式為筋膜外子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)及選擇性盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除或取樣術(shù)。對早期患者來說,手術(shù)治療本身也就是進行手術(shù)病理分期,根據(jù)術(shù)中探查的情況及術(shù)中冰凍病理的結(jié)果決定是否行淋巴清掃術(shù)。

2. 2 腹腔鏡手術(shù) 目前腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌主要有兩種方法: (1)腹腔鏡協(xié)助下的陰式子宮切除術(shù)(LAVH) ,適用于I a期的患者。(2)腹腔鏡輔助下陰式次廣泛全子宮切除術(shù)、適用于I b、I c期的患者,根據(jù)術(shù)中情況及冰凍病理決定是否同時行鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

3 保留生育功能的治療

由于年輕的子宮內(nèi)膜癌患者多合并有不孕、不育,故有強烈的保留生育功能的愿望。同時,又大多屬于早期,所以就使得保守治療成為可能。但是,應(yīng)嚴格按照納入標準選擇可以保守治療的患者,給與藥物治療,并監(jiān)測病情的變化。

3. 1 保留生育功能治療前的評估 (1)診刮或?qū)m腔鏡直視下診刮:通過診刮確定細胞類型和組織學分級,因為細胞類型及組織學分級是主要的預后因素［ 6］。(2)雌、孕激素受體的測定:有報道證明孕激素受體陽性者治療效果好。(3)影像學檢查:進行陰道超聲、CT和MR I等影像學檢查,以評估肌層浸潤、宮頸受累和遠處轉(zhuǎn)移等情況。其中MR I更準確［7］。(4) CA125的測定: CA125的測定和影像學檢查聯(lián)合應(yīng)用可以提高卵巢受累的檢出率,以除外腫瘤擴散或相關(guān)的卵巢惡性腫瘤。(5)腹腔鏡檢查:對于經(jīng)上述檢查后仍不能確定期別的部分患者,在保留生育功能治療前,可考慮腹腔鏡下行腹腔沖洗液細胞學檢查、盆腔淋巴結(jié)取樣和評估附件有無受累等。

3. 2納入保守治療的標準只有符合下列所有標準的患者才考慮進行保留生育功能的治療［ 8 ］: (1) 年齡< 40 歲。(2) 子宮內(nèi)膜腺癌。(3)高分化。(4)免疫組化檢查提示孕激素受體陽性。(5)血清CA125水平正常( < 35 kU /L ) 。( 6)無子宮肌層浸潤。(7)無子宮外病灶。(8)渴望保留生育功能。(9)肝腎功能檢查正常。

3. 3 保守治療藥物及用法與用量孕激素是最常用的子宮內(nèi)膜癌的保守治療藥物,其應(yīng)用已有30多年的歷史。近年來,三苯氧胺及促性腺激素釋放激素類似物也被用來治療子宮內(nèi)膜癌。

(1)孕激素:孕激素中最常用的是醋酸甲羥孕酮(MPA) ,通常每日口服100 ～800 mg,療程4 ～14 個月。(2)三苯氧胺:三苯氧胺通常與孕激素同時應(yīng)用,三苯氧胺能促使子宮內(nèi)膜產(chǎn)生孕激素受體,這樣可以抵抗連續(xù)單純應(yīng)用孕激素所引起的孕激素受體下降,同時又能增加孕激素受體的敏感性［ 9 ］。從而,對于需要長期用藥的患者,起到較好的治療作用。(3)促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa) :多作為孕激素治療的輔助用藥,很少單獨用藥。GnRHa治療子宮內(nèi)膜癌的主要機制是抑制腫瘤細胞的增殖。因為它可以抑制性腺軸,抑制雌激素的輸出以及抑制雌激素的作用,而雌激素被認為是促進腫瘤細胞的有絲分裂。

3. 4 保守治療后的監(jiān)測和療效盡管目前關(guān)于保守治療藥物的治療劑量和治療時間沒有統(tǒng)一,但一般在病理完全緩解后再至少治療2～3個月。62%～76%的I期、高分化的子宮內(nèi)膜癌患者在孕激素治療開始的3～9個月內(nèi)有很好的反應(yīng),且大多數(shù)患者獲得長期緩解［9 - 10］。經(jīng)保守治療的患者,應(yīng)該每3個月進行一次診斷性刮宮,明確疾病是否達到病理完全緩解及緩解后是否有復發(fā)。經(jīng)過診刮已經(jīng)證實子宮內(nèi)膜癌完全緩解后,對于期盼生育者,如果患者沒有不孕史,可以嘗試自然妊娠。3個月仍未妊娠者,進行不孕的相關(guān)檢查或根據(jù)夫婦雙方生育力的評價進行相應(yīng)的輔助生育。

保守治療并不增加疾病進展的風險,推遲了手術(shù)的時間,爭取了妊娠的機會。但是亦有很多報道顯示,經(jīng)保守治療后的子宮內(nèi)膜癌患者出現(xiàn)病理類型進展、子宮肌層浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移、卵巢癌(同時發(fā)生或轉(zhuǎn)移)或者遠處轉(zhuǎn)移，所以保守治療存在一定的風險和延誤病情的可能。

4保留卵巢功能的治療

4. 1 手術(shù)中保留一側(cè)或兩側(cè)卵巢 對于年輕患者是否可以保留卵巢一直存在爭議,目前多主張符合以下條件者可行保留卵巢功能的治療: (1)年齡小于40歲。(2)高分化I a期子宮內(nèi)膜癌。( 3)腹腔沖洗液細胞學檢查陰性。(4)術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)可疑的腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(5)雌、孕激素受體均為陽性。(6)患者有保留卵巢功能的迫切要求。(7)有較好的隨訪條件。有關(guān)專家認為對于年輕的、無高危因素的早期患者,如果卵巢外觀正常,最好是經(jīng)活檢證實卵巢無鏡下轉(zhuǎn)移的情況下,保留卵巢可能是安全的。但術(shù)后應(yīng)給予大劑量孕激素治療并密切隨訪。隨訪內(nèi)容包括婦科檢查、陰道斷端細胞學涂片、盆腔及腹腔超聲、胸片、血清CA125檢測等。

4. 2 卵巢切除后激素替代療法年輕的子宮內(nèi)膜癌患者在行全子宮雙附件切除術(shù)治療后,面臨著雌激素缺乏引起的一系列癥狀?，F(xiàn)有的研究表明,手術(shù)后子宮內(nèi)膜癌患者使用激素替代治療（HRT）并不增加復發(fā)的危險性,甚至有較低的復發(fā)率和病死率,較長的無瘤生存期。

綜上所述,關(guān)于年輕的子宮內(nèi)膜癌患者的治療,無論是手術(shù)治療還是保守治療都在不斷地涌現(xiàn)出新的方式、方法,使得患者在手術(shù)中受到的創(chuàng)傷越來越小,生存質(zhì)量不斷提高。對于年輕早期子宮內(nèi)膜癌患者是否可以保留其卵巢功能、生育功能以及全子宮及雙附件切除后給予激素替代治療等問題仍然存有爭議。

參考文獻

［1］ Jemal A, Murray T, SamuelsA, et a1. Carcinoma statistics, 2003［J］. A carcinoma Journal for Clinicians, 2003, 53 (1) : 5 - 26.

［2］ Niwa K, ImaiA, HashimotoM, et al. A case control study of uter2ine endometrialcancer of p re and postmenopausalwomen［J］. On2col Rep, 2000, 7: 89 - 93.

［3］ Risinger J I, Maxwell GL, Berchuck A, et a1. Promoter hyper -methylation as an ep igenetic component in Type I and TypeⅡendo2metrial cancers［J］. Ann NY Acad Sci, 2003, 983: 208 - 212.

［4］ Yamazawa K, Seki K, Matsui H, et al. Prognostic factors in youngwomen with endometrial carcinoma: a report of 20 cases and reviewof literature［J］. Int J Gynecol Cancer, 2000, 10 (3) : 212 - 222.

［5］ Nakanishi T, Ishikawa H, Suznki Y, et al. Association betweenmenopausal state and p rognosis of endometrial cancer ［J］. Int JGynecol Cancer, 2001, 11 (6) : 483 - 487.

［6］ Niwa K, Tagami K, Lian Z, et al. Outcome of fertility - p reservingtreatment in youngwomen with endometrial carcinomas［J］. BJOG,2005, 112: 317 - 320.

［7］ Ben - Shachar I, Vitelas KM, Cohn DE. The role ofMR I in the conservative management of endometrial cancer ［J］. Gynecol On2 co1, 2004, 93: 233 - 237.

［8］ OehlerMK, Fung A, Jobling TW. Advances in the treatment of endometrial

cancer［J］. J BrMenopause Soc, 2005, 11: 18 - 22.

［9］ Benshushan A. Endometrial adenocarcinoma in young patients: valuation and fertility - p reserving treatment［J］. Eur J Obstet Gy2necol Rep rod Biol, 2004, 117: 132 - 137.

［10］ Wang CB, Wang CJ, Huang HJ, et a1. Fertility - p reserving treatment in young patients with endometrial adenocarcinoma ［J］ .Cancer, 2002, 94: 2192 - 2198