前哨淋巴結(jié)對(duì)乳腺癌手術(shù)治療的意義

劉江豪

【摘要】 目的：探討前哨淋巴結(jié)活檢對(duì)于乳腺癌手術(shù)治療的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取我院2011年9月至2013年5月期間收治的136例乳腺癌患者為研究對(duì)象，采用藍(lán)色染料法檢測(cè)前哨淋巴結(jié)并清掃腋窩淋巴結(jié)，手術(shù)完畢后觀察前哨淋巴結(jié)的臨床特征，對(duì)比分析前哨淋巴結(jié)和腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果：本研究中136例患者檢測(cè)出前哨淋巴結(jié)128例，檢測(cè)成功率為94.12%。其中假陰性5例，假陰性率為3.91%，未發(fā)現(xiàn)假陽(yáng)性。前哨淋巴結(jié)預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)的敏感性達(dá)96.09%。結(jié)論：前哨淋巴結(jié)使用藍(lán)色染料法可以比較精確的預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】前哨淋巴結(jié)；腋窩淋巴結(jié)；乳腺癌；藍(lán)色染料

【中圖分類(lèi)號(hào)】R-3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0106-01

乳腺癌主要發(fā)生于40~60歲之間的絕經(jīng)期前后的女性，其發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7%~10%，是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一［1］。乳腺癌嚴(yán)重危害女性身心健康，現(xiàn)已成為當(dāng)前社會(huì)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，提高其療效的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷［2］。前哨淋巴結(jié)是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)中的特殊淋巴結(jié)，也是原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移必經(jīng)的第一批淋巴結(jié)。作為組織腫瘤細(xì)胞從淋巴道擴(kuò)散的屏障，其臨床價(jià)值越來(lái)越受到人們的關(guān)注。前哨淋巴結(jié)活組織檢查的手術(shù)創(chuàng)傷小，在腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上［3］。為提高對(duì)前哨淋巴結(jié)在乳腺癌手術(shù)治療中價(jià)值的認(rèn)知，本研究回顧性分析了我院收治的136例行前哨淋巴結(jié)活檢以及腋窩淋巴結(jié)清掃的乳腺癌患者，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2011年9月至2013年5月期間收治的乳腺癌女性患者136例，所選患者均無(wú)放療和化療史?；颊吣挲g最小39歲，最大68歲，平均（52.1±3.6）歲；發(fā)生部位位于左側(cè)62例，右側(cè)74例；腫塊位于外上象限32例，內(nèi)上象限27例，外下象限29例，內(nèi)下象限25例，乳暈區(qū)13例，乳頭下方10例；腫塊最大直徑≤1 cm9例，1.0~2.0 cm43例，2.0~3.0 cm36例，3.0~4.0 cm33例，4.0~5.0 cm7例，>5 cm8例；臨床分期為Ⅰ級(jí)40例，Ⅱ級(jí)64例，Ⅲ級(jí)32例；外院切除活檢確診12例，術(shù)前穿刺活檢確診23例，術(shù)中快速冰凍病理檢查確診101例。

1.2 方法囑患者取仰臥位，將患側(cè)上肢外展90°，固定在手術(shù)臺(tái)支架上，為預(yù)防臂叢神經(jīng)麻痹，切忌不可伸展過(guò)度。用軟枕墊高胸部5 cm，使用喙突到臍方向的縱向梭形切口上端在胸大肌外緣鎖骨之間的中點(diǎn)，顯露腹直肌前鞘。分離胸大肌淺面覆蓋的脂肪組織與腋筋膜，隨后尋找到三角肌和胸大肌肌溝間的頭靜脈，妥善保護(hù)以免將其損傷。向下翻轉(zhuǎn)胸大肌，顯露由喙鎖筋膜包繞的胸小肌，使用止血鉗挑開(kāi)胸小肌下緣的筋膜，用左手食指伸至胸小肌后面，緊貼胸小肌后部分離至肩胛骨喙突部位止點(diǎn)。解剖腋靜脈，清除腋窩淋巴結(jié)及附近脂肪組織，清除完畢后采用蘸有熱鹽水紗布?jí)|上。切除乳房之后，以溫鹽水紗布?jí)|熱敷創(chuàng)面，小心進(jìn)行止血處理，必要時(shí)可采用電凝進(jìn)行止血。

1.3 計(jì)算參照美國(guó)Louisville大學(xué)制定的前哨淋巴結(jié)活檢評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)加以計(jì)算，具體如下：

前哨淋巴結(jié)檢查成功率=檢出的前哨淋巴結(jié)例數(shù)/參與檢驗(yàn)的患者總數(shù)

準(zhǔn)確性=（前哨淋巴結(jié)真陰性例數(shù)+前哨淋巴結(jié)真陽(yáng)性例數(shù)）/前哨淋巴結(jié)活檢成功的總數(shù)×100%

敏感性=前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%

假陰性率=前哨淋巴結(jié)假陰性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%

特異性=前哨淋巴結(jié)陰性例數(shù)/（前哨淋巴結(jié)陰性例數(shù)+前哨淋巴結(jié)假陽(yáng)性了例數(shù)）×100%

2 結(jié)果

本組136例乳腺癌患者成功檢測(cè)出前哨淋巴結(jié)128例，8例未檢出，前哨淋巴結(jié)成功檢測(cè)率達(dá)94.12%。128例患者共檢測(cè)到前哨淋巴結(jié)217個(gè)，平均每個(gè)患者檢測(cè)出前哨淋巴結(jié)1.69個(gè)。本組37例患者前哨淋巴結(jié)呈陽(yáng)性，陽(yáng)性率為27.21%，其中假陰性5例，假陰性率為3.91%，沒(méi)有檢測(cè)到假陽(yáng)性患者。前哨淋巴結(jié)預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)的敏感性達(dá)96.09%。

3 討論

清掃腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌手術(shù)一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)，在切除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)、確定分期、估計(jì)預(yù)后甚至是制定綜合治療方案方面都具有重要價(jià)值。前哨淋巴結(jié)活檢可以非常精確的反映腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)，而腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移直接影響到乳腺癌患者的預(yù)后效果，直接關(guān)系到患者術(shù)后患側(cè)上肢功能的恢復(fù)，現(xiàn)已成為眾多研究者關(guān)注的焦點(diǎn)［3］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的成熟和手術(shù)方案的日趨完善，乳腺外科手術(shù)范圍日益縮小，如何處理乳腺癌腋窩淋巴結(jié)逐漸受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。清掃腋窩淋巴結(jié)曾被視作判斷腋窩淋巴結(jié)狀況的唯一可靠指標(biāo)，但由此引發(fā)的功能障礙、疼痛以及上肢淋巴水腫嚴(yán)重制約著患者術(shù)后的康復(fù)［4］。

腋窩淋巴結(jié)的鑒別方法有很多，但都存在一定的缺陷。腋窩淋巴結(jié)通常不會(huì)依照常規(guī)方式由低到高轉(zhuǎn)移，而是呈現(xiàn)出高位淋巴結(jié)首先轉(zhuǎn)移而低位淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移的跳躍性轉(zhuǎn)移。發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞通常會(huì)阻塞淋巴通道，導(dǎo)致原有的淋巴循環(huán)發(fā)生變化，造成放射性核素聚集在無(wú)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中，卻難以聚集在有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)處，因此呈現(xiàn)出假陰性的現(xiàn)象［5］。

前哨淋巴結(jié)活檢是20世紀(jì)90年代腫瘤外科新興的一項(xiàng)新技術(shù)，后有學(xué)者發(fā)現(xiàn)用其可以識(shí)別腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況，從而有效避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃［6］。本組資料顯示，采用藍(lán)色染料法進(jìn)行的前哨淋巴結(jié)定位和活檢的成功率很高，達(dá)到了94.12%。藍(lán)色染料與蛋白的結(jié)合能力很弱，但其被注射到乳腺或皮下組織之后可以迅速進(jìn)入淋巴管，而很少會(huì)擴(kuò)散到周?chē)M織。假陰性率可導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療決策，是妨礙前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)推廣的關(guān)鍵因素。常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃后遺漏轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的概率譽(yù)為3%~4%，故學(xué)者認(rèn)為前哨淋巴結(jié)活檢可接受的假陰性率為3%~4%，本組實(shí)驗(yàn)的假陰性率為3.91%，符合誤差允許的范圍。改善前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的檢測(cè)手段和掌握前哨淋巴結(jié)活檢的適應(yīng)癥是降低假陰性率的主要措施。資料顯示，淋巴結(jié)出現(xiàn)假陰性的概率與腫瘤大小息息相關(guān)，腫瘤越大假陰性出現(xiàn)的機(jī)會(huì)越大。這是因?yàn)檩^大的腫瘤生長(zhǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，因而腫瘤細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率也相應(yīng)升高。

綜上所述，采用藍(lán)色染料法進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢具有較高的檢查成功率、準(zhǔn)確性、靈敏度，有助于準(zhǔn)確判斷乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)狀況，有效減少患者接受不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃所帶來(lái)的痛苦，是一種經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、值得推廣應(yīng)用的臨床技術(shù)。

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