急性心肌梗死的急診治療分析

紀(jì)偉英

【摘要】目的 探討急性心肌梗死的臨床治療方法,提高臨床治療水平。方法 選取收治的急性心肌梗死患者進(jìn)行臨床診斷和治療。結(jié)論 急性心肌梗死發(fā)病迅速、轉(zhuǎn)變快,綜合治療十分必要,溶栓治療可以改善患者預(yù)后、降低病死率。

【關(guān)鍵詞】心肌梗死； 溶栓； 效果

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0175-01

1臨床表現(xiàn)

1.1前驅(qū)癥狀

1.1.1最常見的前驅(qū)癥狀

是不穩(wěn)定型心絞痛，包括初發(fā)勞力性心絞痛、惡化勞力性心絞痛等。疼痛性質(zhì)與一般心絞痛相同，但發(fā)作頻繁，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長，多在休息或睡眠中發(fā)作，含服硝酸甘油療效差。

1.1.2其他前驅(qū)癥狀

包括突然嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作，心絞痛時(shí)伴有惡心、嘔吐、大汗、明顯心動(dòng)過緩；老年人突發(fā)心力衰竭，嚴(yán)重心律失常、昏厥或原有高血壓而血壓突然下降；心電圖示ST段短暫性上升或降低，T波倒置或高聳，或出現(xiàn)心律失常。

1.2臨床癥狀

1.2.1胸痛

大多數(shù)病人疼痛劇烈甚至難以忍受，有瀕死感，持續(xù)時(shí)間超過30分鐘，多為數(shù)小時(shí)，甚至數(shù)日，休息和服用硝酸酯類藥物不能緩解。疼痛可為束縛、壓榨、阻塞或鉗緊樣，亦可為刀割、針刺和燒灼樣。常位于胸骨后、心前區(qū)或前胸部兩側(cè)，向左肩或左前臂尺骨端放射，在左手腕部甚至手指亦可產(chǎn)生刺痛感或麻木感。

1.2.2其他系統(tǒng)的癥狀

半數(shù)以上的透壁性心肌梗死和有嚴(yán)重胸痛的病人出現(xiàn)惡心和嘔吐，偶爾有腹瀉，尤其多見于下壁心肌梗死者。其他尚有大汗淋漓、虛弱無力、眩暈、心悸等癥狀。腦栓塞或其他部位的栓塞可作為心肌梗死的首發(fā)癥狀，但較罕見。

1.2.3不典型表現(xiàn)

無痛性心肌梗死約占20％，多見于糖尿病、老年人或服β受體阻滯劑者，也可發(fā)生于手術(shù)后。多合并心源性休克、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常，可引起猝死。不典型心肌梗死約占10％，疼痛可被充血性心力衰竭、腦血管意外、恐懼和精神緊張、躁狂、暈厥、極度虛弱、急性消化不良和周圍動(dòng)脈栓塞等癥狀所掩蓋。還有疼痛部位不明確、疼痛性質(zhì)和程度較既往的心絞痛無明顯改變者。

2輔助檢查

2.1白細(xì)胞計(jì)數(shù)

發(fā)病1周內(nèi)白細(xì)胞可增至(10～20)×109／L，中性粒細(xì)胞多在75％～90％。

2.2紅細(xì)胞沉降率

紅細(xì)胞沉降率增快，可維持1～3周。

2.3肌紅蛋白測定

血清肌紅蛋白的升高出現(xiàn)時(shí)間較CK出現(xiàn)時(shí)間略早，在4小時(shí)左右，高峰消失較CK快，多數(shù)24小時(shí)即恢復(fù)正常。

2.4心電圖和心向量圖檢查

壞死區(qū)的波形：面向壞死區(qū)心肌的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)深而寬的Q波；損傷區(qū)的波形：面向壞死區(qū)周圍的導(dǎo)聯(lián)，顯示抬高的ST段；③缺血區(qū)的波形：面向損傷區(qū)外周的導(dǎo)聯(lián)，顯示T波倒置。

3治療

3.1院前急救

停止任何主動(dòng)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)；立即舌下含服硝酸甘油片(0．6 mg)，每5分鐘可重復(fù)使用；立即撥打急救電話，由急救中心派出配備有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、急救藥品和除顫器等設(shè)備的救護(hù)車，將其運(yùn)送到附近能提供24小時(shí)心臟急救的醫(yī)院。送達(dá)醫(yī)院急診室后，醫(yī)師應(yīng)迅速做出診斷并盡早給予再灌注治療。力爭在10～20分鐘內(nèi)完成病史采集、臨床檢查和記錄1份18導(dǎo)聯(lián)心電圖以明確診斷。對ST段抬高的急性心肌梗死病人，應(yīng)在30分鐘內(nèi)收住冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)開始溶栓，或在90分鐘內(nèi)開始行急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)治療。

3.2藥物治療

3.2.1硝酸酯類藥物

常用的硝酸酯類藥物包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯和5單硝山梨醇酯。急性心肌梗死早期通常給予硝酸甘油靜脈滴注24～48小時(shí)。對急性心肌梗死伴再發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓病人更為適宜。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量開始，即10μg／min，可酌情逐漸增加劑量，每5～10分鐘增加5～10μg，直至癥狀控制、血壓正常者動(dòng)脈收縮壓降低10 mmHg或高血壓病人動(dòng)脈收縮壓降低30 mmHg為有效治療劑量。在靜脈滴注過程中如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓≤90 mmHg，應(yīng)減慢滴注速度或暫停使用。

3.2.2肝素

肝素作為對抗凝血酶的藥物在臨床應(yīng)用最普遍，對于ST段抬高的急性心肌梗死，肝素作為溶栓治療的輔助用藥；對于非ST段抬高的急性心肌梗死，靜脈滴注肝素為常規(guī)治療。一般使用方法是先靜脈推注5 000 U沖擊量，繼之以1 000 U／h維持靜脈滴注，每4～6小時(shí)測定1次APTT或ACT，以便于及時(shí)調(diào)整肝素劑量，保持其凝血時(shí)間延長至對照的1．5～2．0倍。靜脈肝素一般使用時(shí)間為48～72小時(shí)，以后可改用皮下注射7 500 U，1次／12 h，注射2～3天。

3.2.3洋地黃制劑急性心肌梗死24小時(shí)之內(nèi)一般不使用洋地黃制劑。對于急性心肌梗死合并左心衰竭的病人24小時(shí)后常規(guī)服用洋地黃制劑是否有益也一直存在爭議。目前一般認(rèn)為，急性心肌梗死恢復(fù)期在ACEI和利尿劑治療下仍存在充血性心力衰竭的病人，可使用地高辛。

參考文獻(xiàn)

［1］ 高潤霖.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］. 中華心血管病雜志. 2001(12).

［2］ 賀定國.提高急性心肌梗死溶栓成功率臨床體會(huì)［J］. 中國當(dāng)代醫(yī)藥. 2011(04).