經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管—PICC置管的護(hù)理

劉穎 張玉芳

【摘要】經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管，是利用導(dǎo)管從外周手臂的靜脈進(jìn)行穿刺，導(dǎo)管直達(dá)靠近心臟的大靜脈，避免化療藥物與手臂靜脈的直接接觸，加上大靜脈的血流速度很快，可以迅速?zèng)_稀化療藥物，防治藥物對血管的刺激，因此能夠有效保護(hù)上肢靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生，減輕患者的疼痛，提高患者的生命質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)外周靜脈穿刺；PICC置管；護(hù)理

【中圖分類號】R473.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0351-01

一PICC置管的禁忌證

1.患者身體條件不能承受插管操作，如凝血機(jī)制障礙，免疫抑制者慎用；

2.已知或懷疑患者對導(dǎo)管所含成分過敏者；

3.既住在預(yù)定插管部位有放射治療史；

4.既往在預(yù)定插管部位有靜脈炎和靜脈血栓形成史，外傷史，血管外科手術(shù)史；

5.局部組織因素，影響導(dǎo)管穩(wěn)定性或通暢者。

二PICC置管并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理

1.穿刺后局部滲血 出現(xiàn)局部滲血，一般在穿刺后即可出現(xiàn)。因此應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）穿刺前要詳細(xì)了解患者是否有凝血功能異常，出血傾向，抗凝血治療的用藥史。（2）穿刺時(shí)選擇合適的血管，避免穿刺不當(dāng)或創(chuàng)傷性穿刺。（3）穿刺后見回血保持針的位置，避免移動(dòng)。（4）導(dǎo)管送入15～20cm后可退出導(dǎo)入鞘減少出血。（5）特殊情況下可用彈力繃帶加壓包扎，對滲血不止者，適當(dāng)限制劇烈手臂活動(dòng)。（6）穿刺后早期避免穿刺部位過度活動(dòng)，避免劇烈頻繁咳嗽，咳嗽時(shí)可用手指在穿刺點(diǎn)加壓，防止因靜脈壓增高而滲血。

2.導(dǎo)管脫出 由于固定不妥，肢體活動(dòng)過度和外力的牽拉所致。重點(diǎn)應(yīng)妥善固定導(dǎo)管，留在體外的導(dǎo)管應(yīng)以S型或弧型固定，再者置管時(shí)做好記錄，更換敷料時(shí)注意觀察導(dǎo)管的刻度。此外，對患者加強(qiáng)宣傳防止導(dǎo)管脫出的注意事項(xiàng)。

3.靜脈炎 （1）機(jī)械性靜脈炎：由于穿刺置管過程中穿刺針、插管鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械性磨擦刺激而引發(fā)血管反應(yīng)，處理應(yīng)提高置管人員靜脈穿刺的技巧，抬高患肢，給予濕熱敷，每天4次，每次20分鐘。（2）細(xì)菌性靜脈炎：處理以預(yù)防為主，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理患者發(fā)生不明原因的寒戰(zhàn)、高熱時(shí)應(yīng)予拔管并做細(xì)菌培養(yǎng)，可使用抗生素對癥治療。（3）血栓性靜脈炎：由于導(dǎo)管型號選擇不當(dāng)、反復(fù)穿刺損傷血管內(nèi)膜、封管技術(shù)欠佳使血流形成血栓。處理應(yīng)提高穿刺水平及封管技術(shù)，鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)置管側(cè)的肢體，給予熱敷、理療、溶栓措施，必要時(shí)拔除PICC導(dǎo)管。

4.導(dǎo)管異位 在穿刺過程中護(hù)士感到有阻力、患者自感不適、導(dǎo)管出現(xiàn)彎曲打折、無法抽到回血，就有可能發(fā)生導(dǎo)管異位。為避免這種情況發(fā)生，穿刺前應(yīng)準(zhǔn)確測量和修剪導(dǎo)管，防止誤差。避免選擇頭靜脈穿刺。擺好患者體位。當(dāng)導(dǎo)管頭部到達(dá)患者肩部時(shí)有一較大角度（此處為頭臂靜脈匯入腋靜脈的部位）要求患者將頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)并低頭，以免導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。

5.送管困難 （1）當(dāng)患者的靜脈細(xì)小，導(dǎo)管較粗，送管有一定的阻力，應(yīng)選擇合適的導(dǎo)管。（2）當(dāng)所選靜脈其靜脈瓣較多或存在陳舊性瘢痕以及靜脈血管壁明顯硬化遇靜脈分叉處時(shí)可導(dǎo)致送管困難，此時(shí)應(yīng)稍稍旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管在推注生理鹽水的同時(shí)送管。若抽回血不暢，應(yīng)考慮可能遇到靜脈分叉，將導(dǎo)管退出至回血最暢處，調(diào)整患者手臂位置，再嘗試送管。（3）由于患者體位不當(dāng)、情緒緊張而導(dǎo)致送管困難。

6.心律失常 （1）穿刺前外測量靜脈長度不夠準(zhǔn)確致使導(dǎo)管末端進(jìn)入過深，位置到達(dá)上腔靜脈下端，從而刺激上腔靜脈叢，導(dǎo)致心律失常。處理應(yīng)準(zhǔn)確測量導(dǎo)管長度，另外在X線下確定導(dǎo)管位置。（2）既往有心律失常病史，在穿刺時(shí)應(yīng)注意導(dǎo)管尖端位置。建議導(dǎo)管置入到鎖骨下靜脈無須到達(dá)上腔靜脈，這樣可避免因體位改變誘發(fā)心律失常。

三PICC置管的護(hù)理

使用：

1 . PICC 使用前先注入10毫升生理鹽水確認(rèn)導(dǎo)管通暢

2.每次輸液后用20毫升生理鹽水以脈沖式?jīng)_管。

3.輸血、輸注脂肪乳等高粘稠性的藥物后立即用20毫升生理鹽水沖管后再接其他液體。

4.禁止使用小于10毫升的注射器沖管、給藥，勿使用暴力沖管。

5.靜脈輸液前、封管前均應(yīng)用酒精棉簽消毒正壓接頭三遍，稍用力擦拭每次10秒鐘。

6.可以使用此導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥。但是不應(yīng)用于高壓注射泵推注造影劑。

7. 觀察輸液速度，發(fā)現(xiàn)滴速明顯降低應(yīng)及時(shí)查明原因并妥善處理。

8.每天定時(shí)測量其在上臂圍，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無水腫及靜脈炎出現(xiàn)，并及時(shí)解決。如有靜脈炎者，濕熱敷20分鐘∕次，4次∕天，并抬高患肢，避免劇烈活動(dòng)，若三天無好轉(zhuǎn)或更重者應(yīng)拔除導(dǎo)管。

9.嚴(yán)禁在穿刺側(cè)測血壓。

換藥：

1. 嚴(yán)格無菌操作，患者若得了感冒，換藥時(shí)應(yīng)戴口罩避免增加感染。

2. 自下向上小心拆除原有敷料貼，避免牽拉導(dǎo)管。

3. 觀察穿刺處有無紅腫、疼痛、滲出。

4. 觀察并記錄體外導(dǎo)管的刻度。

5. 測量并記錄上臂臂圍。

6. 導(dǎo)管在體外呈S型彎曲，導(dǎo)管末端碟型固定，妥善固定導(dǎo)管避免活動(dòng)時(shí)牽拉、脫出。

7. 靜脈輸液期間每七天更換一次敷料及正壓接頭。

宣教：

1. 保持局部清潔干燥，貼膜卷邊、松動(dòng)及時(shí)更換。

2. 可以從事一般日常工作，但要避免置管側(cè)肢體提重物。

3. 睡眠時(shí)不要壓迫穿刺側(cè)手臂。

4. 穿脫衣服時(shí)避免將導(dǎo)管脫出。

5. 沐浴時(shí)用保鮮膜在穿刺處纏繞勿進(jìn)水。

6. 治療間歇期每七天到醫(yī)院換藥。

7. 穿刺處如有紅腫、疼痛、滲出，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員。